Bijzondere Heelkunde
Anesthesiologie bij de huisdieren ........................................... 2
Orthopedie Kleine Huisdieren............................................... 54
Orthopedie Grote Huisdieren ............................................... 72
Weke delen Kleine Huisdieren .............................................. 98
Weke delen Grote Huisdieren ............................................ 127
2e master
2019-2020
1
,Anesthesiologie bij de huisdieren
Naast algemene anesthesiologie is er ook lokale en regionale anesthesie, dit gebeurt tegenwoordig
steeds vaker. Anesthesie = ‘pathologische’ slaap, het is reversibel, voorspelbaar en controleerbaar.
De laatste jaren is er enorme vooruitgang in anesthesie zoals nieuwe farmaca (propofol,
remifentanyl, dexmedetomidine, alfaxalone), nieuwe technieken en apparatuur (ook monitoring) en
het uitdiepen van de fysiologie en pathofysiologie.
Anesthesie bestaat uit 4 onderdelen:
• Analgesie
• Bewusteloosheid
• Spierrelaxatie
• Neurovegetatieve bescherming
Dit alles zorgt voor stress.
Voor alle onderdelen van de anesthesie bestaan verschillende producten, daarom wordt gewerkt
met cocktails.
Een ideaal anestheticum bestaat niet. Barbituraten zijn toxisch in hoge dosis en kunnen gebruikt
worden voor euthanasie. Veiliger zijn combinaties van verschillende producten, bv. atropine met
tranquilizer en een narcoticum.
Voorbereiding patiënt
Uitvasten
Voor ↓ druk op abdominale organen en thorax en voor ↓ regurgitatie en braken.
Normaal geen voedsel ± 10-24u en water ± 2-4u voor de anesthesie.
Bij grote huisdieren is niet uitvasten gevaarlijk omdat, wanneer het paard in ruglig ligt, de
ingewanden op het diafragma duwen en de (linker)longen worden platgeduwd.
Soms is uitvasten niet mogelijk, bv. bij spoed zoals een maagtorsie of koliek. Exceptioneel kan de
maag geledigd worden, bv. met een slokdarm sonde bij paard omdat paarden niet kunnen braken en
anders de maag ontploft. Te lang vasten is ook nadelig.
First life, then cure.
Bij bepaalde spoedgevallen kan de anesthesie en chirurgie beter worden uitgesteld totdat het dier
stabiel is, indien chirurgie niet onmiddellijk noodzakelijk is.
Pre-anesthetisch onderzoek
• Objectieve gegevens
o Diersoort
o Ras
o Drachtigheid
o Geslacht
o Soort operatie
o …
• Anamnese = gericht gesprek met de eigenaar
o Verloop van ziekteproces
o Karakter van patiënt
o Medicatie
o Vroegere problemen in anesthesie
• Klinisch oz
• Specifiek/bijkomend oz
o PCV, WBC, nier, lever,
o RX, echo
2
,Body service area (m2) is specifieker dan lichaamsgewicht om de dosis van het anestheticum te
bepalen. Vet speelt geen rol, dit moet eigenlijk van het lichaamsgewicht worden afgetrokken.
Hoe groter het dier, des te minder anestheticum nodig is.
ASA classificatie (American society of anesthesiologists)(fysieke status)
• I = gezond
• II = milde dysfunctie
• III = ernstige dysfunctie
• IV = in levensgevaar
• V = bijna dood
De meeste accidenten bij anesthesie gebeuren bij klasse I dieren omdat anesthesisten dan het minst
oplettend zijn.
Premedicatie/sedatie
• Meewerking patiënt
• Sedatie voor diagnose
• Premedicatie voorafgaand aan algemene anesthesie → reductie farmaca
Indeling sedatie:
• Parasympaticolytica
• Sedativa
• Narcotica
Parasympaticolytica
Antimuscarine, blokt vagale activiteit.
