Sumario Dolor e inflamacion - Tipos de dolor y escala terapéutica de la O.M.S. Dolor iatrogénico
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Grado
2n Medicina
Institución
Universitat De Barcelona (UB)
Este artículo proporciona una revisión completa de los tipos de dolor y su relación con la inflamación, destacando las características distintivas de cada categoría. Se explora la Escala Terapéutica de la O.M.S. (Organización Mundial de la Salud) para la evaluación y manejo del dolor, ofre...
Tipos de dolor y escala terapéutica de la O.M.S. Dolor iatrogénico
F. Puebla Díaz
1. Introducción 2. Tipos de dolor
El dolor es la causa más frecuente de consulta médica. La La clasificación del dolor la podemos hacer atendiendo a
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor definió el su duración, patogenia, localización, curso, intensidad, fac-
dolor como “una experiencia sensitiva y emocional desagra- tores pronóstico de control del dolor y, finalmente, según la
dable, asociada a una lesión tisular real o potencial”. La farmacología.
percepción del dolor consta de un sistema neuronal sensitivo
(nocioceptores) y unas vias nerviosas aferentes que respon- A. Según su duración
den a estímulos nocioceptivos tisulares; la nociocepción pue-
de estar influida por otros factores (p.ej.psicológicos). En el A-1) Agudo: Limitado en el tiempo, con escaso compo-
momento del diagnóstico de una neoplasia, entre el 30-50% nente psicológico. Ejemplos lo constituyen la perforación de
de los pacientes presentan dolor, que en las fases avanzadas víscera hueca, el dolor neuropático y el dolor musculoesque-
de la enfermedad puede llegar al 70-90%. En los pacientes lético en relación a fracturas patológicas.
con cáncer avanzado, el 70% de los dolores tienen su origen A-2) Crónico: Ilimitado en su duración, se acompaña de
en la progresión de la propia neoplasia, mientras que el componente psicológico. Es el dolor típico del paciente con
30% restante se relaciona con los tratamientos y patologías cáncer.
asociadas. En la mayoría de las ocasiones el dolor oncológi-
co es crónico. Para una correcta valoración del dolor es con- B. Según su patogenia
veniente conocer varias cuestiones como su variación tempo-
ral (agudo, crónico), patogenia, intensidad…. El dolor onco- B-1) Neuropático: Está producido por estímulo directo del
lógico sigue unas normas de tratamiento especificadas según sistema nervioso central o por lesión de vías nerviosas perifé-
las pautas recomendadas por la O.M.S. ricas. Se describe como punzante, quemante, acompañado
Los pacientes que reciben tratamiento radioterápico con de parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alo-
intención radical o paliativa, presentan con frecuencia toxici- dinia. Son ejemplos de dolor neuropático la plexopatía bra-
dad en diferentes grados, dentro del área del tratamiento, quial o lumbo-sacra post-irradiación, la neuropatía periféri-
que se manifiesta con dolor. El empleo creciente de esque- ca post-quimioterapia y/o post-radioterapia y la compresión
mas de tratamiento agresivos basados en combinaciones de medular.
radio y quimioterapia concomitantes, alteraciones del frac- B-2) Nocioceptivo: Este tipo de dolor es el más frecuente y
cionamiento así como escalada de dosis, hacen que el dolor se divide en somático y visceral que detallaremos a continua-
constituya un problema en la práctica clínica diaria. Esta ción.
complicación puede obligar a la suspensión temporal o defi- B-3) Psicógeno: Interviene el ambiente psico-social que ro-
nitiva del tratamiento radioterápico y nos puede dificultar dea al individuo. Es típico la necesidad de un aumento cons-
mantener el esquema terapéutico propuesto. tante de las dosis de analgésicos con escasa eficacia.
C. Según la localización
C-1) Somático: Se produce por la excitación anormal de
nocioceptores somáticos superficiales o profundos (piel, mus-
culoesquelético, vasos, etc). Es un dolor localizado, punzante y
Oncología Radioterápica que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. El más frecuente
Instituto Madrileño de Oncología San Francisco de Asís es el dolor óseo producido por metástasis óseas. El tratamiento
Madrid debe incluir un antiinflamatorio no esteroideo (AINE).
