STELT DE VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSE EN
STELT HET INDIVIDUELE PLAN VAN DE
ZORGVRAGER OP
B1-K1-W2
,Inhoudsopgave
Inleiding.................................................................................................................. 2
Casusomschrijving mevr. B.................................................................................... 3
Medische voorgeschiedenis:................................................................................ 3
Metingen:......................................................................................................... 3
Het verpleegkundig proces..................................................................................... 5
Gegevens verzamelen d.m.v. anamnese.............................................................6
11 patronen van Gordon:................................................................................. 6
Vaststellen van de verpleegkundige diagnose......................................................11
Symptomen:................................................................................................... 11
Groeperen van symptomen............................................................................12
Uitwerken PES...................................................................................................... 15
Zelfzorgtekort: eten........................................................................................... 15
Zelfzorgtekortsyndroom.................................................................................... 15
Risico op vallen................................................................................................. 15
Dolen................................................................................................................. 16
Maken van doelen / uitwerking volledige PESDI...................................................17
PESDI zelfzorgtekort: eten.............................................................................. 17
PESDI zelfzorgtekortsyndroom:......................................................................18
PESDI risico op vallen:.................................................................................... 18
PESDI dolen:................................................................................................... 19
Evaluatie en bijstellen.......................................................................................... 21
Zelfzorgtekort eten............................................................................................ 22
Dolen/dwalen.................................................................................................... 22
Zelfzorgtekortsyndroom.................................................................................... 23
Risico op vallen................................................................................................. 23
Complexiteitscorelijst........................................................................................... 25
Beoordelingscriteria............................................................................................. 27
Productbeoordeling:.......................................................................................... 27
Examenverslag.................................................................................................. 29
Nawoord............................................................................................................... 36
Bronnen................................................................................................................ 37
1
,Inleiding
In april 2023 ben ik begonnen met de opleiding MBO verpleegkundige.
Momenteel ben ik werkzaam bij
Voor de opleiding MBO verpleegkundige moeten we een x aantal examens goed
afronden voordat we het diploma mogen ontvangen.
Zo ook het examen; Stelt de verpleegkundige diagnose en stelt het individuele
plan van de zorgvrager op.
Voor dit examen moet ik een individueel plan maken voor een zorgvrager met
een midden of hoge zorgcomplexiteit. Dit zal ik later uitbereid toelichten in de
complexiteitslijst.
Om tot een individuele plan te komen ga ik methodisch werken, dit is dan ook
gelijk mijn plan van aanpak. Om methodisch te werken heb ik eerst alle stappen
van het verpleegkundig proces juist doorlopen. Ook zal ik in dit verslag
beschrijven hoe ik dit heb gedaan en welke keuzes ik heb gemaakt.
Om dit examen met een voldoende of goed te kunnen afronden moet ik een goed
geformuleerd individueel zorgplan inleveren als product en een verslag waarin ik
mijn keuzes kan verantwoorden op basis van theoretische kennis.
Deze kennis heb ik opgedaan uit de lessen; Plannen van zorg. Ik heb veel kennis
kunnen halen uit de boeken die bij deze lessen horen.
Dit verslag gaat over een bewoner die kort geleden is opgenomen op de afdeling
waar ik werk. Bij toeval is dit ook een bewoner waar ik nu EVV’er van ben.
Doordat de bewoner pas net bij ons op de afdeling woont heb ik het opname
gesprek kunnen voeren met de naasten van de bewoner. Hierdoor heb ik de luxe
mogelijkheid om een individueel plan volledig te kunnen maken aangezien de
bewoonster nog geen zorgplan had.
Ik heb ervoor gekozen om het opname gesprek eerst met de zoon en dochter van
deze bewoonster te doen zodat ik de meeste informatie eerst van hun al had.
Gezien mevr. haar ziektebeeld (alzheimer – dementie) en omdat de familie en
betrokken medewerkers bij mij hadden aangegeven dat een opname gesprek
wellicht te druk voor mevr. zou zijn en veel onrust zou veroorzaken heb ik er dus
voor gekozen om mevr. niet te betrekken in het opname gesprek.
Wel ben ik een aantal dagen later, toen mevr. wat meer was gewend op de
afdeling, nog het gesprek met mevr. aan gegaan om zo een zo’n goed mogelijk
en compleet beeld te krijgen van mevr. haar huidige situatie en genoeg gegevens
te kunnen verzamelen.
Ik heb het verslag zo geprobeerd te formuleren dat ik u als beoordelaar precies
kan meenemen in welke stappen ik heb gedaan. Ook heb ik een brede casus
omschrijving om u een zo goed mogelijk beeld van de bewoonster te geven en
van de casus.
2
, Casusomschrijving mevr. B.
Mevr. B. is op ……… bij ons op de afdeling komen wonen. Ik heb het opname
gesprek hiervoor gedaan met mevr. haar zoon en dochter. Om een goed beeld
van mevr. te schetsen voor de examen beoordelaar heb ik ervoor gekozen om
hier een korte casus van mevr. te beschrijven zodat jullie mevr. ook ‘leren
kennen’.
