Relatie en gezinstherapie
DEEL 1: Relatie en gezinstherapie: een kennismaking
LES 1, 2 en 3
1. Essentie van gezinstherapie
1.1. Het gezinsgesprek – anders dan individuele therapie
Gezinstherapie:
- Het is een gezinsgesprek ( is anders dan een gesprek bij individuele therapie)
• Andere leden van het gezin horen ook wat het individu vertelt
• Gezinsleden vertellen vooral tegen de andere gezinsleden (minder tegen de therapeut)
• Er wordt iets gezegd, en men hoopt dat anderen luisteren
o Bv: meisje wou zelfmoord plegen
o Tijdens gezinsgesprek vertelt moeder over haar trauma’s
(= die de kinderen nog niet wisten)
o Dit raakte de kinderen
o Gevolg: meisje wou toch geen zelfmoord plegen, maar wou ook over eigen
trauma vertellen → want: ze zag dat dat je hierdoor niet beoordeeld wordt
- Selective disclosure: er worden dingen gezegd en er worden dingen niet gezegd
• Extremen zijn niet gezond (niks vertellen of alles vertellen)
• In therapie worden dingen gezegd, die nog nooit gezegd zijn geweest
o Via de therapeut: gezinslid vertelt tegen therapeut, deze luistert, checkt bij
anderen, …
- Goede alliantie met iedereen
• Kan moeilijk zijn !
• Vaak wilt iemand niet komen door negatieve ervaringen in het verleden
(bv: bij praten over zelfmoord, wordt papa heel boos)
- Verschillende gezinsleden vertellen hun verhalen
• Over: wat er is gebeurd, hoe ze het hebben beleefd, …
• De therapeut luistert naar de verschillende verhalen en probeert deze zo goed
mogelijk te begrijpen
1
,2. Gezinstherapie is niet zo verschillend van andere vormen van psychotherapie
2.1. Werkt psychotherapie?
- Werkt psychotherapie?: JA! (ontegensprekelijk)
- Effect size (cohens d):
• Psychotherapie: 0.75-0.80
• Antidepressiva: 0.40-0.60
- Psychotherapie:
• 75-79% van de behandelde personen, doen het 1SD beter dat het gemiddelde van de
niet-behandelde personen
• Er is een positief effect ! → maar: het probleem is niet 100% opgelost
o Het verlucht de problemen en versterkt de draagkracht
o Maar: lost ze niet op
- NNT (Numers Needed to Treat, in vergelijking met placebo):
• Psychotherapie: 3
• Antidepressiva: 9 (range 5-16)
• Cardiologie (B-blokkers): 40
• Griepvaccin: 12
• Paracetamol (post-operatieve pijn): 4, 6
Psychotherapie werkt
→ Maar:
1) In termen van absolute efficacy
• Het werkt, maar niet heel goed (effect size .80)
• Psychotherapie leidt vaak tot verbetering, maar lost zelden de problemen op
2) In termen van relative efficacy
• Er is nauwelijks verschil in effectiviteit tussen de modellen
• Dodo bird verdict (= er zijn geen verschillen in de effectiviteit tussen modellen)
3) Ondanks nieuwe modellen en veel onderzoek werkt psychotherapie vandaag niet beter dan
20 jaar geleden (= er is geen vooruitgang)
Wat werkt in therapie (Lambert)?
- 40% extra-therapeutische factoren
• = cliëntfactoren en context
• Waarschijnlijk is dit zelf 80% !
