Sumario Actualización en el manejo de fármacos vasoactivos en insuficiencia cardiaca aguda y shock cardiogénico y mixto
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Course
2n Medicina
Institution
Universitat De Barcelona (UB)
Este artículo proporciona una visión actualizada sobre el manejo farmacológico de la insuficiencia cardíaca aguda y situaciones de shock cardiogénico y mixto. Se examinan los fármacos vasoactivos más recientes, sus mecanismos de acción y su aplicación clínica en el contexto de situaciones...
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Rev Esp Cardiol Supl. 2015;15(D):8-14
¿Qué hay de nuevo en cuidados críticos cardiológicos?
Actualización en el manejo de fármacos vasoactivos en insuficiencia cardiaca aguda
y shock cardiogénico y mixto
Jordi Bañeras Rius*
Unitat Coronària, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España
Palabras clave: RESUMEN
Inotrópico
Vasopresor
Fármaco vasoactivo Los fármacos vasoactivos poseen propiedades inotrópicas y vasomotoras. La variabilidad de su respuesta se
Insuficiencia cardiaca explica por múltiples factores relacionados con la dosis empleada, la densidad, la afinidad y la selectividad
Shock cardiogénico de sus receptores, así como por las complejas vías de señalización. Su indicación no solo debería recaer en
un umbral de presión arterial recomendado, sino también en parámetros objetivos de microcirculación.
Hasta el momento no se ha demostrado que ningún fármaco vasoactivo aumente la supervivencia, y la
crítica más importante es por los graves efectos adversos. Las líneas de investigación se han centrado en
la búsqueda de fármacos más selectivos intentando evitar estos efectos adversos y no solo buscando la
mejoría sintomática y hemodinámica a corto plazo.
Update on the Use of Vasoactive Drugs for Acute Heart Failure and Cardiogenic
and Undifferentiated Shock
ABSTRACT
Keywords:
Inotropic Vasoactive drugs can have inotropic or vasomotor properties or both. Variability in responses to these
Vasopressor drugs can be explained by factors related to the dose used, the drugs’ affinity for specific receptors, the
Vasoactive drug density and selectivity of these receptors, and the operation of complex signaling pathways. Indications for
Heart failure their use should not be based solely on recommended blood pressure thresholds but should also take into
Cardiogenic shock account objective microcirculatory parameters. To date, no vasoactive drug has been shown to increase
survival, and the main criticism of their use is that they produce serious adverse effects. Research has
focused on finding more selective compounds that will avoid these adverse effects and has not only sought
to achieve short-term improvements in symptoms and hemodynamics.
INTRODUCCIÓN Se entiende como agente vasopresor el que induce vasoconstric-
ción aumentando el tono vascular y, consecuentemente, elevando la
El término fármaco vasoactivo (FVA) se emplea para aquella sus- presión arterial media (PAM).
tancia con propiedades inotrópicas o vasomotoras. La mayoría de los Los FVA están indicados principalmente como estabilizadores en
FVA tradicionales, especialmente los adrenérgicos, tienen ambas pro- situaciones con evidencia de signos o síntomas de disfunción orgá-
piedades, dado que no son selectivos de un único receptor. El objetivo nica por hipoperfusión hasta que se resuelva la causa o a la espera de
de estos fármacos es restablecer la presión arterial, el gasto cardiaco terapia definitiva. También se considera su indicación como agentes
(GC) y, en definitiva, la perfusión tisular y la oxigenación. paliativos.
Un agente inotropo es aquel cuya acción es mejorar la contractili- Uno de los principales criterios para usar FVA es un determinado
dad cardiaca, de manera estrictamente independiente de los otros valor de presión arterial, aunque la mejoría de este parámetro hemo-
determinantes del GC (frecuencia cardiaca, precarga y poscarga). En la dinámico no es sinónimo de una mejoría de la perfusión tisular
práctica clínica, la mayoría de los inotropos también actúan sobre los valorada con parámetros de microcirculación1,2. A pesar de ello, la guía
demás determinantes del GC, ya sea directa o indirectamente. En este de la Sociedad Europea de Cardiología sobre insuficiencia cardiaca
sentido, algunos inotropos tienen propiedades vasodilatadoras que (IC)3 utiliza una cifra de presión arterial sistólica < 85 mmHg para reco-
indirectamente mejoran la contractilidad, y en otros casos presentan mendar estos fármacos, mientras que la guía de infarto agudo de mio-
propiedades vasoconstrictoras que les restan efecto inotrópico neto. cardio con elevación del ST de la Sociedad Europea de Cardiología4
considera como criterio de hipoperfusión la presión arterial sistólica
< 90 mmHg. Sin embargo, la guía de la Surviving Sepsis Campaign 5
utiliza la PAM < 65 mmHg para el empleo de FVA, lo que refleja las
*Autor para correspondencia: Unitat Coronària, Hospital Universitari Vall
dificultades para correlacionar la presión arterial y la perfusión tisular.