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, F. Puebla Díaz
TABLA I
Edmonton Staging System
Estadio I (Buen pronóstico) Estadio II (Mal pronóstico)
Dolor visceral, óseo o de partes blandas. Dolor neuropático, mixto (dolor tenesmoide rectal, dolor vesical) o de
Dolor no irruptivo. causa desconocida.
No existencia de distrés emocional. Dolor irruptivo.
Escala lenta de opioides. Existencia de distrés emocional.
No antecedentes de enolismo y/o adicción a drogas. Incremento rápido de la dosis de opioides.
Antecedentes de enolismo y/o adicción a drogas.
C-2) Visceral: Se produce por la excitación anormal de 3. Escala analgésica de la O.M.S
nocioceptores viscerales. Este dolor se localiza mal, es conti-
nuo y profundo. Asimismo puede irradiarse a zonas aleja- El tratamiento del dolor oncológico se basa en el uso de
das al lugar donde se originó. Frecuentemente se acompaña analgésicos y co-analgésicos según la escala analgésica de
de síntomas neurovegetativos. Son ejemplos de dolor visceral la O.M.S. (Tabla II). Con dicha escala se puede obtener un
los dolores de tipo cólico, metástasis hepáticas y cáncer pan- buen control del dolor en cerca del 80% de los casos.
creático. Este dolor responde bien al tratamiento con opioi- Existen unas normas de uso de la escala analgésica:
des. 1. La cuantificación de la intensidad del dolor es esencial
en el manejo y seguimiento del dolor. Generalmente se utili-
D. Según el curso zan escalas unidimensionales como la escala verbal numéri-
ca ó la escala visual analógica (EVA).
D-1) Continuo: Persistente a lo largo del día y no desapa- 2. La subida de escalón depende del fallo al escalón ante-
rece. rior. En primer lugar se prescriben los analgésicos del primer
D-2) Irruptivo: Exacerbación transitoria del dolor en pa- escalón. Si no mejora, se pasará a los analgésicos del se-
cientes bien controlados con dolor de fondo estable. El do- gundo escalón, combinados con los del primer escalón más
lor incidental es un subtipo del dolor irruptivo inducido algún coadyuvante si es necesario. Si no mejora el paciente,
por el movimiento o alguna acción voluntaria del pacien- se iniciarán los opioides potentes, combinados con los del
te. primer escalón, con el coadyuvante si es necesario.
3. Si hay fallo en un escalón el intercambio entre fárma-
E. Según la intensidad cos del mismo escalón puede no mejorar la analgesia (ex-
cepto en el escalón 3).
E-1) Leve: Puede realizar actividades habituales. 4. Si el segundo escalón no es eficaz, no demorar la subi-
E-2) Moderado: Interfiere con las actividades habituales. da al tercer escalón.
Precisa tratamiento con opioides menores.
E-3) Severo: Interfiere con el descanso. Precisa opioides
TABLA II
mayores.
F. Según factores pronósticos de control del dolor Escala analgésica de la O.M.S.
Escalón IV
El dolor difícil (o complejo) es el que no responde a la es- Escalón III
trategia analgésica habitual (escala analgésica de la OMS). Escalón II
El Edmonton Staging System pronostica el dolor de difícil Escalón I Opioides
control (Tabla I). Opioides potentes Métodos
Analgésicos débiles ± Invasivos ±
G. Según la farmacología: no opioides ± Coanalgésicos Coanalgésicos
± Coanalgésicos ±
G-1) Responde bien a los opiáceos: dolores viscerales y Coanalgésicos ± Escalón I
somáticos. ------------------- Escalón I --------------------
G-2) Parcialmente sensible a los opiáceos: dolor óseo Paracetamol -------------------- --
(además son útiles los AINE) y el dolor por compresión de AINE - Morfina
nervios periféricos (es conveniente asociar un esteroide). Metamizol Codeína Oxicodona
G-3) Escasamente sensible a opiáceos: dolor por espasmo Tramadol Fentanilo
de la musculatura estriada y el dolor por infiltración-destruc- Metadona
ción de nervios periféricos (responde a antidepresivos o anti- Buprenorfina
convulsionantes).
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