• Therapie werkt omdat cliënt werkt:
o Psychotherapie geeft de groeikrachten van de cliënt meer ruimte
o Therapie werkt beter bij iemand met een groot sociaal netwerk, hoog IQ en
een beter globale psychische gezondheid
o Het werkt ook bij zwakkere groepen, maar er zijn meer sessies nodig en er is
een minder groot effect
2
, - 30% gemeenschappelijke factoren (bv. alliantie)
- 15% technieken
- 15% hoop, verwachtingen, placebo
2.2. De therapeutische alliantie
Therapeutische relatie (TR):
- Is een collaboratieve relatie, een partnerschap
- Het is anders dan bij medische beroepen (bv. bij dokter laat je je doen, jij geeft je over)
- Bij psychotherapie werk je zelf mee, en zoek je samen een oplossing
2 aspecten in TR (Bordin):
1) Consensus over doelen en taken
2) Positieve affectieve band
• Therapeut: luistert naar mij, verwerpt mij niet, heeft geen veroordeling door de
diagnose, …
• Kenmerken van Rogers: acceptatie, empathie, respect, zorg, vertrouwen, …
De kwaliteit van de alliantie voorspelt de outcome:
- Dit is vooral het geval wnr de kwaliteit v/d relatie door de cliënt wordt beoordeeld
- Bv.: C kan dit beter beoordelen dan T, T overschat vaak eigen belang en onderschat ongemak
C, …
- Belang van flexibiliteit van de therapeut !
Therapeutische factoren (Wampold):
Onderzoek:
- Cliëntfactoren werken voor meer dan 80%
- Andere 20%:
• Model = ± 20%
• Therapeut = ± 55%
o Er is een verschil tss effectieve en niet-effectieve therapeuten
o Moesten alle therapeuten even effectief zijn, zou het model veel belangrijker
zijn !
• Alliantie = ± 57%
o Samenwerking = ± 72%
o Empathie = ± 63%
o Affirmatie = ± 56% (C sterker maken in zelfgevoel, ook bezig zijn met sterktes)
o Echtheid = ± 49% (→ niet: T ‘spelen’ maar: T zijn, echt luisteren)
Rogers: Dit zijn noodzakelijke en voldoende factoren
MAAR: dit is niet voldoende, model is ook nodig !!
3
,2.3. De therapeut
- Eer is nauwelijks verschil in de effectiviteit van de verschillende modellen/protocollen
- Niet-specifieke factoren zijn de grootste verklaring van een therapeutisch effect !
- Maar: dit verklaart ook niet alles
- Er is veel verschil tussen therapeuten !
• Continuüm: van consistent effectieve tot consistent minder effectieve therapeute
• Nieuwe onderzoeksvraag: wat zijn kenmerken van effectieve therapeuten?
• Niet-effectieve therapeuten: zorgen voor een grotere deterioratie-factor
(= mensen gaan sneller/meer achteruit dan waar ze waren begonnen in de therapie)
De effectieve therapeut
1) Facilitatieve interpersoonlijke vaardigheden
= vaardigheden om een relatie aan te gaan
= zoals:
- Verbaal vloeiend zijn
- Emoties van de cliënt kunnen lezen en er constructief mee omgaan
- Responsief en hoopvol zijn
- Goed allianties kunnen aangaan (ook met moeilijke cliënten)
- Focussen op wat cliënt als probleem ervaart
- Een warme en constructieve kijk op de cliënt hebben
• Belang van affirmatie, hoopvol werken en erkenning van inzet
• Empathie voor het lijden maar ook voor de goede dingen (!)
o Bv: Ben je altijd angstig? Wanneer niet? Wat in de context kan dit verklaren
en hoe krijgen dit meer?
• Agency geven
o Persoon kan zijn eigen goede omstandigheden creëren
o Kans dat het goed loopt, vergroot
Deze vaardigheden zijn vooral belangrijk bij:
- Moeilijke problemen
- Niet-helpende cliëntfactoren
➔ Alleen sommige therapeuten kunnen hier helpen (een makkelijke cliënt kan iedereen)
➔ Dit is een basistalent, maar je kan het ook leren
• Als je niks van talent hebt, ga je ook nooit heel goed worden
• Belangrijkste is nog steeds oefenen
• Deze vaardigheden worden geïntegreerd in de opleidingen
4
,2) Uitleg over het psychisch lijden en een behandeling aanbieden
= op een menselijke wijze het psychisch lijden begrijpen, een uitleg geven aan het psychische lijden,
en op een geloofwaardige wijze een behandeling aanbieden die de hoop op verandering van de
client ondersteunt
- Uitleg voor het probleem: hoe komt het dat dit zich voor doet?