d’Hebron, Pg. de la Vall d’Hebron 119-129, 08035 Barcelona, España. La variabilidad de respuesta de los FVA está determinada en gran
Correo electrónico: jbaneras@vhebron.net (J. Bañeras Rius). parte por sus receptores y vías de señalización. Los receptores están
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BASES FISIOLÓGICAS DE LA CONTRACTILIDAD
Abreviaturas Y LA VASOCONSTRICCIÓN
FVA: fármaco vasoactivo El acoplamiento excitación-contracción permite que el potencial
GC: gasto cardiaco de acción derive en una respuesta mecánica. Durante la fase de
IC: insuficiencia cardiaca meseta del potencial de acción, la entrada de calcio (Ca2+) a través de
PAM: presión arterial media unos canales de tipo L dependientes del voltaje permite la liberación
RS: retículo sarcoplásmico de Ca2+ del retículo sarcoplásmico (RS) a través del receptor de riano-
SERCA2a: calcio ATPasa del retículo sarcoplásmico dina; este Ca2+ liberado se une en el citoplasma a la troponina C, lo que
induce un cambio conformacional de los miofilamentos finos
que desencadena el entrecruzamiento de actina y miosina, con la con-
distribuidos por los distintos órganos y sistemas de manera específica secuente contracción muscular.
(p. ej., los β1 predominan en el miocardio y los β2, en el pulmón), y son Durante la relajación disminuye la concentración intracelular de
su proporción y densidad lo que modula la respuesta fisiológica en Ca2+ a través de la calcio-ATPasa del RS (SERCA2a), que capta el Ca2+
cada tejido, así como la dosis empleada. hacia el interior del RS, y por el intercambiador sodio/calcio (Na+/Ca2+)
Por otra parte, los receptores presentan selectividad y afinidad sarcolémico, que expulsa Ca2+ fuera de la célula. La actividad SERCA2a
variables tanto intrínsecamente (p. ej., la noradrenalina actúa en está regulada por la proteína fosfolambán, de manera que cuando la
varios receptores, pero tiene más afinidad por los β1) como modulada proteincinasa A fosforila el fosfolambán, se pierde su capacidad de
por determinadas condiciones fisiopatológicas como la hipoxia, inhibir SERCA2a (p. ej., la estimulación de los receptores β activa la
la acidosis (p. ej., el efecto de la noradrenalina se silencia en medio de cascada de la proteincinasa A), con lo que aumenta la captación de
acidosis) o el fenómeno de desensibilización y regulación a la baja Ca2+ por el RS y se acelera la relajación diastólica. La captación de Ca2+
(p. ej., los receptores β1 en la IC). Además, una respuesta específica por el RS también tiene importancia para la función sistólica normal,
puede modificarse por cambios reflejos autonómicos. Todo ello deter- que requiere una amplia disposición de Ca2+ en el RS para su libera-
mina que la acción final resulte de la suma de múltiples variables ción durante la sístole. Por lo tanto, el Ca2+ es fundamental durante
(p. ej., la noradrenalina induce taquicardia por efecto β1, pero este la sístole y la diástole ventricular, y la SERCA2a se encarga tanto de la
efecto se contrarresta por la respuesta alfa) (tabla). relajación por captación de Ca2+ en el RS como de la contractilidad, al
La mayor limitación del uso de estos fármacos son sus efectos controlar la cantidad de Ca2+ en el RS. La SERCA2a está alterada en la
adversos. Además de las propiedades inotrópicas, vasopresoras o lusi- IC y resulta en disfunción contráctil y arritmias.
