Hart en Vaatziekten
21-10 Hartfalen
Pathologie
Bij hartfalen is er sprake van een verminderd pompfunctie waardoor er een afname van het hartminuutvolume is.
Hartminuutvolume: hoeveelheid bloed die in 1 minuut door het hart gepompt wordt, normaalgesproken 4-6 liter.
Hartminuutvolume = frequentie x slagkracht / volume.
Het hart is dus niet meer in staat om voldoende bloed naar de weefsels te pompen. Dit treedt vooral op bij
inspanning, maar in ernstige situaties kan het ook in rust al optreden.
Bij hartfalen is er een disbalans tussen drie factoren:
1. Preload: druk in ventrikelwand tijdens einddiastolische fase (in rust) (bepaalt grotendeels hartvolume)
2. Contractiekracht (inotropie)
3. Afterload: druk in ventrikelwand tijdens contractie
Deze disbalans leidt uiteindelijk tot een arteriële ondervulling en veneuze overvulling.
- Veneuze overvulling → oedeem. Leidt ook tot benauwdheid (veneuze overvulling in capillairen van longbed; ‘vocht
achter de longen’). Oedeem manifesteert zich het meest in de extremiteiten; vooral in de enkels. Het kan makkelijk
gediagnostiseerd worden door een kuiltje erin te drukken; als deze blijft zitten is er sprake van oedeem.
- Arteriële ondervulling → verminderde doorbloeding in bepaalde weefsels, leidt tot moeheid
Bij hartfalen is er wel sprake van drukopbouw (preload), maar door een verminderd hartvolume ontstaat er een
probleem (linksonder). Hetzelfde geldt voor de relatie tussen de afterload en het hartvolume (rechtsonder)
Mogelijke oorzaken van hartfalen: coronaire hartziekten (40%), hypertensie (10%), ritmestoornissen (5%), kleplijden
(10%) en overige (35%).
In de meeste gevallen is het hart al aangedaan. Bij coronaire hartziekten is er vaak een verminderde doorbloeding
van het hart zelf, wat uiteindelijk kan leiden tot hartfalen.
Uiteindelijk heeft hartfalen verschillende gevolgen:
• Verminderde functie hartspier (dilatatie, myocarditis)
• Druk en/of volume belasting; hypertrofie (vergroting, maar ook verharding)
• Instroom beperkingen
Prognose van hartfalen: het is een ziekte die niet te genezen is, therapie is gericht op symptoombestrijding (klachten
die de patiënt direct heeft; vermoeidheid, benauwdheid, oedeemvorming) en progressie verminderen. Therapie
middels leefstijl maar ook medicatie. Prevalentie is hoog bij ouderen; 5-10% bij 70 jarigen en 15-20% bij 80 jarigen.
,Wat gaat het hart doen bij hartfalen? → Compenseren
Sympathicus wordt geactiveerd door verminderde outflow en
output
- Meer veneuze constrictie: hogere preload
- Meer ateriele constrictie: hogere afterload
Hierdoor is er een vergroting van het volume en een rechtstreekse
invloed op het hart: hogere contractiliteit en hogere hartslag.
Uiteindelijk is deze compensatie niet voldoende. Er treedt meer
belasting op van het hart e.d. Hierdoor vlakt het hartminuutvolume
af, ook al nemen de preload en afterload toe. De sympathicus is een
aangrijpingspunt voor de interventie van hartfalen.
Daarnaast wordt er gecompenseerd met de nier. De renale bloedflow neemt af. Hierdoor reageert het renine-
angiotensine systeem: renine wordt afgegeven; angiotensine II wordt gevormd. Dit zorgt voor arteriële constrictie en
voor afgifte van aldosteron. Aldosteron zorgt dan voor retentie van vocht en zout; hierdoor komt er een groter
bloedvolume beschikbaar. Activatie van RAAS zorgt voor verminderd bradykinine en prostaglandines, dus minder
vaatverwijding. Dit heeft in eerste instantie een positief effect op de preload, maar uiteindelijk leidt het ook tot
oedeem en progressie van hartfalen.
Dus, je wilt het compenseren door het
lichaam (activeren van sympathicus en
RAAS-systeem) remmen om het hart te
ontlasten. Aangrijpingspunten voor
therapie van hartfalen zijn dan ook de
sympathicus en het RAAS-systeem in toom
houden: AII omlaag, dus aldosteron en
sympathicus omlaag (= meer
vaatverwijding) en bradykinine &
prostaglandinen omhoog (= meer
vaatverwijding).
Klachten van hartfalen:
• Moe en zwak bij inspanning
• Kortademigheid (vocht longen) (door links decompensatie)
• Oedeem enkels, buik, lever (door rechts decompensatie)
• Boezemfibrilleren (10-50%)
Er is een indeling voor hartfalen (NYHA):
• Klasse I nauwelijks problemen zichtbaar
• Klasse II bij zware inspanning treden klachten op
• Klasse III bij normale inspanning treden klachten op
• Klasse IV ook in rust al klachten
Hartfalen is een progressief (dodelijke) ziekte.