→ Menselijke uitleg om dit begrijpbaar te maken
- Uitleg over hoe de therapie kan helpen
→ maar: het niet als een paradijs voorstellen
3) Professional self-doubt
- Professioneel zichzelf in vraag durven stellen binnen een algemene houding van rustig
zelfvertrouwen
- Kritische stem die ervoor zorgt dat je therapie beter wordt (= zelfreflectie)
• Geen destructieve stem
• Wel een innerlijke criticus die je helpt (= zorgvuldig en mild)
• “Love yourself as a person, and doubt yourself as a therapist”
4) Therapie in de praktijk
- De therapeut moet begrijpen hoe moeilijk therapie in praktijk is
- Daarom: feedback gericht werken
• Nagaan wat het effect is van wat je als therapeut doet
• Belangrijk: vragen naar het proces (bv. hoe beleefde je de sessie, voelde je je
begrepen, …) ipv naar de outcome (bv. hoe depressief voel je je nog)
5) De therapeut moet oefenen, oefenen, oefenen
- Veel oefenen
- Ook: feedback krijgen van anderen (cliënt, collega, supervisor, …)
→ dit gebruiken om jezelf aan af te toetsen
Algemeen:
- De therapeut moet flexibel zijn en zich afstemmen op de unieke cliënt
= responsieve afstemming
- Therapeut moet een model hebben, maar moet ook klaar zijn om dit aan de kant te schuiven !
• Niet té hard aan model vast houden
• Maar wel: een leidraad hebben
• In momenten van twijfel, skip je het model en luister je naar de cliënt
3. Gezinstherapie is heel verschillend in vergelijking met andere vormen van
psychotherapie
3.1. Belangrijkste verschil: de complexe alliantie
- Complexe alliantie:
• Alliantie is cruciaal (= zoals in andere vormen van psychotherapie)
• Eigenlijk nog crucialer ! (62% vs 57%)
• Maar: de alliantie is complexer
5
, - Gezinstherapie als een multi-actor setting
• Zie smurfen
• Diversiteit !
• Gatekeeper:
o De persoon die de therapeut uitnodigt in het gezin
o Brengt anderen mee naar therapie
• Kleine kinderen:
o Niet verbaal, maar nemen wel deel aan het gesprek
o Op niveau van kind ‘praten’ (doen, opmerken, …)
• Adolescenten: komen vaak niet graag mee, laten dit ook zien
• Vaak wil ene partner komen, andere niet
o Vaak: vrouwen die starten en willen praten
o Soms willen ze beide niet praten
o Is een grote uitdaging, elk uniek geval heeft een unieke oplossing !
Complexe alliantie
1. Alliantie met alle gezinsleden
= de therapeut moet met elk van de gezinsleden een goeie alliantie hebben
- Ook met kinderen en jongeren
- Ook met aangemelde patiënt
- Ook met wie minder gemotiveerd is
➔ Spanning tussen spreken en niet spreken
Continuüm: willen spreken aarzeling willen zwijgen
2. Alliantie tussen de gezinsleden
= de therapeut moet aandacht besteden aan de kwaliteit van de alliantie tussen de
gezinsleden
- Vaak zijn er conflicten:
• Bij praten over conflicten, komt er spanning in de therapie
• Kunnen omgaan met escalaties (van pijn, angst, stress, …)
• In koppels: wat ze aantrekt aan elkaar, zorgt nu voor de ruzie en de irritatie
- Vaak is er een onderhuidse spanning:
• Er is iets, maar de persoon durft er niet over te spreken
- Vaak wordt de dynamiek tussen de gezinsleden heel tastbaar in de sessie
(bv. conflict, vernedering, uitsluiting, …)
- Empathisch zijn met alle leden → gezamenlijke empathie (jij, jij, jij, jij, jullie)
3. Verschillende visie op de problemen
= de visie op de problemen is verschillend tussen de gezinsleden
- De ene vindt het een probleem, de andere niet
- De ene vindt dat DIT een probleem, de andere vindt DAT een probleem (= ander)
- Ze zijn het bijna nooit eens over waar eraan gewerkt moet worden en waar het
probleem is
6
,3.2. Alliantie in RGT (vergelijking met individuele therapie)
- RGT: afstemming is heel belangrijk, maar is complexer
- Figuur 1: individuele therapie
- Figuur 2: partnertherapie
- Figuur 3: gezinstherapie
➔ VRAAG: Als het zo complex is, waarom dan toch met een gezin werken?