Ik heb de informatie over mevr. verkregen van mevr. zelf, mevr. haar kinderen en
de maatschappelijk werkster van de locatie die het eerste kennismakingsgesprek
met mevr. en familie heeft gevoerd.
Mevr. is door cognitieve achteruitgang (alzheimer – dementie) bij ons in …….
komen wonen. Mevr. woonde tot voor kort nog in haar eigen huis waar ze sinds
1962 al woonden. De laatste jaren kreeg mevr. thuiszorg omdat mevr. met
regelmaat haar medicatie vergat.
Mevr. haar echtgenoot is in 2021 overleden, ook hij had de ziekte dementie.
Samen heeft het echtpaar 2 kinderen, zoon en dochter. Dochter heeft zelf 3
kinderen.
Tussen mevr. en de kinderen is goed contact.
Door mevr. haar cognitieve achteruitgang is mevr. in september 2023 begonnen
bij de externe dagbesteding van ……….. Hier ging mevr. 5 dagen in de week naar
toe en at hier middags ook altijd warm.
In het weekend at mevr. de warme maaltijd in ………………
Ondanks dat mevr. altijd erg lekker at in gezelschap viel het de kinderen op dat
mevr. erg was afgevallen. Kinderen en thuiszorg vermoeden dat mevr. in de
ochtend en in de avond vergeet te eten waardoor mevr. afvalt.
Mevr. is erg actief, helpt graag mee en op het eerste oog lijkt mevr. een fitte
vrouw. Echter is dit wellicht schijn.
De laatste tijd valt het de familie, de thuiszorg en de medewerkers van de
dagbesteding op dat mevr. hard achteruit gaat. Zo is mevr. vaak of veel te vroeg
of veel te laat aanwezig op de dagbesteding, gaat ze uit onmacht en onrust
fietsen of wandelen maar blijft dan lang weg of valt. Ook m.b.t. de ADL laat mevr.
steekjes vallen aldus de familie. Mevr. draagt vaak dezelfde kleding en als
dochter mevr. helpt bij de was komt ze weinig vuil ondergoed tegen, mogelijk
wisselt mevr. niet dagelijks van ondergoed.
Medische voorgeschiedenis:
Lage bloeddruk
……………….
Metingen:
Gewicht 53.8
Bloeddruk 133/77
Hartslag 87
Temperatuur 36.6
3
STELT HET INDIVIDUELE PLAN VAN DE
ZORGVRAGER OP
B1-K1-W2
,Inhoudsopgave
Inleiding.................................................................................................................. 2
Casusomschrijving mevr. B.................................................................................... 3
Medische voorgeschiedenis:................................................................................ 3
Metingen:......................................................................................................... 3
Het verpleegkundig proces..................................................................................... 5
Gegevens verzamelen d.m.v. anamnese.............................................................6
11 patronen van Gordon:................................................................................. 6
Vaststellen van de verpleegkundige diagnose......................................................11
Symptomen:................................................................................................... 11
Groeperen van symptomen............................................................................12
Uitwerken PES...................................................................................................... 15
Zelfzorgtekort: eten........................................................................................... 15
Zelfzorgtekortsyndroom.................................................................................... 15
Risico op vallen................................................................................................. 15
Dolen................................................................................................................. 16
Maken van doelen / uitwerking volledige PESDI...................................................17
PESDI zelfzorgtekort: eten.............................................................................. 17
PESDI zelfzorgtekortsyndroom:......................................................................18
PESDI risico op vallen:.................................................................................... 18
PESDI dolen:................................................................................................... 19
Evaluatie en bijstellen.......................................................................................... 21
Zelfzorgtekort eten............................................................................................ 22
Dolen/dwalen.................................................................................................... 22
Zelfzorgtekortsyndroom.................................................................................... 23
Risico op vallen................................................................................................. 23
Complexiteitscorelijst........................................................................................... 25
Beoordelingscriteria............................................................................................. 27
Productbeoordeling:.......................................................................................... 27
Examenverslag.................................................................................................. 29
Nawoord............................................................................................................... 36
Bronnen................................................................................................................ 37
1
,Inleiding
In april 2023 ben ik begonnen met de opleiding MBO verpleegkundige.
Momenteel ben ik werkzaam bij
Voor de opleiding MBO verpleegkundige moeten we een x aantal examens goed
afronden voordat we het diploma mogen ontvangen.
Zo ook het examen; Stelt de verpleegkundige diagnose en stelt het individuele
plan van de zorgvrager op.
Voor dit examen moet ik een individueel plan maken voor een zorgvrager met
een midden of hoge zorgcomplexiteit. Dit zal ik later uitbereid toelichten in de
complexiteitslijst.
