Klinisch redeneren op midden-complexiteit,
niveau B
Naam student: Mitchell XXXX
Studentnummer: XXXX
Klas: HBOV-deeltijd leerteam 8
Datum: juni 2019
,Inhoudsopgave
Inhoudsopgave 2
Inleiding 3
1. Visie op zorg 4
2. Casusbeschrijving 5
Samenvatting casus 5
Algemene anamnese en huidige situatie 5
Sociale anamnese 5
Familie anamnese 6
Hetero anamnese 6
Voorgeschiedenis 6
Vitale functies (gemiddeld) 7
Intoxicaties 7
Actuele ziektebeelden 7
Medicatie 7
Aanvullende onderzoeken 8
Vroeg-signalering/risico-inschatting 9
Mantelzorg 9
Zelfredzaamheid 11
Zelfmanagementniveau 12
Complexiteitsbepaling 13
3. Methodisch komen tot vervolg 14
Verantwoording classificatie systemen 14
Gezondheidspatronen van Gordon 14
Verpleegkundige diagnosen uitgewerkt via de PES-structuur 15
Prioritering PES 19
4. EBP onderbouwing 20
Zoekstrategie 21
Bibliografie 22
Bijlage 1 Uitleg actuele ziektebeelden 24
Bijlage 2 Complexiteitsscorelijst 26
2
,Inleiding
In de leeruitkomst klinisch redeneren laat ik zien in staat te zijn klinisch te kunnen redeneren, mede
door de uitwerking van een casus volgens stappen in het verpleegkundig proces.
Het niveau van de casus/situatie is midden complex. De zorgvrager in de casus behoort tot de
categorie geriatrie en geestelijke gezondheidszorg (GGZ).
Aan de hand van het verpleegkundig proces, heb ik voor een midden-complexe zorgvrager een
zorgplan opgesteld, uitgevoerd en geëvalueerd.
Tijdens dit proces is gebruik gemaakt van diverse classificatiesystemen, zorgstandaarden en risico-
signalering instrumenten. Gevalideerd bewijs uit literatuur en onderzoek (evidence based) is toegepast
om te komen tot passende interventies.
In de bijlage is een persoonlijke reflectie op de opdracht opgenomen.
De leeruitkomst is uitgevoerd bij Arkin, een grote GGZ instelling met diverse merken in en om
Amsterdam, waaronder Mentrum Ouderen (Mentrum).
Dit is een gesloten kliniek waar 20 cliënten vanaf 50 jaar zijn opgenomen met een psychiatrische,
persoonlijkheid, of cognitieve stoornis. Ik ben sinds vier jaar werkzaam op deze afdeling als
verpleegkundige (niveau 4).
3
,1. Visie op zorg
Dit hoofdstuk beschrijft de visie op zorg in de organisatie waar ik werk. Vervolgens zal ik mijn eigen
visie op zorg reflecteren in vergelijking met die van Mentrum.
In het visiedocument van Mentrum staat de visie op (verpleegkundige) zorg als volgt omschreven:
“Wij zijn ervan overtuigd dat voor elke cliënt een maatschappelijke rol is weggelegd. Ook wanneer
voor langere tijd intensieve behandeling en ondersteuning nodig is, sluiten wij de mogelijkheid niet uit.
Het is onze verantwoordelijkheid om samen met de cliënt helder te krijgen wat nodig is om diens
herstelproces tot een succes te maken. Herstel is de rode draad. De verpleegkundige stelt zich
daarbij op als professioneel en objectief klankbord. Deze rol bestaat ook uit het ondersteunen van de
cliënt bij het maken van de juiste afwegingen door te adviseren vanuit specialistische, professionele
kennis. Ook wanneer de cliënt moeite heeft de eigen wensen, voorkeuren en opvattingen te
herkennen of te formuleren blijven we hier voortdurend naar op zoek, om het individuele herstelproces
(zorg op maat) van de cliënt uiteindelijk leidend te maken. Samen werken aan herstel en een
waardevol leven” (Mentrum, 2014).
In mijn werk als verpleegkundige richt ik mij altijd op herstel, ik vind dat één van de belangrijkste
aspecten en zal dit altijd voor ogen houden. Hierin sluit mijn visie aan op die van Arkin. Daarnaast vind
ik het belangrijk en mooi dat ten allen tijden rekening gehouden wordt met de wensen, behoeften en
mogelijkheden van de cliënt. Ook al zie ik in de huidige tijd (schaarste van medewerkers)
moeilijkheden in de uitvoer om daar aan te voldoen, ik blijf dit altijd als uitgangspunt hanteren.
