Kennistoets Pathologie Ortho 2: College uitwerking
9 views 1 purchase
Course
Pathologie orthopedie
Institution
Saxion Hogeschool (Saxion)
Een uitgebreide uitwerking van de colleges behorend bij het toetsmatrijs voor de kennistoets pathologie gegeven in het blok orthopedie 2. In deze samenvatting zijn alle colleges uitgebreid omschreven met bijbehorende afbeeldingen.
Pathologie K3: Orthopedie 1
Fracturen
Leerdoelen; Na bestudering van de literatuur en het volgen van het college kan de student:
- De orthopedie beschrijven en verklaren van fracturen (algemene aspecten).
- De orthopedie beschrijven en verklaren van fracturen van wervelkolom en bekken.
Aantekeningen college
Er zijn verschillende soorten fracturen mogelijk zoals een open en gesloten fractuur wat van de buitenkant te zien is. Vanaf
de buitenkant kun je met het oog niet vaststellen hoe het botdeel gebroken is en of deze volledige of incompleet gebroken
is. Bij een fissure en een greenstick is er sprake van een incomplete breuk, de overige zijn allemaal complete fracturen.
De genezing van een fractuur bestaat uit meerdere stappen:
1. Hematoom en destructie (early fracture); er ontstaat een bloedprop ter plaatse van de breuk, veroorzaakt doordat
het bot bloed en de bloedvaten rondom de breuk gescheurd zijn. Een bot aan fractuuroppervlak zonder
bloedvoorziening sterft af, ongeveer 2 millimeter.
2. Ontsteking en proliferatie (inflammatory phase); er treedt neovascularisatie (nieuwe vaatvorming) op dat zorgt
voor aanvoer van herstellende cellen en afvoer van afval en voor absorptie van de bloedprop door een
onstekingsproces te starten (binnen 8 uur). De fibroblasten vormen het eerste, nieuwe collageen waardoor er een
herstelnetwerk wordt opgebouwd.
3. Callus formatie (reparative fase); osteoclasten eten de dode botresten, terwijl er rondom het periost en in het
botmerg nieuw bot en soms ook kraakbeen ontstaat. Het nieuwe, onrijpe bot heet ‘woven bone’, deze precaire
botmatrix is nog niet georganiseerd en heet callus. De reparative fase wordt gestuurd door eiwitten zoals
fibroblast growth factor, transforming growth factor en bone morfogenetic eiwit.
4. Consolidatiefase; onrijp bot wordt lamellair bot, rechter en georganiseerder, door osteoblast en osteoclast
activiteit. Het duurt enkele maanden voordat het bot weer op volledige sterkte is.
5. Remodeleringsfase; het continue proces van botresorptie en nieuwvorming en de vorming van het nieuwe
mergkanaal, wat uiteindelijk weer grotendeels de vorm krijgt van de oude botstructuur.
De wond zelf en de behandeling zijn heel bepalend voor de repositiemogelijkheden, immobilisatie en/of stabilisatie en
herstelproces. De benodigde energie om te herstellen van de buitenkant is niet genoeg om ook de fractuur te herstellen.
Een onjuiste of geen wondbedekking kan overige problemen veroorzaken en is dus uiterst belangrijk voor een goed herstel.
Wanneer er een dislocatie van de breuk is moeten de botten weer goed worden gezet, repositie. Een voorwaarde voor
repositie is pijnstelling en spierverslapping (zodat de delen ook verplaatst kunnen worden. Door middel van een tractie en
manipulatie kunnen de delen weer goed gezet worden, pas als dit gesloten niet lukt wordt er operatief ingegrepen: open
repositie.
,Stabilisatie en immobilisatie zijn van belang bij een fractuurgenezing. De botdelen moeten immers wel juist
op elkaar blijven staan, zodat deze weer kunnen vergroeien. Verschillende mogelijkheden hiervoor zijn:
- (Continue) tractie; door middel van de zwaartekracht geeft een mitella tractie.
- Gips en/of brace; deze houden de botdelen constant in dezelfde positie.
- Fixatie (extern of intern); bij een gecompliceerde breuk, weke delen letsel en bijkomende factoren
moet soms een breuk gefixeerd worden. Dat is zowel intern als extern mogelijk.