trópicas que posee un FVA, sus vías de señalización siguen siendo El mecanismo de la vasoconstricción se produce fundamental-
objeto de estudio, y se le conocen también propiedades metabólicas e mente por la vía de los receptores de membrana acoplados a la pro-
inmunológicas. La respuesta arritmogénica es bien conocida, así teína G, que al ser estimulados activan la fosfolipasa C, que causa un
como el incremento de consumo de oxígeno. El mayor inconveniente aumento de inositol trifosfato y finalmente del Ca2+ en el músculo liso.
tiene relación con los estudios que señalan una relación o tendencia Los fármacos vasoconstrictores, tanto los adrenérgicos como la vaso-
entre el uso de estos fármacos y la mortalidad6,7. presina y derivados, actúan por la vía de la proteína G-fosfolipasa C.
Hay pocos ensayos clínicos que comparen los FVA y poca evidencia
de los beneficios de su uso, lo que determina una gran variabilidad de Vías de señalización
uso entre hospitales8,9. Su utilización se basa fundamentalmente en la
opinión de expertos, estudios experimentales y de datos subrogados. Vías de señalización clásicas
Pero más incertidumbre existe con la combinación de estos fármacos.
No hay ensayos clínicos que hayan demostrado la utilidad de usar tres 1. Inhibidores de la bomba sodio-potasio (Na+-K+) ATPasa. A este
o más fármacos10. Se ha descrito la utilización de 4 FVA, con una mor- grupo pertenece la digoxina que, al inhibir la bomba Na+-K +
talidad del 100%11. ATPasa del sarcolema, disminuye el gradiente transmembrana
No es infrecuente que en el paciente con shock cardiogénico se de Na+, con lo que disminuye la actividad del intercambiador
produzca sepsis12 o que asocie un síndrome de respuesta inflamatoria Na+/Ca2+ y aumenta las concentraciones intracelulares de Ca2+
sistémica. Ante el vacío en la literatura del tratamiento de este shock como resultado (figura). Un fármaco en estudio, la istaroxima,
mixto, qué fármaco usar depende de las variables clínicas y hemodi- también posee propiedades inhibitorias en este nivel.
námicas de cada situación. 2. Activación de la vía de monofosfato de adenosina cíclico (AMPc)-
No es objeto de esta revisión el uso de fármacos con propiedades proteincinasa A. Es el mecanismo de acción de los fármacos que
fundamentalmente vasodilatadoras. actúan a través de la estimulación betaadrenérgica o de los inhi-
bidores de la fosfodiesterasa. Los fármacos betaadrenérgicos
actúan aumentando la producción de AMPc, con lo que se
Tabla
Receptor de unión de las distintas catecolaminas y sus efectos hemodinámicos genera sobrecarga de Ca2+ (figura). El efecto betaadrenérgico es
inotrópico y cronotrópico positivo; en contrapartida, presenta
Receptor Efecto hemodinámico aumento del metabolismo celular. Hay que destacar que estos
α1 β1 β2 GC RVS
receptores presentan un fenómeno de regulación a la baja, por lo
que, cuando la estimulación simpaticomimética se prolonga en
Dopamina M F D ↑* ↑* el tiempo, esta respuesta puede atenuarse y dar lugar a un fenó-
Dobutamina D F M ↑ ↓ meno de desensibilización que consiste en una disminución
Noradrenalina F M D ↑ ↑ tanto en la densidad del número de receptores como en la cali-
dad de las señales. Los fármacos inhibidores de la fosfodieste-
Adrenalina F F M ↑ ↑o↓
rasa aumentan la concentración de AMPc por inhibición de la
Isoprotenerol F F ↑ ↓ fosfodiesterasa III, lo que impide su degradación (figura).
Fenilefrina F ↑ 3. Activación de la vía fosfolipasa C-inositol trifosfato. Es la vía uti-
lizada por los fármacos vasoconstrictores, tanto alfaadrenérgi-
D: afinidad al receptor débil; F: afinidad al receptor fuerte; GC: gasto cardiaco;
M: afinidad al receptor media; RVS:resistencia vascular sistémica. cos como por la vasopresina y su análogo sintético, la terlipre-
*Dependiente de la dosis. sina (figura). Los efectos alfaadrenérgicos incrementan el tono
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