Acute diarree
Samenvatting kaart M34
Begrippen
Acute diarree: plotselinge afwijking van het defecatiepatroon: toegenomen frequentie,
hoeveelheid en watergehalte van de ontlasting, maximaal 14 dagen.
Ongecompliceerde acute diarree: geen bijkomende ziekteverschijnselen (koorts, bloed,
ernstig ziekzijn, aanhoudende of hevige buikpijn) en geen aanwijzingen voor (verhoogd risico
op) dehydratie.
Richtlijnen diagnostiek
Anamnese (telefonisch of tijdens consult)
Algemene ziekteverschijnselen of ziekteverschijnselen wijzend op ernstiger of afwijkend
beloop: mate van ziekzijn (ADL-activiteiten, eetlust, alertheid), koorts, bloed of slijm bij de
ontlasting, buikpijn die tussen de buikkrampen aanhoudt.
Dehydratie of verhoogd risico daarop (vooral bij leeftijd < 2 of > 70 jaar):
ontlasting (consistentie, hoe vaak, hoe lang); koorts (aanwezig,
hoe hoog, hoeveel dagen); braken (aanhoudend: houdt langer
dan enkele uren niets binnen); vochtopname (tijdens en vóór de
diarreeperiode);
andere aanwijzingen voor een negatieve vochtbalans: opvallende dorst, sufheid
of verwardheid bij kinderen en bejaarden, (neiging tot) flauwvallen of duizeligheid
bij bejaarden; urineproductie (bij niet zindelijke kinderen vaak niet betrouwbaar).
Risicofactoren voor een ernstiger beloop: comorbiditeit, verminderde weerstand.
Mogelijk verband met: recent verblijf in de (sub)tropen, genuttigd voedsel of drinken, andere
personen met acute diarree in de omgeving.
Verhoogd besmettingsgevaar voor anderen (horeca, levensmiddelen, onderwijs, zorg, ≥ 2
bekende gevallen).
Medicatie: huidig gebruik, recente start met of gebruik van antibiotica, ORS en/of loperamide.
Overwegingen
Geef telefonisch voorlichting en advies bij ongecompliceerde acute diarree.
Zie de patiënt in elk geval nog dezelfde dag bij aanwijzingen voor(dreigende)
dehydratie: 3 dagen frequente (> 6 dd) waterdunne diarree (bij leeftijd < 2 of > 70
jaar: 1 dag); diarree en 3 dagen koorts (bij leeftijd < 2 of > 70 jaar: 1 dag); frequente
waterdunne diarree met aanhoudend braken, minimale vochtopname, opvallende
dorst.
Zie de patiënt in elk geval nog dezelfde dag bij klachten die kunnen wijzen op een
ernstige oorzaak van de diarree.
Lichamelijk onderzoek
Beoordeel de algemene toestand en de mate van ziekzijn: koorts, sufheid, verwardheid,
(neiging tot) flauwvallen (wijzend op ernstig ziekzijn/dehydratie).
(Zo nodig) ademhaling, pols en bloeddruk.
(Zo nodig) beoordeling van het abdomen (in elk geval bij klachten die mogelijk wijzen op een
ernstige oorzaak van de diarree).
Let bij kinderen op aanwijzingen voor dehydratie: ademhalingspatroon, capillaire refill, turgor
van de buikhuid, ingezonken ogen, droge slijmvliezen, koude extremiteiten, zwakke pols,
afwezigheid van tranen, versnelde hartslag, ingezonken fontanel.
Aanvullend onderzoek
Fecesonderzoek wordt aangevraagd bij:
zieke patiënten (aanhoudende of hoge koorts, frequente waterdunne diarree, of bloed bij
de ontlasting); immuungecompromitteerde patiënten; verhoogd besmettingsgevaar voor
anderen; (eventueel) diarreeduur > 10 dagen.
Noteer de achtergrondinformatie op het laboratoriumaanvraagformulier.
Specifieke bacteriën of protozoa: zie de hoofdtekst van de NHG-Standaard Acute diarree.
Evaluatie
Ongecompliceerde acute diarree: geen bijkomende ziekteverschijnselen (koorts, bloed,
ernstig ziekzijn, aanhoudende of hevige buikpijn) en geen aanwijzingen voor (verhoogd risico
op) dehydratie.
Verhoogd risico op dehydratie: één of meer aanwijzingen voor een negatieve vochtbalans (zie
Anamnese) zonder aanwijzing(en) voor dehydratie bij lichamelijk onderzoek.
Dehydratie: één of meer aanwijzingen voor een negatieve vochtbalans plus aanwijzing(en) voor
dehydratie bij lichamelijk onderzoek. De kans op dehydratie neemt toe naarmate meer
parameters bij lichamelijk onderzoek positief zijn. Bij kinderen wijst een capillaire refill > 1,5 à 2
seconden op dehydratie.