Fixatiemogelijkheden
Soort fixatie Types Indicaties Mogelijke complicaties
Interne Plaat Instabiliteit Infecties
Schroeven Pathologische fractuur Non-union
Draad Meerdere fracturen Overbelasting implantaat
Intermedullaire pijn Verpleegproblemen Re-fractuur na te vroeg verwijderen
Externe Plaat Uitgebreid weke delen letsel Weke delen letsel
Schroeven Verbrijzeling Overcorrectie
Draad Bekkenletsel Pin-infect
Intermedullaire pijn Geïnfecteerde fractuur
Bij een externe fixatie zijn er ook secundaire indicaties:
- Tijdelijke oplossing om een breuk op zijn plaats te houden; bij meerdere breuken of overig ernstig letsel.
- Gewricht in de gewenste stand houden; ter voorkoming van contracturen.
- Hulpmiddel bij ernstige verwondingen; betere wondverzorging, het is praktischer.
- Als hulpmiddel bij botverlenging.
Bij elke vorm van immobilisatie kunnen de volgende complicaties optreden:
- Decubitis; door te lang in dezelfde houding te liggen ontstaan er drukplekken.
- Contracturen; vergroeiing van gewrichten.
- Conditieverlies en spieratrofie; langdurige inactiviteit.
- Pneumonie; bij bedlegerigheid kan er slijm ophopen onderen in de longen.
- Verwardheid.
- Trombose; verminderde bloeddoorstroom.
- Vet embolie; kleine bolletjes vet uit het beenmerg of ander weefsel kunnen in de bloedvaten terechtkomen en
vastlopen in organen.
Fractuurgenezing tractie en gips: een optie of niet?
Contra-indicaties tractie Complicaties tractie Complicaties gips
Weke delen letsel Diastase (‘gap’) fractuurspleet Te strak
Instabiele fractuur Pin-infectie bij skelettractie Te los
Meerdere fracturen Te strak zwachtelen bij huidtractie Drukplekken
Verwarde, niet meewerkende patiënt Complicaties van bedrust: Huid laceraties/skintear: wond
- Decubitus ontstaan in een plooi of rimpel
- Pneumonie waarbij onderliggende weefsel
- Trombosebeen zichtbaar wordt.
Bij een fractuurgenezing is het van belang dat er gedoseerd bewogen en belast wordt. Bot bestaat namelijk bij de gradatie
van druk. Het belasten van een fractuur bestaat uit twee fasen:
1. Oefenstabiel; wel oefenen in bed of onbelast met krukken, maar geen gewicht op het lichaamsdeel zetten.
2. Belastingstabiel; de fractuurgenezing staat belasting toe. Bij een onderbeenfractuur wordt dat vaak uitgedrukt in
% van het lichaamsgewicht bij lopen met krukken. Wanneer 100% bereikt wordt, is het ADL-niveau behaald.
Factoren bij het genezingsproces
Fasciliterende/bevorderende factoren Remmende factoren
Jonge leeftijd Hogere leeftijd; minder mitose.
Goede voeding; veel eiwit, vitamine A en C. Slechte voeding en dehydratie
Effectieve circulatie Anaemie; laag Hb (ijzertekort).
Nette en schone wond Circulatieproblemen
Geen infectie of secundair trauma Chronische ziekten (diabetes)
Type bot; poreus geneest sneller dan corticaal bot. Irritatie, bloeding en beweeglijkheid
, Type fractuur; spiraal geneest sneller dan transvers. Infectie, corpus alineum, bestraling en chemotherapie
Langdurig steroídgebruik
Bij een fractuurgenezing kunnen verschillende vroege complicaties optreden:
- Bijkomend letsel; beschadigde ingewanden en longen en vaatletsel rondom de knie, elleboog, humerus en femur.
Zenuwletsel door druk, bij gesloten fracturen is de kans op herstel het grootst, 90% kans.
- Compartimentsyndroom; door zwelling, bloeding en ontstekingsproces ontstaat hoge druk in een vrije starre
ruimte van de fascie, waardoor de druk oploopt en er schade optreedt aan spieren, zenuwen en bloedvaten.
o 4 compartimenten: anterior, peroneaal, superficiaal posterior en diep posterior.
o 5 P’s aan symptomen: pijn, paresthesie, pallor, paralyse en polsloosheid.
- Hemartrose; bloed in het gewricht, waardoor het gezwollen en pijnlijk wordt.