Eigenschappen en indicaties
• Cardiaal t.g.v. farmaca (α-2)
• Secreties (speeksel gaat indikken)
• Bronchodilatatie (COPD)
• Vagale reflexen (oog, larynx, bronchen) aanwezig
• Competitieve spierrelaxantia (neostigmine)
Effecten
• HR ↑
• SVS komt stil te liggen
• Doorheen bloed/hersen en bloed/placenta barrière (atropine, glycopyrrolaat niet)
Nadelen/tegenindicaties
• Tachycardie
• Hoge bloeddruk en α-2 agonist
• Initieel cardiaal stimulerend (stoornissen)
• Oog (uitdrogen en mydriasis)
• Maagdarm-motiliteit ↓
Producten
• Atropine sulfaat: door placenta en bloed-hersenbarrière
o Wordt niet meer standaard gebruikt, enkel bij bradycardie
• Glycopyrrolaat: minder cardiovasculaire stoornissen, grotere vagale blok, remming secreten en
meer bronchodilatatie
3
,Sedativa
• Major tranquillizers: fenotiazine (bv. Acetylpromazine), butyrophenone
• Minor tranquillizers: benzodiazepines (bv. Valium)
• α-2 agonisten
• Chloralhydraat
Major tranquillizers
Neuroleptica (D2 dopamine-R) → fenotiazine bij alle species, butyrophenone bij 1 species.
• Trage, matige sedatie, langdurig
• Lage analgesie
• Beschermend tegen catecholamines (bij teveel fibrillatie van het hart)
• Anti-emetisch, anti-histamine
• Geen antidoot beschikbaar → symptomatisch behandelen
Neveneffecten
• Alfalytisch → blokkeert alfa-R van bloedvaten → remming vasoconstrictie → BD ↓
• MAP ↓, CO ? en PCV ↓ → RBC stapelen op in de milt (Eq, Ca)
• Relatief lange werkzaamheid, >6u
• Hypothermie, goede recovery, incoördinatie
• Paradoxe reactie
• Abnormaal gedrag
• Penisprolaps
• Epilepsiedrempel verlaagd
Tegenindicaties
• Slechte algemene toestand
Producten
• Fenotiazines
o Acetylpromazine
o Propionylpromazine
• Butyrophenonen
o Droperidol
o Fluanisone (+ fentanyl)
Minor tranquillizers
• Anxiolytisch
• Matige sedatie
• Werkt op GABA-R (gamma amino boterzuur)
• Centrale spierrelaxatie
• Parenteraal/oraal
• Antidoot beschikbaar → flumazenil
• Anti-epileptisch
Neveneffecten
• Matige CP onderdrukking
• Product wordt opgelost in propyleenglycol = CV
• Kan doorheen placenta
• Solo aan KHD (hoge dosis) → kans op excitatie (paradoxe reactie)
• Bij leverziekten meer receptoren (dus verhoogde gevoeligheid)
4
,Gebruik
• Solo voor epilepsie, excitatie etc.
• Combinatie met sedatie, inductie, onderhoud
Producten
• Diazepam (= valium), opgelost in propyleenglycol
• Midazolam, wateroplosbaar
α-2 adrenerge sedativa/agonisten
• Presynaptische α-2-R
• Blokkering noradrenaline uitstorting
• α-2 en α-1 specifiek (xylazine, detomidine, medetomidine, dexmedetomidine)
• α-2 antagonist = antidoot (atipamezole, idazoxan, yohimbine)
• Goede sedatie (centraal, spinaal, perifeer)
• Matige analgesie (goed visceraal)
• Matige spierrelaxatie
• Voor sedatie, premedicatie en onderhoud
• Oraal (Eq), parenteraal
• Werkzaam bij alle DS, Ru zeer gevoelig, Su weinig gevoelig
Neveneffecten
• Perifere VC → BD ↑
• Baroreceptor reflex en centraal sympaticus inhibitie → wanneer dit te lang duurt bradycardie en
ritmestoornissen → BD ↓
• Parasympaticolytica (atropine) toediening (tegen bradycardie) → extreme BD ↑ → kans op
sterfte
• Xylazine zorgt voor een verhoogde myocard gevoeligheid voor catecholamines
• Hyperglycemie (insuline ↓, glucagon ↑)
• Verhoogde diurese (ADH remming) → altijd urinesonde steken
• Kan doorheen placentabarrière
• Emetisch (KHD)
• Uteruscontracties GHD
• Daling MD-motiliteit (dieren moeten vasten)
• Solo: verandering zenuwgeleiding → tactiel gevoeliger daarom altijd i.c.m. morfine o.i.d.