Acute diarree met algemene ziekteverschijnselen of een verhoogd risico op een ernstig
beloop: schat de ernst van de situatie in op grond van de mate van ziekzijn, leeftijd,
comorbiditeit, immuunstatus en comedicatie.
Acute diarree ten gevolge van andere (ernstige) oorzaken dan een gastro-enteritis.
Voorlichting en adviezen
Het beloop is meestal ongecompliceerd; na 10 dagen is 90% klachtenvrij; dehydratie komt
zelden voor.
, lOMoAR cPSD| 607947
2017-6-18 Duizeligheid | NHG
Drink meer dan normaal, in kleine beetjes, juist ook bij braken. Zet (onverdunde) flesvoeding of
borstvoeding voort.
Dieet of vasten is niet zinvol. De patiënt mag eten wat goed valt en waar hij trek in heeft; bij
buikkrampen kleine porties.
Diarree > 7 dagen of opnieuw diarree: beperk zoete dranken (zoals melk en appelsap).
Extra aandacht voor hygiëne.
Overweeg tijdelijk staken van diuretica en medicatie die hyperkaliëmie bevordert
(RASremmers). Wees bedacht op het ontstaan van hypoglykemie bij orale
bloedglucoseverlagende middelen. Houd rekening met verminderde absorptie van
geneesmiddelen. Bij lithium kan door dehydratie ook een te hoge spiegel ontstaan.
Reizigersdiarree: geef mondelinge en schriftelijke voorlichting. Geef ORS mee naar gebieden
met verhoogd risico; geef een antibioticum mee bij hoge uitzondering (ciprofloxacine 500 mg
2 dd gedurende 3 dagen of 1000 mg eenmalig, beide per os).
Medicamenteuze behandeling
Slechts bij (verhoogd risico op) dehydratie is medicamenteuze behandeling met ORS nodig.
Adviseer kant-en-klare ORS-drank of -poeder (voor gebruik zie tabel). Adviseer naast ORS
ander voedsel en drinken, maar geef ORS apart.
Bij dehydratie: herstel de vochtbalans binnen 34 uur; om de paar minuten een slokje ORS.
Bij hinderlijke klachten kan symptomatisch loperamide gedurende maximaal 2 dagen
overwogen worden: eerste dosis bij volwassenen 4 mg; daarna elke 2 uur 2 mg (maximaal
16 mg/dag) tot eerste gevormde ontlasting. Bij leeftijd < 8 jaar wordt loperamide ontraden.
Absolute contra-indicaties: < 3 jaar, koorts én bloederige diarree, aanhoudende diarree na
gebruik van een breedspectrumantibioticum, zwangerschap of borstvoeding.
Overweeg bij volwassen patiënten met algemene ziekteverschijnselen (aanhoudende of hoge
koorts, veel bloed en slijm bij de ontlasting) of een gecompromitteerd immuunsysteem, indien
de verwekker niet bekend is: azitromycine 500 mg 1 dd gedurende 3 dagen.
Specifieke bacteriën en protozoa: zie de hoofdtekst van de NHG-Standaard Acute diarree.
Indicatie Dosering ORS Opmerking
Verhoogd risico op < 6 jaar: 10 na elke waterdunne diarree, tot ontlasting niet waterdun
dehydratie ml/kg/keer > 6 meer is
jaar: tot 300
ml/keer
Dehydratie 15-25 ml/kg/uur na verbetering: volg schema verhoogd risico
Controle
Bij ongecompliceerde acute diarree: niet nodig.
Bij verhoogd risico op dehydratie: na ongeveer 4 uur (telefonisch). Bij geen verbetering:
beoordeel de patiënt opnieuw.
Bij dehydratie: beoordeel de patiënt opnieuw na 4 uur rehydratietherapie. Na duidelijke
klinische verbetering: beleid als bij verhoogd risico op dehydratie.
Verwijzing
Bij ernstig algemeen ziekzijn of bij verhoogde kans op een ernstig beloop.
Bij rehydratiepoging zonder verbetering of met klinische achteruitgang of bij dehydratie die
niet thuis kan worden behandeld.
Bij ernstige dehydratie (hypotensie, bewustzijnsvermindering of verwardheid, diep en snel
ademhalen).
Verdenking op HUS bij infectieuze diarree veroorzaakt door EHEC.
Urineweginfectie
Samenvatting kaart M05
Urineweginfectie M05 (juni 2013)
Begrippen
Urineweginfectie: bacteriurie (bij kinderen jonger dan 12 jaar aangetoond door middel van een
positieve kweek) met klinische verschijnselen.