- Infecties; vaker bij gecompliceerde en geopereerde fracturen.
- Gasgangreen (clostridium); ernstige infectie van spierweefsel en weke delen door de anaërobe bacterie
Clostridium Perfringens. Er hoopt gas op in de weefsels binnen 24 uur na het trauma, gebeurt bij open fracturen,
trauma’s, operaties aan de darmen of galblaas en bij maligniteiten en afweerstoornissen.
- Vleesetende bacterie; huidbacterie, streptococ.
- Decubitus of blaren ten gevolge van de fractuur, behandeling of de bedrust.
Bij een compartimentsyndroom treedt er binnen 12 uur al weefselschade op. Bij totale ischemie
is de spier al binnen 4-6 uur dood dus er moet er snel actie ondernomen worden. Het is van
belang dat het ledemaat zo recht (horizontaal) mogelijk gehouden wordt, dus niet omhoog of
juist laten afhangen om circulatie zoveel mogelijk te stimuleren. Als een spier afsterft blijft een
inelastische fibreus weefsel over, Volkmann’s ischemische contractuur. Dat kan ook gebeuren bij
te strak gips. Om een compartimentsyndroom te verhelpen wordt er een open fasciotomie uitgevoerd: het opensnijden van
de compartimenten om de druk te verlagen. De hechtingen worden hierbij zonder spanning gezet. Na twee dagen moet er
gecontroleerd worden of het weefsel schoon is en of er necrose optreedt.
Naast de vroege complicaties kunnen er ook verlate complicaties optreden:
- Delayed union; vertraagd genezingsproces, de fractuur gevoeligheid blijft als het bont onder druk wordt gezet.
- Non-union; er is geen goede botgenezing, de botstukken groeien niet aan elkaar en er is veel instabiliteit en pijn.
- Mal-union; wel genezing maar in een afwijkende stand, oorzaken zijn een adequate repositie, afglijden tijdens het
helingsproces of langzame vervorming van een comminutieve breuk of osteoporotisch bot.
- Avasculaire necrose; bij sommige botten is er erg kwetsbare vascularisatie, dit is vooral het geval bij de femurkop,
os scafoid, os lunatum en de talus.
- Instabiliteit van het gewricht.
- Artose; bij onvoldoende mobilisatie wordt de kans op artrose verhoogd.
Bij delayed union en non-union verloopt het genezingsproces niet goed of slecht. Non-union is er beweeglijkheid mogelijk
bij de fractuur en de pijn wordt minder. De ruimte tussen de botstukken in wordt pseudoartrose, op een X-foto is de
fractuur duidelijk zichtbaar en zijn de botuiteinden aan beide zijden breed en afgerond. Slecht herstel komt mogelijk door:
- Weke delen letsel; de meest voorkomende oorzaak, het verstoort de bloedvoorziening, vermindert osteogenese
van mesenchymale stamcellen en verhindert effectief spalken.
- Onvoldoende bloedvoorziening; gebeurt bij forse displacement scheuren van het periost en interruptie van de
intramedullaire bloedvoorziening.
- Strippen periost; overactief strippen tijdens de OK.
- Imperfecte spalk; te veel tractie of beweging bij fractuur.
- Botdelen niet tegen elkaar; door interpositie van weke delen of te veel beweeglijkheid rondom de fractuur.
- Fixatie te star; geen compressie/druk die de heling bevordert.
- Implant failure; uitbreken van osteosynthese materiaal.
- Infecties.
Ook kunnen er late weke delen complicaties optreden. Gewrichtsstijfheid komt met name voor in de knie, elleboog,
schouder en handgewrichten. Daarbij is het juist van belang dat het gewricht in de juiste positie gespalkt wordt, zodat de
ligamenten zo lang mogelijk blijven. Ook kan er sprake zijn van contracturen, peesrupturen en zenuwcompressie of
beknelling. Twee ingewikkeldere complicaties zijn: heterotrope ossificatie en complex regionaal pijnsyndroom.
, Bij heterotope ossificatie is er een botafzetting in de spieren, deze is vaak asymptomatisch. Die
ossificatie wordt veroorzaakt door geforceerd passief doorbewegen en is vaak niet direct zichtbaar
op een X-foto. Dit komt vaker voor bij fitte jonge mannen met pijn en lokale zwelling als klachten.