- Werken met gezinnen is doorgaans niet effectiever, maar biedt wel bijzondere
mogelijkheden
- Dit wordt duidelijk adhv de volgende casus
7
,4. Casus: belang van de alliantie
Michelle en haar familie:
- Genogram maken
= genogram: schematische voorstelling van gezinsrelaties
• Minstens 3 generaties erop
• Geen regels over hoe breed of hoog genogram moet zijn
• Dit wilt niet zeggen dat je bv. de 3 generaties in therapie moet uitnodigen
→ maar: je denkt wel in vorm van 3 relaties
- Belangrijk om kwetsbaarheid van ouders te begrijpen !
• Ouders proberen vaak iets te compenseren wat zij niet hebben gehad
• Soms is dit te overdreven, te rigide, te streng, …
• We moeten empathisch zijn naar de ouders toe
- Belangrijk: niet denken dat de ouders de oorzaak zijn van de problemen !
• Dit is het perspectief van 1 gezinslid in 1 situatie
• De ouders niet beschuldigen
• Parent blaming (= ene generatie verantwoordelijk stellen voor de andere generatie)
4.1. 1ste sessie
- Voor er iets gezegd wordt: kijken wat er gebeurt, hoe komen ze binnen?
• Michelle: ongeïnteresseerde adolescent, duidelijk in lichaamsbeweging dat ze er niet
wilt zijn
o Belangrijk: aan haar denken, maar haar niet continu bevragen
• Stiefmama: heeft de aanmelding gedaan en ziet er heel bezorgd uit
• Ouders zitten samen, kind zit apart
o Belang van extra stoel zetten in therapie !
o Hier kan je een gezinslid in plaatsen dat er niet is of stoel kan een buffer zijn
voor meer afstand (verder van elkaar zitten)
➔ Dit zijn dingen die je opmerkt
➔ Het zijn geen antwoorden, maar ze geven je vragen die je kan stellen
- Wie heeft er initiatief genomen om naar therapie te komen?
= deze persoon zal meestal de makkelijkste zijn om een alliantie mee aan te gaan
- Therapy hostage = adolescenten worden vaak onder druk gezet om mee naar de therapie te
gaan (bv. ‘anders mag je niet meer op gsm’)
- Niet: ‘een team’ kiezen
• Je moet iedereen horen !
• Iedereen heeft vooroordelen
• Ouders proberen je aan hun kant te krijgen
• Kind denkt dat je automatisch aan de kant van de ouders staat
8
,- ‘Wat is jullie idee van het probleem’
• HET probleem = de taal van de ouders
• Als je ‘probleem’ gebruikt, bevestig je objectief dat er een probleem is
• Wat wel?: ‘Wat zijn de bezorgdheden van dit gezin?’