Ik geloof erg in de nieuwe definitie van gezondheid in het concept van Positieve Gezondheid zoals
Machteld Huber (2012) deze heeft opgesteld. In die uitleg van de definitie van gezondheid wordt de
nadruk gelegd op de wijze waarop omgegaan wordt met beperkingen in plaats van het volledig
uitblijven van beperkingen. De uitleg legt verder de focus juist niet uit ziekte maar op functioneren en
kwaliteit van leven (Institute for Positive Health, 2019). Dit wordt gedaan vanuit een holistisch
mensbenadering waarin gekeken wordt naar de gehele mens.
Huber kijkt in haar visie naar zes dimensies (zie figuur 1): dagelijks functioneren, lichaamsfuncties,
mentaal welbevinden, zingeving, kwaliteit van leven en sociaal- maatschappelijk participeren.
Ik vind het een uitdaging maar ook een mooi streven om deze visie in de praktijk te gebruiken. Uitgaan
van positieve gezondheid heeft namelijk veel invloed op de manier van zorg verlenen. De
verpleegkundige focus ligt hierin niet meer alleen op lichamelijke aspecten, maar ook bijvoorbeeld in
gesprek over waar een cliënt blij van wordt, of hoeveel kennis hij heeft van eigen gezondheid.
Deze benadering spreekt mij aan doordat ik dan kan uitgaan van wat een cliënt nog kan, in plaats van
wat iemand niet meer kan of welke diagnose iemand heeft.
4
Figuur 1: Spinnenweb Positieve Gezondheid (Bron: Institute of Positive
Health)
,2. Casusbeschrijving
In dit tweede hoofdstuk beschrijf ik de casus. Na de samenvatting wordt dit opgebouwd met verder
informatie in de paragrafen.
Samenvatting casus
Cliënt Dhr V, geboren op 04-07-1955 is sinds november 2017 in beeld gekomen bij Mentrum.
Cliënt is overgenomen met een rechtelijke machtiging (RM) vanuit het academisch medisch centrum
(AMC).
Vanuit de verpleegkundige overdracht vanuit het AMC naar Mentrum bleek dat reden van opname in
het ziekenhuis een auto-intoxicatie (zelfvergiftiging) met eigen medicatie was, bij vermoedelijk een
depressie met psychotische kenmerken met wanen, hallucinaties en angstklachten. Dit
toestandsbeeld is ontstaan in april 2017. Er is op dat moment nog geen duidelijke luxerende factor
aan te wijzen.
Cliënt is bij Mentrum gestart met een behandeling gericht op observatie en diagnostiek om de oorzaak
te achterhalen.
Klachten die op dat moment op de voorgrond stonden waren depressieve kenmerken waaronder
passiviteit, somberheid, geheugenproblematiek, vermoeidheid, paniek en angstklachten.
Cliënt heeft tijdens opname diverse neurologische onderzoeken ondergaan om hiervan de medische
oorzaak te achterhalen. Uiteindelijk werd bij dhr de diagnose fronto-temporale dementie (FTD)
vastgesteld.
Tijdens deze opname verslechterde zijn toestand tot een katatoon beeld waarna hij met een hoge
dosering benzodiazepinen werd behandeld met slecht resultaat.
Cliënt werd toen doorverwezen naar het VUMC waar hij behandeld werd met electroconvulsietherapie
(ECT). Het katatonische beeld verminderde en trok weg. Vervolgens werd dhr heropgenomen bij
Mentrum.
Hier begon dhr weer symptomen van katatonie, ernstige communicatie stoornissen, onrust en
impulsdoorbraken te vertonen, met uiteindelijk onhoudbare fysieke agressie tot gevolg. Dhr werd
tijdelijk overgeplaatst naar een afdeling waar de intensiviteit van begeleiding hoger is en waar beter
geschikte separeercellen zijn.
De frequentie van de ECT behandeling werd opgehoogd en de dosering van benzodiazepine
(lorazepam) werd ook opgehoogd. Met als resultaat dat dhr zijn toestand stabiel genoeg is om zijn
behandeling weer te vervolgen bij Mentrum. Daarom is dhr sinds september 2018 is weer opgenomen
bij Mentrum.
Naast de erfelijke frontotemporale dementie speelt een psychotische depressie met katatonie. Deze is
met intensieve ECT en hoog gedoseerde lorazepam in remissie maar nog niet volledig behandeld.
