Uitwerken casus en opstellen verpleegplan

IO KBS 4
MEVROUW VAN
VELSEN
03-02-2017




Inhoudsopgave
Verpleegplan mevrouw van Velsen Blz. 3

Casus Blz. 5

,Gezondheidspatronen van Gordon Blz. 7

Clusteren Blz. 10

Diagnosen Blz. 11

Verpleegkundige resultaten en interventes Blz. 13
- Acute verwardheid
- Voedingstekort
- Verstoord slaappatroon
- Mobiliteitstekort, lichamelijk

Verpleegplan mevrouw van Velsen Blz. 20

Evaluate Blz. 25

Voortgangsrapportage Blz. 30

Literatuurlijst Blz. 32

Bijlage 1: Geneeskundige methodiek Blz. 34

Bijlage 2: Logboek Blz. 37

Bijlage 3: Artkelen en kritsche vragen Blz. 39




2

,Verpleegplan Mevrouw van Velzen
Voorgeschiedenis:
Weduwe sinds 10 jaar, 2 dochter en 1 zoon.

 74 jaar geleden: Polsfractuur na een val bij het
schaatsen
 54 jaar geleden: Auto ongeluk met een bovenbeen
fractuur rechts en diverse ribfracturen.
 24 jaar geleden: Lichte Hypertensie, te hoog cholesterol
 16 jaar geleden: Artrose (gewrichtsslijtage) linker heup,
waarvan een kop-halsprothese
 14 jaar geleden: Polymyalgia Rheumatca (een beeld
met spierpijn in schouders en heupen)
 10 jaar geleden: Osteoporose (botontkalking) met
wervelinzakkingen
 8 jaar geleden: Duizeligheidsklachten
 6 jaar geleden: Een operate voor staar
(lensvertroebeling)beiderzijds
 4 jaar geleden: Mogelijk een TIA (tjdelijk herseninfarct,
niet bewezen)
 4 jaar geleden: Ziekte van Alzheimer in een
beginstadium (demente beeld)
 3 maand geleden: Longontsteking, waarvoor antbiotca
 3 maand geleden: Ernstg klepprobleem (aortastenose),
waarvoor klepvervanging.
 3 maand geleden: Delier postoperatef (verward na de
operate)
Medicatie:

 Nierfuncte: eGGFR 50 ml/min
 Paracetamol 1000 mg 3dd1 tablet - Gewrichtspijnen en
rugpijn
 Temazepam 10 mg 1dd1 tablet voor de nacht -
Doorslaapproblemen
 Hydrochloorthiazide 12.5 mg 1dd1 tablet - Hypertensie
(hoge bloeddruk)
 Lisinopril 5 mg 1dd1 tablet - Hypertensie (hoge
bloeddruk)
 Simvastatne 40 mg 1dd1 tablet - Hypercholesterolemie
(hoog cholesterol)
 Acetylsalicylzuur 80 mg 1dd1 tablet - Plaatjesremming
na mogelijk een TIA
 Calcium/vitamineD3 1000 mg/880IE 1dd1 sachet -
Botontkalking
Intoxicaties:

 Roken: -
 Alcohol: -
Allergieën:


3

,  Geen




Lichamelijk onderzoek:

 Eerste indruk - Een magere vrouw, goed verzorgd, met
een helder bewustzijn, goed aanspreekbaar, die een sombere
indruk maakt. Gewicht 48 kg, lengte 1.65, BMI 17,6
 Vitaal: Ademfrequente: 12 teugen/minuut, pols: 58
slagen/minuut, Bloeddruk: 110/60 mmHg, Saturate 96%,
Temperatuur 36,8 graden Celsius. Huid: normale kleur
 Thorax: Liteken over de lengte van de borstkas na een
recente hartoperate
 Hart: Normale eerste en tweede hartonen, hartgeruis
passend bij de aorta-kunstklep
 Longen: Normaal ademgeruis
 Buik: Soepele buik, geen weerstanden, normale
peristaltek (darmgeluiden)
 Rug: Kyphose (gekromd door diverse inzakkingen van
de wervels)
 Heupen: Kunstheup links, rechterheup
bewegingsbeperkingen in alle bewegingen
 Lopen: Voorzichtge schuifelende looppas, lopend met
een Rollator
Draaien gaat stapvoets met een sterke neiging om te vallen
 Spieren: Verminderde kracht en een verlies aan
spiermassa in de beide bovenbeenspieren
 Gevoel: Intact in beide benen en armen voor de
aanraking, de tastzin en de pijnzin
 Gehoor: Goed
 Zien: Goed, 2 kunstlenzen
 Gebit: Kunstgebit boven en onder
 Huid: Een liteken op de heup links en midden op de
thorax. Geen tekenen van wondjes
 Pulsates: Perifeer aan de beide benen goede
pulsates




4