Om tot een individuele plan te komen ga ik methodisch werken, dit is dan ook
gelijk mijn plan van aanpak. Om methodisch te werken heb ik eerst alle stappen
van het verpleegkundig proces juist doorlopen. Ook zal ik in dit verslag
beschrijven hoe ik dit heb gedaan en welke keuzes ik heb gemaakt.
Om dit examen met een voldoende of goed te kunnen afronden moet ik een goed
geformuleerd individueel zorgplan inleveren als product en een verslag waarin ik
mijn keuzes kan verantwoorden op basis van theoretische kennis.
Deze kennis heb ik opgedaan uit de lessen; Plannen van zorg. Ik heb veel kennis
kunnen halen uit de boeken die bij deze lessen horen.
Dit verslag gaat over een bewoner die kort geleden is opgenomen op de afdeling
waar ik werk. Bij toeval is dit ook een bewoner waar ik nu EVV’er van ben.
Doordat de bewoner pas net bij ons op de afdeling woont heb ik het opname
gesprek kunnen voeren met de naasten van de bewoner. Hierdoor heb ik de luxe
mogelijkheid om een individueel plan volledig te kunnen maken aangezien de
bewoonster nog geen zorgplan had.
Ik heb ervoor gekozen om het opname gesprek eerst met de zoon en dochter van
deze bewoonster te doen zodat ik de meeste informatie eerst van hun al had.
Gezien mevr. haar ziektebeeld (alzheimer – dementie) en omdat de familie en
betrokken medewerkers bij mij hadden aangegeven dat een opname gesprek
wellicht te druk voor mevr. zou zijn en veel onrust zou veroorzaken heb ik er dus
voor gekozen om mevr. niet te betrekken in het opname gesprek.
Wel ben ik een aantal dagen later, toen mevr. wat meer was gewend op de
afdeling, nog het gesprek met mevr. aan gegaan om zo een zo’n goed mogelijk
en compleet beeld te krijgen van mevr. haar huidige situatie en genoeg gegevens
te kunnen verzamelen.
Ik heb het verslag zo geprobeerd te formuleren dat ik u als beoordelaar precies
kan meenemen in welke stappen ik heb gedaan. Ook heb ik een brede casus
omschrijving om u een zo goed mogelijk beeld van de bewoonster te geven en
van de casus.
2
, Casusomschrijving mevr. B.
Mevr. B. is op ……… bij ons op de afdeling komen wonen. Ik heb het opname
gesprek hiervoor gedaan met mevr. haar zoon en dochter. Om een goed beeld
van mevr. te schetsen voor de examen beoordelaar heb ik ervoor gekozen om
hier een korte casus van mevr. te beschrijven zodat jullie mevr. ook ‘leren
kennen’.
Ik heb de informatie over mevr. verkregen van mevr. zelf, mevr. haar kinderen en
de maatschappelijk werkster van de locatie die het eerste kennismakingsgesprek
met mevr. en familie heeft gevoerd.
Mevr. is door cognitieve achteruitgang (alzheimer – dementie) bij ons in …….
komen wonen. Mevr. woonde tot voor kort nog in haar eigen huis waar ze sinds
1962 al woonden. De laatste jaren kreeg mevr. thuiszorg omdat mevr. met
regelmaat haar medicatie vergat.
Mevr. haar echtgenoot is in 2021 overleden, ook hij had de ziekte dementie.
Samen heeft het echtpaar 2 kinderen, zoon en dochter. Dochter heeft zelf 3
kinderen.
Tussen mevr. en de kinderen is goed contact.
Door mevr. haar cognitieve achteruitgang is mevr. in september 2023 begonnen
bij de externe dagbesteding van ……….. Hier ging mevr. 5 dagen in de week naar
toe en at hier middags ook altijd warm.
In het weekend at mevr. de warme maaltijd in ………………
Ondanks dat mevr. altijd erg lekker at in gezelschap viel het de kinderen op dat
mevr. erg was afgevallen. Kinderen en thuiszorg vermoeden dat mevr. in de
ochtend en in de avond vergeet te eten waardoor mevr. afvalt.
Mevr. is erg actief, helpt graag mee en op het eerste oog lijkt mevr. een fitte
vrouw. Echter is dit wellicht schijn.
De laatste tijd valt het de familie, de thuiszorg en de medewerkers van de
dagbesteding op dat mevr. hard achteruit gaat. Zo is mevr. vaak of veel te vroeg
of veel te laat aanwezig op de dagbesteding, gaat ze uit onmacht en onrust
fietsen of wandelen maar blijft dan lang weg of valt. Ook m.b.t. de ADL laat mevr.
steekjes vallen aldus de familie. Mevr. draagt vaak dezelfde kleding en als
dochter mevr. helpt bij de was komt ze weinig vuil ondergoed tegen, mogelijk
wisselt mevr. niet dagelijks van ondergoed.
Medische voorgeschiedenis:
Lage bloeddruk
……………….
Metingen:
Gewicht 53.8
Bloeddruk 133/77
Hartslag 87
Temperatuur 36.6
3