Ondanks dat de acute problematiek dus onder controle is, spelen er nog wel diverse medische en
verpleegkundige problemen.
Het hoofddoel van de behandeling is de depressie en katatonie behandelen en daarmee agressie
verminderen zodat patiënt ‘verpleegbaar’ is en klaar voor opname in het verpleeghuis.
Algemene anamnese en huidige situatie
Het betreft dus een 63-jarige man. Dhr vertoont angst, onrust en paniekaanvallen, passend bij een
depressie en bij teloorgang door de FTD. Dhr heeft moeite met communiceren (spreekt nauwelijks tot
niet), een slaapstoornis en last van obstipatie. Ook is dhr valgevaarlijk door FTD en lorazepam gebruik
en daardoor vaak betrokken bij incident meldingen (MIC).
Door de hevige onrust en soms woede uitbarstingen is dhr soms niet in staat om op de afdeling te
verblijven. Dit mede om de veiligheid van verpleging en mede-cliënten te waarborgen. Dhr wordt dan
in een prikkelarme omgeving (afzonderingskamer) geplaatst.
Sociale anamnese
Dhr is van beroep vrachtwagen chauffeur, heeft in het verleden ook als trambestuurder en
buschauffeur gewerkt. Heeft dit met plezier uitgevoerd alhoewel hij ook wat traumatische ervaringen
(zie verderop) heeft ondervonden tijdens zijn loopbaan. Dhr zijn echtgenote vult aan dat dhr een
moeilijke jeugd heeft gehad met vader die alcoholist was en hem regelmatig mishandelde. Ook werd
hij vroeger veel gepest. Dit zijn voor dhr traumatische ervaringen.
5
,Dhr heeft een betrokken maar heel klein netwerk welke bestaat uit zijn echtgenote, waarmee hij
samen woont in Amsterdam en twee dochters welke beide volwassen zijn en niet meer thuis wonen.
Dhr heeft goed contact met zijn gezin. Dhr spreekt zijn broers niet vaak.
Buiten het gezin geen vrienden of oud-collega’s waar contacten mee zijn.
Familie anamnese
-Moeder en oma van vaders kant hadden beide een vorm van dementie.
-Moeder (overleden) heeft Parkinson gehad.
-Vader (overleden) was bekend met alcoholisme.
-Broers hebben klachten zoals oververmoeidheid en burn-out.
Hetero anamnese
Gezien dhr zijn (psychiatrisch) beeld is er voor gekozen om ook een hetero anamnese af te nemen
met zijn echtgenote. De echtgenote van dhr verteld dat de klachten van dhr in april 2017 zijn
begonnen, dhr was oververmoeid en kon derhalve ook niet meer werken. Dhr is in de zomer van 2017
nog wel mee op vakantie geweest en tijdens de vakantie het leek wat beter te gaan. Echtgenote dacht
dan ook aan overspannenheid en of een burn-out. Echter na de vakantie begon de somberheid en
negatieve gedachten, hiervoor kreeg dhr na bezoek aan de huisarts Paroxetine (antidepressiva) maar
zonder succes.
Dhr begon stemmen te horen en probeerde zichzelf van het leven te beroven door te veel pillen in te
nemen, zodoende werd dhr opgenomen in het AMC. Daar is er gestart met Quetiapine
(antipsychotica) waardoor de stemmen verdwenen. De rauwe kantjes kwamen er van af maar echte
verbetering heeft echtgenote nooit gemerkt, wel heeft zij het idee dat dhr niet meer suïcidaal is.
Een paar weken na dat dhr was opgenomen in het AMC merkte echtgenote dat dhr last kreeg van
vergeetachtigheid en dit nam alleen maar toe. Daarbij vertoonde dhr ook vreemd gedrag waarop hij op
het ene moment vrolijk was en op het andere moment juist heel somber, dit gaat soms gepaard met
emotionele uitbarstingen. Dit gedrag is onvoorspelbaar, wel merkte echtgenote dat deze
stemmingswisselingen toenamen als dhr werd blootgesteld aan te veel prikkels. Daarnaast is er
sprake van veel achterdocht, zo vertrouwt dhr weinig mensen om zich heen. Verder merkt echtgenote
dat haar man weinig concentratie heeft en lijkt soms de vragen die je hem stelt niet te begrijpen / te
volgen. Ook heeft dhr last van angstaanvallen, de paniek slaat dan snel toe. Echtgenote gaf aan dat
zowel zij als haar dochters geen duidelijk aanleiding voor huidige klachten kunnen verklaren.
