Samenvatting tools in de veiligheidspraktijkkti
Materiaal Schut & Luesink en De Groot & Slager + extra sheets
- les 2 ergonomie
- les 5 deskundigheden
staan voor 15 vd 20 mc vragen
Les 1
Wat veroorzaakt rampen?
• Menselijke fouten
• Mechanisch falen
• Omgevingsfactoren
• Ontwerpfouten
• Gebruikte procedures
Waarom gebeuren er ongelukken?
• Door interacteve complexiteit en strakke koppeling:
het is ingewikkeld/ onoverzichtelijk en
gedrag niet aangepast aan specifeke situate
• Mensen worden verleid tot fouten
• Er kan sprake zijn van nalatgheid (< 10%)
2 soorten interacjes
• Lineair (overzichtelijk)
Interactes in verwachte volgorde;
opeenvolgende actviteiten na elkaar uit te voeren
Ln
eai
r
Complex (onoverzichtelijk)
CCo
Interactes in onverwachte volgorde door:
- parallelle paden
- feedback lussen (inclusief tjdsvertraging)
- nabijheidsbeïnvloeding daarmee onvolledig begrijpbaar.
mpl
exo
mpl
ex
,Nuancering Hollnagel
Systemen zijn zo complex dat werksituates altjd ‘ondergespecifceerdd zijn en daarmee gedeeltelijk
onvoorspelbaar
Weinig taken kunnen succesvol worden uitgevoerd als niet de procedures en instrumenten kunnen worden
aangepast aan de situate. ariate in de uitvoering zijn daarom normaal en noodzakelijk
Daarom kunnen problemen niet opgelost worden door variabiliteit te verwijderen, omdat dit tevens de basis
onder efectef werk wegneemt.
Het beperken van variabiliteit in het product moet niet gehaald worden door hoe mensen werken te beperken,
maar door te onderzoeken:
- de redenen achter variabiliteit (waarom),
- het optreden ervan (wanneer) en
- het begrijpen van mogelijke consequente
Losse en straktiktie ktioppeling
Straktiktie ktioppeling: het falen van de een veroorzaakt/ versnelt het falen van de ander
Losse ktioppeling: het falen van de een staat los van het falen van de ander
, Nuancering Weickti:
Strakke koppeling: A leidt ‘automatschd tot B.
Losse koppeling: A kan leiden tot B maar ook tot C
Perrow diagram
Human error / menselikkti fouten
• ergissing (iets over het hoofd zien, verkeerde inschatng)
• Terugval/ afdwaling (vergeten de acte af te ronden, afgeleid)
• Uitglijder (een noodzakelijke acte is onbewust niet uitgevoerd)
• Overtreding (bewust iets niet of wel doen)
Belangrikktie aannames van ktiwaliteitsmanagement:
• De kosten van slechte kwaliteit (in- en externe fouten) zijn groter dan van de processen (beoordeling
en prevente) nodig om kwaliteit te leveren
• Medewerkers vinden kwaliteit belangrijk en zullen er wat aan doen (mits ze toegerust en getraind zijn)
• Organisates zijn systemen van onderling zeer afankelijke delen
• Kwaliteit = verantwoordelijkheid top management
Materiaal Schut & Luesink en De Groot & Slager + extra sheets
- les 2 ergonomie
- les 5 deskundigheden
staan voor 15 vd 20 mc vragen
Les 1
Wat veroorzaakt rampen?
• Menselijke fouten
• Mechanisch falen
• Omgevingsfactoren
• Ontwerpfouten
• Gebruikte procedures
Waarom gebeuren er ongelukken?
• Door interacteve complexiteit en strakke koppeling:
het is ingewikkeld/ onoverzichtelijk en
gedrag niet aangepast aan specifeke situate
• Mensen worden verleid tot fouten
• Er kan sprake zijn van nalatgheid (< 10%)
2 soorten interacjes
• Lineair (overzichtelijk)
Interactes in verwachte volgorde;
opeenvolgende actviteiten na elkaar uit te voeren
Ln
eai
r
Complex (onoverzichtelijk)
CCo
Interactes in onverwachte volgorde door:
- parallelle paden
- feedback lussen (inclusief tjdsvertraging)
- nabijheidsbeïnvloeding daarmee onvolledig begrijpbaar.
mpl
exo
mpl
ex
,Nuancering Hollnagel
Systemen zijn zo complex dat werksituates altjd ‘ondergespecifceerdd zijn en daarmee gedeeltelijk
onvoorspelbaar
Weinig taken kunnen succesvol worden uitgevoerd als niet de procedures en instrumenten kunnen worden
aangepast aan de situate. ariate in de uitvoering zijn daarom normaal en noodzakelijk
Daarom kunnen problemen niet opgelost worden door variabiliteit te verwijderen, omdat dit tevens de basis
onder efectef werk wegneemt.
Het beperken van variabiliteit in het product moet niet gehaald worden door hoe mensen werken te beperken,
maar door te onderzoeken:
- de redenen achter variabiliteit (waarom),
- het optreden ervan (wanneer) en
- het begrijpen van mogelijke consequente
Losse en straktiktie ktioppeling
Straktiktie ktioppeling: het falen van de een veroorzaakt/ versnelt het falen van de ander
Losse ktioppeling: het falen van de een staat los van het falen van de ander
, Nuancering Weickti:
Strakke koppeling: A leidt ‘automatschd tot B.
Losse koppeling: A kan leiden tot B maar ook tot C
Perrow diagram
Human error / menselikkti fouten
• ergissing (iets over het hoofd zien, verkeerde inschatng)
• Terugval/ afdwaling (vergeten de acte af te ronden, afgeleid)
• Uitglijder (een noodzakelijke acte is onbewust niet uitgevoerd)
• Overtreding (bewust iets niet of wel doen)
Belangrikktie aannames van ktiwaliteitsmanagement:
• De kosten van slechte kwaliteit (in- en externe fouten) zijn groter dan van de processen (beoordeling
en prevente) nodig om kwaliteit te leveren
• Medewerkers vinden kwaliteit belangrijk en zullen er wat aan doen (mits ze toegerust en getraind zijn)
• Organisates zijn systemen van onderling zeer afankelijke delen
• Kwaliteit = verantwoordelijkheid top management