• Ook belangrijk: bezorgdhedEN
o Er kunnen meerdere bezorgdheden zijn, die kunnen verschillen van elkaar
o Aan elk van de gezinsleden vragen waar hij/zij bezorgd over is (= kan
verschillend zijn per gezinslid)
- Eerst contact maken met gezinsleden, daarna praten over bezorgdheden
➔ Contact maken is belangrijk
➔ Niet meteen beginnen over de bezorgdheden, aangezien dit druk kan geven op een van
de gezinsleden
- ‘Who wants to go first’
• Prof doet het anders: eerst kennismaken met de leden, los van de problemen
• Ouders die het een probleem vinden zullen eerst beginnen
• Casus: vader begint, ondanks dat stiefmoeder de afspraak regelde
o Vader : ‘Jij werd aangeraden door de counselor’
o Proberen de T al aan hun kant te krijgen
o Leggen druk op je dat het goed moet doen, want hebben hoge verwachtingen
o Vermeldt de problemen (3 negatieve dingen: gaat niet naar school, heeft
slechte vrienden, ze is vijandig)
• Therapeut richt zich naar Michelle maar die wilt niet veel vertellen
• Michelle: ‘Ik zou niet zo kwaad zijn, als zij niet zo….’
o Stopt met haar zin
o Waarom? → angst voor reactie van ouders, machteloosheid (denkt niet dat
het veel zal uitmaken)
o Dit gezinsgesprek is niet het eerste gesprek dat de leden hebben over dit
thema !
o Hoezo loste het gesprek toen niks op?
o Gesprek zorgt vaak voor veel emoties (boosheid, verdriet), waardoor het
gesprek gestopt wordt
- Therapeut: ‘Mag ik wat achtergrond vragen’
• Gebruikt het verzamelen van informatie bij de ouders om dichter te komen bij
Michelle
• Ouders vinden de vragen over hun persoonlijk leven vervelend, overdreven en
tijdsverspilling
• Dit is goed voor de alliantie: toont aan Michelle dat jij niet altijd doet wat de ouders
willen
• Je hebt al veel krediet bij de ouders, niet bij de adolescent
= je kan meer moeilijke vragen bij de ouders stellen
9
, * accreditering = erkenning door een
bepaalde organisatie (bv. om een taak uit
te voeren)
4.2. 2de sessie
- Wat is er gebeurd tussen de 2 sessies in het gezin?
- Vader is onmiddellijk terug kritisch tov de sessies (= wil niet over verleden praten)
- Michelle doet een tshirt aan met ‘Porto Rico’ op → thema cultuur is belangrijk in dit gezin!
Cursus
Inleiding
Relatie- en gezinstherapie:
- Effectief voor alle problemen in het veld v/d geestelijke gezondheidszorg !
- Het is een manier van kijken die de nadruk legt op complexiteit, verbindingen en relaties
- ‘Expanding one’s lens from the individual to the entire family’
Gezinstherapeutische stromingen en protocols
Relatie- en gezinstherapie:
- Ontstaan: 1950-1960
- Er is geen ‘vader’: op hetzelfde momenten begonnen er op verschillende plaatsen in Europa
en VS, therapeuten met gezinnen te werken
- 1965-1990: verschillende gezinstherapeutische stromingen of scholen zijn ontstaan
• Contextuele stroming: balans tss geven en nemen tss de generaties
• Structurele stroming: nadruk op het functioneren en de structuur van het kerngezin
• Narratieve therapie: nadruk op verhalen die gezinsleden vertellen en de invloed
hiervan op de cultuur
• Andere stromingen: strategische stroming, Milanese school, kortdurende
oplossingsgerichte therapie, …
➔ Hebben dus verschillende accenten
Veranderingen:
- Milanese school en structurele school:
• Hadden grote invloed in 1970-1980
• Zijn ondertussen zo goed als verdwenen
- MAAR: ook veel stromingen zijn geïnspireerd door oudere stromingen
• Bv.: narratieve, postmoderne en oplossingsgerichte benaderingen
• Bv.: gezinstherapeutisch behandelingsprotocols (MDFT, MST, ABFT, …)
➔ Er is veel concurrentie tss de verschillende stromingen
➔ Ook op financieel vlak zien we dit terugkomen (bv. opleidingen, accrediteringen*,
contracten met overheid, …)
10