Het lijkt alsof het er in een jaar tijd ongeveer langzaam is ingeslopen
Voorgeschiedenis
Hieronder volgt een korte beschrijving/beloop van de ziektebeelden welke dhr heeft gehad in zijn
verleden. Zowel op somatisch als op psychiatrisch gebied.
Voor een gedetailleerde uitwerking van de ziektebeelden verwijs ik naar de bijlage.
Psychiatrisch:
-PTSS door pestverleden, dit als gevolg op een bedreiging met mes tijdens uitvoeren functie en
aanrijding persoon op het spoor.
-2015: Behandeling Winnock: wegens burn-out, re-integratie werk, echter blijvende vermoeidheid en
somberheid.
-2017: (Vitaal punt) depressieve stoornis, start medicatie (antidepressiva) via huisarts.
-2018 februari: Presentatie SEH VUMC i.v.m. katatonie.
-2018 april: FTD gediagnosticeerd door VUMC o.b.v heterogene 9orf mutatie.
Somatisch:
-1998: Uveitis anterior (oogontsteking)
-2004: Keratoconus (aandoening aan het hoorvlies van het oog)
-2008: Enigne prostaathyperplasie (goedaardige prostaat vergroting)
-2008: Gastro-oesofageale reflux(het terugstromen van de inhoud van de maag in de slokdarm)
-2016: Dry eye syndrome
6
,Vitale functies (gemiddeld)
Bloeddruk: 128/86, Polsfrequentie: 92, Temperatuur: 36,9 oc, Ademhalingsfrequentie: 14,
Lengte:1,90m, Gewicht: 91,8 kg, Sp02: 98 %.
Intoxicaties
Er is geen sprake van allergenen of intoxicaties.
Dhr rookt niet, dronk af en toe alcohol maar maakt hier geen misbruik van.
Actuele ziektebeelden
Hieronder volgt een korte beschrijving van de actuele ziektebeelden welke nu aanwezig zijn bij dhr.
Een gedetailleerde uitwerking van de ziektebeelden is terug te vinden in de bijlage.
-Uitgebreide neurocognitieve stoornis door frontotemporale lobaire degeneratie (FTD):
FTD is een vorm van dementie, waarbij het voorste gedeelte van de hersenen wordt aangetast. Vaak
door een genetische mutatie. FTD is ook bekend als ziekte van Pick en frontaalkwabdementie
(Hersenstichting, 2019).
-Depressie:
Een depressie is een aandoening die valt onder de stemmingsstoornissen Het is een ziekte van de
stemming en gevoelens.
Van een depressieve stemming is sprake als er gedurende een langere periode een abnormale
somberheid bestaat en/of een abnormale lusteloosheid, verlies van interesse of een onvermogen om
ergens van te genieten (GGZ groep, 2010).
-Katatonie:
Katatonie is een syndroom wat gekenmerkt wordt door motorische symptomen, inactief gedrag,
opwinding en bizar (zich herhalend) gedrag. Katatonie kan optreden bij een aantal psychiatrische en
lichamelijke ziekten. En kan bij onjuiste behandeling leiden tot een dodelijke afloop (Hersenstichting,
2019).
Medicatie
Naam Werking Indicatie Meest voorkomende Bijwerkingen bij
medicament bijwerkingen cliënt
Nortriptyline Antidepressivum Vanwege dhr zijn Duizeligheid, lage Soms: Droge
(Notrilen) tablet depressie. bloeddruk,droge mond, overmatig
1dd 75 mg. mond,obstipatie, trillende zweten.
handen, vermoeidheid, Vaak:
overmatig zweten. Vermoeidheid,
obstipatie
Benzodiazepine Rustgevend, Tegen de Vermoeidheid, verminderde Vaak:
(Lorazepam) spierontspannend behandeling van dhr coördinatie, Vermoeidheid,
tablet en vermindert zijn katatonie, daarbij ademhalingsproblemen, verminderde
4dd 6 mg. angstgevoelens bied het dhr rust, en maagdarmstoornissen, coordinatie, risico
minder huiduitslag/jeuk, hoofdpijn, op vallen,
angstgevoelens. spierzwakte, kans op afhankelijkheid.
vallen, afhankelijkheid.
Omeprazol Maagbeschermer Vanwege meerdere Misselijkheid, Geen
capsule medicatie die dhr maagdarmstoornissen,
1dd 20 mg. slikt, dit beschermt hoofdpijn, verergering van
de maag. psychische klachten.