Bij anamnese vragen/kijken naar:
• Cardiovasculaire voorgeschiedenis
• Dyspnoe
• Oedeem
• Zoutgebruik, roken, alcohol
• Betablokker gebruik
• NSAID gebruik
,Daarnaast kan er aanvullend lab-onderzoek gedaan worden. Nierfunctie kan vastgesteld worden met de
creatinineklaring of GFR (eGFR). Belangrijke parameters die bij hartfalen van belang zijn (maar ook bij andere hart-
en vaatziekten) zijn met name gericht op de water- en zouthuishouding en op de nierfunctie.
• Kreatinine <200 micromol/liter
• Kalium 3,5-5 mmol/liter
• Natrium >130 mmol/liter
• BNP < 100 pg/ml als deze hoger is, is dit bewijzend voor hartfalen
• Ejectiefractie echo < 60-65% sterke aanwijzing voor hartfalen
(=percentage bloed dat door het hart wordt weggepompt in 1 slag)
Therapie
Acuut hartfalen
Door verschillende acute situaties kan een hart belemmerd worden waardoor acuut hartfalen ontstaat.
1. Nitroglycerine spray
2. Furosemide iv
3. Morfine iv
Chronisch hartfalen
Hoeksteen voor chronisch hartfalen: ACE-remmer, diureticum en bèta blokker!
1. Gelijktijdig starten van diureticum met ACE-remmer.
a. ACE-remmer: enalapril, lisinopril. Perindopril
→ Starten met een lage dosering en dan optitreren wegens kans op hypotensie
→ Alternatief voor ACE-remmers zijn angiotensine II antagonisten: candesartan, valsartan
b. Diureticum
→ Voorkeur voor lisdiureticum t.o.v. thiazide diureticum, want laat klachten sneller verdwijnen
i. Lisduireticum: bumetanide, furosemide
ii. Thiazide diureticum: chloortalidon, hydrochloorthiazide, indapamide
→ Bij klasse II hartfalen en ongewenste piekdiurese overstappen op thiazide diureticum
(hydrochloorthiazide)
→ Bij onvoldoende effect van een diureticum, overstappen op een ander diureticum
→ Wanneer patiënt geen oedeem heeft kan diureticum worden overgeslagen
→ Als ACE-remmer + diureticum + serum K+ < 3,5 mmol/L, dan overstappen op eplerenon (hartfalen klasse
II) of spironolacton (hartfalen klasse III/IV)
→ Controleer eGFR, Natrium en Kalium periodiek!
2. Beta-blokker (selectief): bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol
Toevoegen als patiënt klinisch stabiel is, laag beginnen met doseren
3. Aldosteron antagonist: eplerenon (klasse II), spironolacton (klasse III-IV)
Toevoegen bij persisterende klachten bij hartfalen klasse II-IV
4. Ivabradine
Toevoegen als er nog steeds sprake is van een hartfrequentie > 70 bpm, een normaal sinusritme en een
ejectiefractie < 35
5. Digoxine
Toevoegen als er sprake is van boezemfibrilleren
NSAIDs bij hartfalen zo veel mogelijk vermijden!
Ca2+ antagonisten ook, want kunnen juist hartfalen veroorzaken door negatief dromotrope werking
Verdere risicovolle comedicatie bij hartfalen: negatief inotrope geneesmiddelen, corticosteroïden en antidepressiva.
Entresto is een nieuw geneesmiddel. Het wordt met name gebruikt bij systolische hartfalen en bij een verminderde
ejectiefractie. Het is een combinatiegeneesmiddel: AII antagonist valsartan en neprilysine remmer sacubitril.
Sacubitril remt de afbraak van het natriuretisch peptide; zorgt voor vaatverwijding, natriurese, diurese, glomerulaire
filtratiesnelheid, remming RAAS en verlaging sympathische activiteit.
,Artikel farmaceutische weekblad naar aanleiding van de 2e herziening van de NHG hartfalen:
• Niet meer de 5-stappen aanpak
• Voorkeur lisdiuretica in plaats van thiazides
• A-II antagonisten zijn niet gelijkwaardig aan ACE-inhibitors
• Plaats digoxine is onzeker
• Geen statine toevoegen. Hartfalen kan ontstaan ten gevolge van bijvoorbeeld angina pectoris, hierbij wordt
gebruik gemaakt van statines. Hartfalen kan ook ontstaan door bijvoorbeeld kleplijden, hierbij is geen statine
nodig. Hartfalen geeft dus niet direct een rede om een statine toe te voegen, is afhankelijk van de oorzaak.
• Denk om risicovolle co-medicatie
o Negatief inotrope geneesmiddelen
o Corticosteroïden, NSAID’s en ASA
o Antidepressiva
22-10 Cardiovasculair risico management & hypertensie
CVRM = cardiovasculair risico management, zegt iets over het inschatten van het risico op hart- en vaatziekten.
