Case uitwerking volgens de zes stappen van klinisch redeneren.
Patiënt meldt zich op SEH met klachten van misselijkheid, braken en diarree. In de voorgeschiedenis bekend met beperkt gemetastaseerd oesofaguscarcinoom.
- Volledige SBAR incl. medicatie uitwerking
- Omschrijving van ALLE zorgthema'...
, Stap 1: SBAR – Oriëntatie op de situatie
Situation
Dhr P is sinds gisteren aan het braken, donkerbruin van kleur en erg stinkend, lijkt fecaal.
Dhr heeft sinds gisteren geen intake meer gehad. Braakt zo veel, dat hij zich er soms zelfs in
verslikt. Vannacht nog ontlasting gehad na een klysma. Niet ziek of koortsig. Hoest niet,
geen dyspneu. Was altijd fysiek erg fit tot voorkort, maar gaat nu met name de laatste dagen
achteruit: moe. Dhr komt eigenlijk niet meer uit de stoel. Sinds februari is het bekend dat dhr
waarschijnlijk een beperkt gemetastaseerd oesophaguscarcinoom heeft, gezien op een CT-
scan bij aanhoudende buikklachten. Dhr wil hier geen verder histologisch onderzoek naar en
verder ook geen behandeling. Dhr gaat voor kwaliteit van leven. Zonder deze behandeling
heeft dhr een prognose van 6-12 maanden. Dhr gaat cognitief achteruit, het korte termijn
geheugen is slechter dan normaal en dhr is soms in de war: zet de pizza in de magnetron in
plaats van in de oven terwijl hij het al jaren zelf in de oven zet.
Background
Allergy:
Er zijn geen allergieën bekend.
Past:
Medische voorgeschiedenis
Geen datum: Obstipatie waarvoor thuisgebruik van movicolon en
magnesiumhydroxide
1983: splenectomie
2008: myocardinfarct waarvoor PCI LAD
2019: melaena op basis van divertikelbloeding
2019: beginnend oesofagus carcinoom uit PA afwijkend slijmvlies, op PET geen
afwijkingen. Waarvoor 1x EMR (endoscopische mucosale resectie) en 2x RFA (radio
frequente ablatie)
2023: SEH-bezoek vanwege buikpijn. Op poliklinische CT scan lymfogene
metastasering te zien rondom de truncus coeliacus en afwijkingen op de lever.
2024: progressieve cognitieve problemen
Relatie voorgeschiedenis en medicatie:
Acetylsalicylzuur, simvastatine en perindopril gestart na het myocardinfarct, volgens
protocol in het farmacotherapeutisch kompas
Macrogol/zouten en magnesiumhydroxide bij obstipatie
Amlodipine en perindopril zijn medicijnen die de bloeddruk verlagen, waarschijnlijk is
dhr bekend met hypertensie bij de huisarts
Metoclopramide heeft dhr via de huisarts gekregen vanwege het braken
Pantoprazol waarschijnlijk omdat dhr vaker maag/darmklachten heeft, of na het
myocardinfarct
2
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller russchenja. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $7.22. You're not tied to anything after your purchase.