Paracetamol Pijnstiller Dhr ervaart soms pijn Medicijnafhankelijke Geen
tablet welke niet te hoofdpijn,overgevoeligheid.
4dd 1000 mg. verklaren is.
Promethazine Versuffend, Vanwege dhr zijn Sufheid, duizeligheid, Soms: Sufheid.
tablet filmomhuld vermindert agressie, onrust en vermoeide en branderige
Indien nodig 1dd angst. ogen, droge neus en mond,
25 mg. moeite met urineren.
7
, Ibuprofen Pijnstiller, Mocht dhr meer pijn Maag en darm klachten, Geen
dragee ontstekingsremm uiten dan hoofdpijn, vermoeidheid,
Indien nodig 1dd end. gebruikelijk. duizeligheid.
400 mg.
Duratears Bevochtigingsmid Dhr heeft last van Wazig zien, oog irritatie. Geen
oogzalf del droge en branderige
ogen.
Macrogol Stimuleert de Vanwege obstipatie. Opgeblazen gevoel in de Geen
(Movicolon) stoelgang. buik, misselijkheid, buikpijn,
zakje diarree,
2dd 2 stuks. uitdrogingsverschijnselen.
Aanvullende onderzoeken
Elektrocardiogram (ECG)
Dit is een onderzoek naar het hartactiviteit. De prikkels die zich door de hartspier verspreiden
veroorzaken kleine elektrische stroompjes. Deze stroompjes zijn aan de buitenkant van het hart te
meten. Dit gebeurt door een aantal elektroden (draadjes die stroom geleiden) op de borst te plaatsen.
Deze zijn aangesloten op een versterker met een monitor. Op de monitor kan vervolgens het
hartactiviteit worden afgelezen, zichtbaar gemaakt in een grafiek (Mandigers & van Straaten-Huygen,
2004).
Omdat dhr tijdens opname gestart is met Nortriptyline (Notrilen) (zie medicamenten overzicht voor
indicatie) en daardoor een kans heeft op hartritmestoornissen en ernstige hypotensie, is het besluit
genomen door de psychiater om een ECG te maken. Dit om eventuele afwijkingen in het hartactiviteit
te signaleren. Met een name een normale QT verlenging is een belangrijke constatering om te mogen
starten met Nortrilen. Bij een (ernstig) verlengde QT-tijd duurt het lang voordat de hartspiervezels
weer klaar zijn voor een nieuwe hartslag. Als er vervolgens alweer een nieuwe hartslag aankomt
kan dit leiden tot ritme en geleidingsstoornissen
Volgens het farmaceutisch kompas wordt ook geadviseerd om dit onderzoek bij de start van dit middel
uit te voeren (Zorginstituut Nederland, 2019). De uitslag van dit onderzoek vertoonde geen
bijzonderheden. Er zijn geen afwijkingen gevonden en daarom ook geen contra indicaties voor dhr om
dit middel te gebruiken.
Bloedonderzoek (LAB)
Bij opname wordt er standaard bloed afgenomen voor een controle op het algehele bloedbeeld.
Er wordt gekeken naar eventuele afwijkingen op nierfunctie, leverfunctie, plasma, bloedcellen, en een
aantal vitamines.
Tevens is er meerdere keren bij dhr bloed afgenomen om de hoogte van de nortrilen spiegel te
kunnen controleren. De waarde (drukt zich uit in E-OH) van deze spiegel moet tussen 50-150 liggen
voor een effectieve werking van dit medicijn (Therapeutische drug monitoring, 2015).
Een te hoge nortrilen spiegel kan leiden tot intoxicatie met alle gevolgen van dien, waaronder
bijvoorbeeld ademhalingsdepressie, cardiale shock, hypothermie.
De psychiater draagt zorg voor dit onderzoek en stelt eventueel aan de hand van de uitslag het
medicatie beleid bij. Op dit moment zijn dhr zijn waarden stabiel genoeg en is de huidige dosering
voldoende om een gewenst effect te bereiken.
Urinesediment
Dit onderzoek is verricht om uit te sluiten dat dhr zijn onrust en incontinentie niet voorkomt uit een
urineweg infectie.
Er werden in dit onderzoek geen bacteriën of andere afwijkingen gevonden, wat betekent dat dhr geen
urine weg infectie heeft.
Tegelijkertijd is er gekeken naar eventuele stofwisselingsziekte en nierziekten, ook hier was geen
sprake van.
8