• Paard: afweerreacties, i.c.m. gepotentialiseerde sulfonamiden → hartstilstand door
trimethoprim
Narcotische analgetica
Receptorwerking (endogene opiaten), centraal en perifeer (o.m. gewricht).
• OP3/µ = analgesie, ademhaling en euforie
• OP2/κ = sedatie en spinale analgesie
• OP1/δ = euforie en afhankelijkheid
• σ = dysforie
Normaal heeft het een remmend effect, bij een hoge dosis excitatie.
Bepaalde mensen kunnen beter tegen pijn omdat ze meer receptoren hebben of meer endogene
opiaten aanmaken.
5
,Soorten
• Volledige agonist: analgesie µ (morfine, fentanyl, alfentanyl, sufentanyl, carfentanyl, methadon
→ substituut van heroine, verslavend)(tramadol → voor neuropatische pijn))
• Gemengde agonist/antagonist (butorphanol, pentazocine)
• Partiële agonist (buprenorphine, nalbuphine)
• Antagonist (naloxone, naltrexone)
‘Super’ narcotica:
• Etorfine (10.000x morfine, langwerkend)
• Carfentanyl (12.500x morfine, enkel in Zuid-Afrika gebruikt)
Voor het in slaap brengen van bv. olifanten, waarbij maar een kleine hoeveelheid nodig is.
Eigenschappen
• Metabolisatie meestal via lever
• Remifentanyl: plasma cholinesterase
• Gebruik: analgesie
• Pre-, per- en postoperatief, parenteraal, (p.o.)
• Epiduraal
• Intra-articulair
• Transdermaal (patches)
• Inhalatie (mens)
Neveneffecten
• Solo, hoge dosering leidt tot excitatie en locomotorische stimulatie (‘flippen’)
• Gastro-intestinale remming (morfine → cardia +, pethidine → cardia -)(obstipatie, daarom olie in
eten)
• AH: minder gevoelig voor CO2 (peroeratief apnee mogelijk)
• Cardiovasculair: bradycardie en matige hypotensie (perhidine, (morfine) zorgen voor histamine
release → allergische reactie)
Recente neveneffecten/humane anesthesie
• Hyperanalgesie (overmatige prikkels vanuit ruggenmerg → extreme pijn = wind-up syndrome)
• Invloed kanker (activatie van bepaalde kankercellen)
• Gevaar verslaving
• Tendens om opiaten drastisch te verminderen
Vanaf een bepaalde pijnschaal worden morfinepreparaten gegeven, de pijnschaal wordt afgelezen
a.d.h.v. de gezichtsuitdrukking.
Neuroleptanalgesie/anesthesie
Combinatie van tranquillizer met narcoticum. Wordt hier niet meer gebruikt.