Als er veel klachten zijn kan er een excisie op de OK plaatsvinden met eventuele indomethacine en
radiotherapie ter behandeling. Dit gebeurt met name rond de elleboog.
Complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) is een verzameling van lokaal optredende pijnlijke condities
ter gevolgde van een trauma, die zich met name distaal uiten en in ernst en duur het verwachte
klinische beloop van het oorspronkelijke trauma overtreffen. De prevalentie in Nederland telt
20.000 patiënten per jaar, rond de leeftijden 45-60 en 2/3e van de groep is vrouw. De klachten
resulteren zich in een aanzienlijke beperking van de motoriek, gekenmerkt door een variabele
progressie in de loop van tijd. Symptomen van CRPS zijn: brandende pijn, zwelling, roodheid (5%
wordt blauw), warmte (5% wordt koud) en vegetatieve verschijnselen. Het is van belang om zo
snel mogelijk te beginnen met therapie: anti-inflammatoire medicatie en langdurige
fysiotherapie gericht op elevatie en actief bewegen. Indien er geen behandelbaar letsel meer is,
moet het lichaam gerustgesteld worden met graded activity.
Fracturen van de bekken kennen verschillende oorzaken:
- Voor-achterwaartse compressie; ongelukken met motorrijders en ‘open book’ injury
(hoogenergetisch trauma).
- Laterale compressie; aanrijding met voetgangen, meestal breekt de ring bij het schaambeen.
- Verticale druk; val van hoogte, geven vaak instabiele breuken.
Bij een zogenoemd open boek fractuur ligt het bekken als het ware opengeklapt, waarbij de opening
aan de voorzijde zit bij het schaambeen en de ‘scharnierpunten’ gevormd worden door twee
aanhechtingen van de bekkengordel aan het heiligbeen, de SI-gewrichten. Fracturen van de bekken
leveren vaak ernstig letsel op met veel inwendig bloedverlies bij instabiele fracturen. Als er geen
dislocatie is wordt de breuk conservatief behandeld. Als er een open boek fractuur is wordt er operatief
ingegrepen met een verwijding van de symfyse. Mogelijke complicaties bij bekkenfracturen zijn: urogenitaal
letsel, blaas letsel, vaginaal letsel, plexusletsel (vooral L5) en persisterende pijn aan SI-gewricht. Bij instabiliteit
is er grote kans op viscerale schade.
De ernst van wervelfracturen is afhankelijk van het bijkomend neurologisch letsel. Ze worden vaak veroorzaakt
door vallen van hoogtes, verkeersongeval (bij ouderen vaak van elektrische fiets of trap) en osteoporose. De
meest voorkomende wervelfractuur is een wigcompressie fractuur, een fractuur door flexie en compressie.
Vaak treedt die op rond Th11-12. Een burstfractuur geeft de meeste kans op neurologische schade. De meest
voorkomende symptomen bij wervelfracturen zijn pijn en neurologische uitval: problemen met motoriek,
sensibiliteit en reflexen. Segmentale verplaatsing leidt regelmatig tot neurologische schade bij de cauda equina.
De stabiliteit van wervelfracturen wordt bepaald aan de hand van 3 pijlers:
1. Voorste pijler; ligamentum longitudinale anterius, voorste 2/3e deel van corpus
vertebrae en tussenwervelschijf.
2. Middelste pijler; achterste 1/3e deel van corpus vertebrae, tussenwervelschijf en
ligamentum longitudinale posterius.
3. Achterste pijler; osteoligamentaire complex dat zich dorsaal van het ligamentum
longitudinale posterius.
De verbreding van het corpus, translatie van de wervel, toename van de afstand tussen de pedikels en de afstand tussen de
processus spinosi wijzen op stabiliteit. De therapie van een wervelfractuur wordt gebaseerd op de stabiliteit, kans op
neurologisch letsel, kans op deformiteiten en hoeveelheid fracturen. Mogelijke behandelopties zijn:
- Conservatief; bedrust, pijnstillen en brace (voor bij Jack knife fractuur).
- Operatief; osteosynthese om het bot extra te verstevigen, wanneer een wervel is ingezakt is vertebroplastiek een
mogelijke behandeloptie.
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller sarahvanblanken. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $7.81. You're not tied to anything after your purchase.