Bacteriurie: aangetoond bij positieve nitriettest, dipslide met ten minste 104 kolonievormende
eenheden per milliliter (kve/ml) of kweek met ten minste 105 kve/ml.
Richtlijnen diagnostiek
Anamnese
Vraag naar klachten en symptomen passend bij:
cystitis: mictieklachten, zoals pijnlijke of branderige mictie, toegenomen mictiefrequentie,
loze aandrang, hematurie; tekenen van weefselinvasie (pyelonefritis of acute prostatitis):
koorts, rillingen, algemene malaise, flank of perineumpijn, delier; urineweginfectie bij jonge,
nietzindelijke kinderen: algemeen ziekzijn, koorts, buikpijn; urineweginfectie bij zindelijke
kinderen: buikpijn en mictieklachten.
Vraag bij aanwijzingen voor een urineweginfectie ook naar:
ernst van de (pijn)klachten, eerdere episodes met vergelijkbare klachten, nieuw ontstane
of veranderde vaginale afscheiding, pijn in de rug of onderbuik; recent invasief onderzoek
van blaas of prostaat;
bij vrouwen met 3 of meer urineweginfecties per jaar: seksueel actief zijn, relatie met
coïtus, gebruik van condooms en/of spermadodende middelen; bij zwangere vrouwen:
zwangerschapstermijn, voortijdige weeën of toename van harde buiken; bij kinderen jonger
dan 12 jaar: koorts, braken, sufheid, verminderde groei; eerdere urineweginfecties,
eventuele kweekresultaten; urineweginfecties bij ouders of broertjes/zusjes; aanwijzingen
voor obstructie: persen tijdens plassen, slappe straal.
Lichamelijk onderzoek
Verricht lichamelijk onderzoek bij:
, vrouwen met 3 of meer urineweginfecties per jaar: inspectie genitale regio, vaginaal
toucher; mannen: inspectie en palpatie genitale regio, buikonderzoek (urineretentie);
tekenen van weefselinvasie: mate van ziekzijn, temperatuur, bloeddruk, pols, dehydratie,
deliersymptomen, buikonderzoek (peritoneale prikkeling, flankpijn, urineretentie); kinderen:
buikonderzoek (obstipatie, retentieblaas); bij leeftijd < 5 jaar: inspectie genitale regio (positie
meatus, ernstige phimosis, balanitis, vulvitis).
Urineonderzoek
Zie stroomdiagrammen.
Urineonderzoek bij gezonde, niet-zwangere vrouwen
Urineonderzoek bij patiënten met tekenen van weefselinvasie en risicogroepen vanaf 12 jaar
Urineonderzoek bij kinderen tot 12 jaar
Urineonderzoek kan achterwege blijven bij:
sterk vermoeden van een urineweginfectie bij gezonde, niet-zwangere vrouw, die eerder een
geobjectiveerde urineweginfectie had en de klachten duidelijk herkent (zie stroomdiagram 1);
patiënten bij wie alternatieve diagnoses waarschijnlijker zijn; patiënten met een
verblijfskatheter zonder tekenen van weefselinvasie.
Richtlijnen beleid bij gezonde, niet-zwangere
vrouwen
Voorlichting en niet medicamenteuze behandeling
Blaasontsteking komt veel voor, is niet besmettelijk, kan vanzelf genezen en kan af en toe
terugkomen.
Bespreek de mogelijkheid van een afwachtend beleid (ruim drinken en zonodig pijnstilling)
en het meegeven van een ‘uitgesteld antibioticumrecept’.
, lOMoAR cPSD| 607947
2017-6-18 Duizeligheid | NHG
Bij recidiverende cystitis: drink veel, stel mictie niet uit, spoedige mictie na coïtus, gebruik van
condooms/pessaria met spermadodende glijmiddelen heroverwegen. Medicamenteuze
behandeling
1e keus: nitrofurantoïne 5 dagen, 2 dd 100 mg mga of 4 dd 50 mg.
2e keus: fosfomycine eenmalige gift 3 gram, 2 uur na de maaltijd, bij voorkeur voor de nacht.
3e keus: trimethoprim 3 dagen, 1 dd 300 mg voor de nacht.
Medicamenteuze opties bij recidiverende cystitis
Zelfbehandeling: geef recept voor vijfdaagse kuur nitrofurantoïne of eenmalige gift
fosfomycine (zie boven), waarmee de vrouw kan starten zodra zich herkenbare tekenen van
een infectie voordoen.