• Pro: veiliger cardiovasculair, IM mogelijk, antidoot beschikbaar
• Contra (hoge dosis hond): hyperpnee, ‘reactie’, vocaliseren, defeceren
Gebruik narcotica
• Pure pijnbestrijding, evt. i.c.m. sedativa
• Analgesie pre-, per- en post anesthesie
• Legale aspecten → al het gebruik noteren
6
,Barbituraten
• Zelden gebruikt, enkel nog voor behandeling van epilepsie bij honden (fenobarbital)
• Variabel effect
• P.o. luminaal GHD
Belangrijkste punten
• Atropine → enkel bij bradycardie
• Major tranquillizers → VD en BD ↓
• Minor tranquillizers → bij risicogevallen, oppassen bij solo toediening
• α-2 agonisten → veel neveneffecten, o.a. VC
Inductie algemene anesthesie
• Patiënt onder anesthesie brengen
• Met of zonder premedicatie
• Gevolgd door injectie/inhalatie
Indeling inductie middelen
• Barbituraten (nog maar weinig gebruikt)
• Propofol (veel gebruikt bij mens en KHD, te duur voor GHD)
• Dissociatieve anesthetica (o.a. ketamine)
• Alfaxalone
• Imidazol (weinig gebruikt)
• Spierrelaxantia
Barbituraten
• Agressieve producten met veel nevenwerkingen en een cumulatief effect
• Hypnotisch, sedatie, lage analgesie
• pH alkalisch (IV)
• Goede eiwitbinding en vetoplosbaarheid
• Cardiovasculaire depressie, inductieapnee
• Cerebrale protectie
• Kan door placentabarrière
• Werkt op GABA-R
• Kortwerkende barbituraten worden gebruikt voor actieve euthanasie bij mensen
• Langwerkende barbituraten worden gebruikt voor euthanasie in de DGK, soms als
combinatieproduct
• Preparaten: thiopental (kortwerkend) en pentobarbital (langwerkend)
Propofol
• 2,6-di-isopropylphenol (nr. 1 middel in DGK)
• 1% olie in water oplossing (soja olie, glycerol en eifosfaat) → goede voedingsbodem voor
bacteriën
• Gevoelig voor bacteriële contaminatie
• Werkt op GABA-R
7
,Eigenschappen
• Hoge vetoplosbaarheid, dus snelle werking (na 1 injectie hoge plasmaconcentratie, zodra gestopt
wordt met injecteren valt de concentratie snel omlaag en ontwaakt het dier)
• Lage analgesie (+ narcoticum)
• Enkel IV, wit
• Geringe primaire metabolisatie in de lever, extrahepatische metabolisatie en snelle eliminatie
(long, darm?)
• CR onderdrukking
• Cte anesthesie duur
• Lever en nier onafhankelijk, kan gebruikt worden bij pasgeboren en oude dieren
• Geen accumulatie
Gebruik
• Inductie of continu (i.c.m. analgeticum)
• Vnl. Voor KHD vanwege hoge kostprijs, minder voor GHD
• Kat heeft minder glucuronidatie dus een tragere afbraak
• Rasverschil: windhonden zijn gevoeliger omdat ze minder CYP450 hebben
Nevenwerkingen
• Hond: soms excitatie, convulsies
• Kat:
o Bij toediening van >7 dagen (radiotherapie) abnormaal bloedbeeld → Heinz bodies
o Hepatische glucuronidatie is minder dus langere restwerking
• Mens: kans op allergie
• Kan door de placentabarrière
Nieuwe formulatie
• Lipid vrije oplossing (nano emulsie)
• Enkel KHD registratie
• Zelfde eigenschappen, langer houdbaar (28 dagen)
Dissociatieve anesthetica
Dissociatie tussen thalamus, neocortex en limbisch systeem via receptoren. Het zorgt voor een soort
kortsluiting in de hersenen. Het stimuleert de NMDA-R (N-methyl-D-aspartaat) en inhibeert GABA-R.
Eigenschappen
• Oppervlakkige slaap, goede perifere analgesie
• Catalepsie (spiercontractie) zonder sedatie, daarom i.c.m. spierrelaxans zoals benzodiazepine
geven
• Hallucinaties (misbruik)
• Activatie sympaticus → tachycardie en BD ↑
• Onregelmatige AH
• Intracraniale en intra-oculaire druk ↑ (niet gebruiken bij oog- of hersenoperaties)
• Reflexen oog en larynx worden behouden
• Oog: mydriasis, open oogleden
• Lage pH (pijnlijk bij injectie dus premedicatie nodig)
• Metabolisatie lever, excretie nier (lever- en nierpatiënten moeilijker wakker)
8
,Gebruik
• Diersoortverschil (varken minder gevoelig)
• Inductie (i.c.m. benzodiazepine) of korte ingrepen
• Onderhoud (niet solo)
• Lage dosis voor pijnbestrijding (remming wind-up syndrome)
• Oraal enkel na sublinguale absorptie
• Parenteraal, rectaal, epiduraal
Producten
• Phencyclidine (PCP = drugs)
• Ketamine
• Tiletamine (+ zolazepam) (vnl. bij varken)
o Bij KHD meer speekselen en meer catalepsie
Steroïdale anesthetica
Eerste product combinatie van alfaxalone met alfadolone opgelost in ricinusolie (giftig), wordt niet
meer gebruikt.
Tegenwoordig alfaxalone in 2-hydroxypropyl-β-cyclodextrine oplossing (suikerring).
Eigenschappen
• Neurosteroïd (progesteron)
• Werkt op GABA-R en calcium kanalen → remt de actiepotentiaal
• Dosisafhankelijke cardiovasculaire en AH- depressie (hoe meer je geeft hoe slechter)
• Matige/lage analgesie
• Goede spierrelaxatie
• Vlotte recovery
• Geen accumulatie
• Geen histamine release
• Metabolisatie lever (glucuronidatie en sulfonisatie)
• Geen irritatie
• Nog duur, af en toe gebruikt bij KHD
• Tegenovergesteld aan ketamine, vergelijkbaar met propofol maar heeft een werkende lever
nodig
• Geregistreerd voor hond en kat
Imidazole derivaten
• Etomidaat
• Metomidaat
Niet meer gebruikt, van de markt.
Spierrelaxantia
Wordt gebruikt als onderdeel van algemene anesthesie om de chirurgie makkelijker te maken.
Solo gebruik is onethisch. Het wordt niet gebruikt voor kleine ingrepen.
9
, Indeling
• Centraal werkend
o Hersenstam, spinaal, tussenneuronen
o Benzodiazepines → veel gebruikt
o GGE (guaiacol glycerine ether)
▪ In hoestsiroop mens
▪ Vroeger veel gebruikt bij paard
▪ Interneuronen ruggenmerg en hersenstam →
relaxatie dwarsgestreepte spieren
▪ CP (cardiovasculair): weinig effect
▪ Overdosis of abnormale bloedpH → stijfheid
(verdwijnt na ongeveer 3 minuten)
▪ IV, irritatie (best 5% opl.), groot volume
▪ 16% → hemolyse
▪ i.c.m. bolus (thiopental/)ketamine nadien
▪ i.c.m. α2-agonist en ketamine = ‘Triple drip’ → dieren blijven knipperen en slikken
• Perifeer werkend
o Motorische eindplaat
▪ Curare, komt van een plant (vroeger gebruikt voor jagen)
▪ Weinig gebruikt in eerstelijns DGK praktijken (veel in HGK)
▪ Is Ach-R stimulerend
▪ Ademhaling zal stilvallen dus ventilatie (artificiële respiratie) vereist
▪ Objectieve beoordeling om te kijken of voldoende gegeven / product uitgewerkt:
neurostimulatie perifere motorische zenuw (n. ulnaris, n. facialis, n. peroneus)
o Niet-competitieve/depolariserende
▪ Bv. succinylcholine, is een oud product en wordt nog maar weinig gebruikt
▪ Positief effect op de Ach-R, leidt tot spierstimulatie en depolarisatie van de zenuw
▪ Heeft een lange depolarisatie wat leidt tot spierrelaxatie
▪ Neveneffecten
− Afbraak door plasma cholinesterase → opletten bij een storing van plasma
cholinesterase (bv. door ontwormingsmiddel)
− Deloparisatie → K , oogdruk , hemoglobinurie
− Opletten bij gebruik
o Competitieve/niet-depolariserende
▪ Curare derivaten → curarisatie/decurarisatie
▪ Gaan in competitie met Ach-R, geeft geen stimulatie
▪ De affiniteit bepaalt de werkingsduur/sterkte
▪ Speciesverschillen
• Antidotering: neostigmine/edrophonium (+ parasympaticolyticum)
• Nevenwerking productafhankelijk: o.a. histamine, vagolytisch
• Invloed op werking: ouderdom, temperatuur, acidose, electrolyten, specifieke ziekten, interactie
met o.a. AB
• Afbraak productafhankelijkheid: pancuronium, atracurium, vecuronium, nocuronium,
mivacurium, cisatarcium
Tijdens anesthesie kan telkens een beetje bij worden gegeven wanneer er weer spierstimulaties zijn.
Na de operatie mag het dier niet te snel van de ventilatie worden losgemaakt.
10