Profylaxe (bij drie of meer urineweginfecties binnen één jaar), met keuze uit:
cranberrytabletten (2 keer daags 500 mg) of drank (volgens gebruiksaanwijzing op
verpakking);
continue antibioticaprofylaxe, gedurende 6-12 maanden: nitrofurantoïne (50-100 mg) of
trimethoprim (100 mg), 1 dd voor de nacht;
post-coïtumprofylaxe, gedurende 6-12 maanden: nitrofurantoïne (50-100 mg) of
trimethoprim 100 mg, binnen 2 uur na iedere coïtus, maximaal 1 dd; bij postmenopauzale
vrouwen: vaginaal estriol ovules of crème (eenmaal daags 0,5 mg, na 2 weken af te
bouwen tot maximaal 0,5 mg tweemaal per week), gedurende maximaal 6 maanden.
Controle en verwijzen
Bij cystitis: (alsnog) urineonderzoek indien klachten 3-5 dagen na start kuur onvoldoende
afnemen; bij aanhoudend klachten na een tweede kuur: kweek (via dipslide) en
resistentiebepaling.
Bij cystitis ondanks profylaxe: overweeg na genezing een ander middel als profylaxe; verwijs
als ondanks profylaxe urineweginfecties frequent recidiveren.
Richtlijnen beleid ij patiënten met tekenen van
weefselinvasie en risicogroepen vanaf 12 jaar
Vanwege risico op weefselinvasie altijd antibioticum geïndiceerd; bij verergering van klachten
(koorts, algemeen ziekzijn) direct contact opnemen; adviseer ruime vochtinname.
Zwangeren met groep-B-streptokok (GBS) in urine: stel de verloskundig hulpverlener op de
hoogte, vanwege indicatie intraveneuze antibiotische profylaxe tijdens de partus.
Medicamenteuze behandeling Bij zwangeren:
1e keus: nitrofurantoïne 7 dagen, 2 dd 100 mg mga of 4 dd 50 mg (niet rond à terme datum).
2e keus: amoxicilline/clavulaanzuur 5 dagen, 3 dd 500/125 mg.
Bij overige risicogroepen:
1e keus: nitrofurantoine 7 dagen, 2 dd 100 mg mga of 4 dd 50 mg.
2e keus: trimethoprim 7 dagen, 1 dd 300 mg voor de nacht.
Controle en verwijzen
Urinecontrole bij uitblijven herstel; bij positieve nitriettest of dipslide; kweek met
resistentiebepaling.
Verwijs: bij aanwijzingen voor onderliggende afwijkingen (als urineretentie, nier- of
blaasstenen); mannen met recidiverende urineweginfectie (arbitrair: 2 binnen een half jaar).
Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie
Medicamenteuze behandeling
Bij niet-zwangere vrouwen:
1e keus (> 16 jaar): ciprofloxacine 7 dagen, 2 dd 500 mg;
2e keus: amoxicilline/clavulaanzuur 10 dagen, 3 dd 500/125 mg;
3e keus en bij overgevoeligheid voor penicilline: cotrimoxazol 10 dagen, 2 dd 960 mg.
Bij mannen: antibioticumkeuze zelfde als bij vrouwen, met behandelduur 14 dagen.
Controle en verwijzen
Laat patiënt contact opnemen bij verergering ziektebeeld of geen verbetering binnen 2
dagen.
Urinecontrole bij uitblijven herstel; bij positieve nitriettest of dipslide: kweek met
resistentiebepaling.
Verwijs: zwangere met tekenen van weefselinvasie; patiënt met een pyelonefritis bij
nierstenen; patiënt die niet binnen 48 uur verbetert op behandeling; patiënt met tekenen van
sepsis.
Instructie voor opvangen van urine bij niet-zindelijke kinderen: clean catch
Geef het kind ruim te drinken. Kinderen jonger dan 2 jaar zullen doorgaans binnen 20 tot 30
minuten plassen; spreid de schaamlippen of trek de voorhuid terug en reinig vulva of penis met
een ruime hoeveelheid water (geen zeep) door de douche er op te zetten of natte watten uit te
knijpen (niet poetsen); laat het kind met ontbloot genitaal op een aankleedkussen liggen of
rondlopen; vang middenstroomurine op met een schone container.
Lukt dit niet, plak dan alsnog een plaszak en controleer elke 10 minuten of er urineproductie is.
Laat de plaszak maximaal 1 uur zitten (zie www.thuisarts.nl).
Richtlijnen beleid bij kinderen tot 12 jaar
Voorlichting
Adviseer bij aanwijzingen voor afwijkend plaspatroon: laat het kind rustig, in ontspannen
houding op toilet zitten; probeer het kind 67 keer/dag te laten plassen, zonder persen.
Medicamenteuze behandeling cystitis
1e keus: nitrofurantoïne 5 dagen (5-6 mg/kg in 4 giften; max. 200 mg/dag);
2e keus: amoxicilline/clavulaanzuur 3 dagen (30 mg/7,5 mg/kg in 3 giften; max. 3 g/750
mg/dag).