Voorkomen van hart- en vaatziekten: risicofactoren naar beneden brengen. Hart- en vaatziekten hebben vaak te
maken met atherotrombotische processen. Deze processen kunnen veroorzaakt worden door verschillende ziekten
zoals angina pectoris, myocardinfarct, TIA, CVA en hartfalen. De atherotrombotische processen zorgen voor een
beschadiging aan het endotheel waardoor het proces verder kan gaan en uiteindelijk kan leiden tot pathologie.
Endotheelschade is een belangrijke bron, los van dat het veroorzaakt kan worden door te hoog cholesterol, voor hart
en vaatziekten.
Hoe kun je bepalen of iemand een verhoogd risico heeft op hart- en vaatziekten? Een aantal comorbiditeiten zijn
nadelig voor hart- en vaatziekten; ze bevorderen het krijgen van hart- en vaatziekten. Diabetes en reuma kunnen
bijvoorbeeld hart en vaatziekten bevorderen. Daarnaast zijn er een hele boel andere factoren die een negatieve of
positieve bijdrage kunnen leveren aan het krijgen van hart- en vaatziekten:
• Leeftijd
• Geslacht: mannen krijgen vaker hart- en vaatziekten
• Familieanamnese: genetisch profiel, met name op het gebied van hart- en vaatziekten. Vooral als er hart- en
vaatziekten voorkomen op jonge leeftijd in de familie
• Voedingspatroon
• Alcoholgebruik
• Lichamelijke (in)activiteit
• Lipiden-spectrum (te meten in het bloed)
• Bloeddruk
• Nierfunctie
• Roken
Maar, hoe kun je nu vaststellen of iemand een verhoogd risico heeft? Hiervoor is een richtlijn opgesteld. In deze
richtlijn wordt duidelijk onderscheid gemaakt tussen patiënten met en zonder een comorbiditeit:
• Patiënten zonder comorbiditeit (HVZ, DM of RA)
o Systolische bloeddruk meten
o Totaal cholesterol/HDL meten
o Rookstatus
o Leeftijd
o Geslacht
• Patiënten met (doorgemaakte) HVZ, DM of RA
o Aanzienlijke toename op recidief
o Vaak: antihypertensiva + statine + TAR
,Bij patiënten zonder comorbiditeit wordt er gebruik gemaakt van een bepaalde matrix. In deze matrix wordt een
bepaald percentage aangegeven; dit percentage geeft de kans aan dat je binnen 10 jaar een hart- en vaatziekte krijgt
welk sterfte ten gevolge kan hebben.
Naast deze inschatting kunnen er nog een aantal andere factoren meegenomen worden om een beslissing te nemen.
Groen <10% risico op ziekte of sterfte door HVZ
Leefstijladviezen indien daar aanleiding voor is, zelden medicamenteuze behandeling
Oranje 10-20% risico op ziekte of sterfte door HVZ
Leefstijladviezen, medicamenteuze behandeling alleen bij risicoverhogende factoren en SBD>140 mmHG en/of
LDL>2,5 mmol/l
Rood 20% risico op sterfte door HVZ
Leefstijladviezen, medicamenteuze behandeling als SBD > 140 mmHG en/of LDL > 2,5 mmol/L
Het risico bij patiënten met DM of RA kan worden geschat door bij de actuele leeftijd van de patiënt 15 jaar op te
tellen.
Waar behandel je mee? Afhankelijk van hoe LDL is en hoe de bloeddruk is. Dus, hoog LDL = cholesterolverlager en
hoge bloeddruk = bloeddrukverlager.
Andere factoren die ook nog meewegen zijn genetische aanleg, lichamelijke activiteit, lichaamsbouw en eGFR.
Dus opstellen van een cardiovasculair risico:
• Anamnese: leeftijd, geslacht, roken, familieanamnese, voeding, psycho-sociale risicofactoren,
alcoholgebruik, lichamelijke activiteit
• Lichamelijk onderzoek: systolische bloeddruk, BMI (eventueel middelomtrek)
• Lab-onderzoek: lipidenspectrum, glucose, serumcreatinine, via CKD-EPI-formule geschatte GFR (eGFR),
albumine-creatinine ratio urine
Aanvullende risicofactoren: reclassificeren
• Familieanamnese; premature hart- en vaatziekten
, • Psychsociale factoren: sociale klasse, stressniveau, persoonlijkheidskenmerken, depressieve of
angststoornissen
• Coronaire kalkscore (CAC-score)
Bij de HOPE studie is gekeken naar de primaire preventie van hart- en vaatziekten. Er is gekeken naar het
samengesteld eindpunt; overlijden, cardiovasculair lijden, myocard infarct en beroerte. Er is gekeken naar het effect
van cholesterolverlagende en bloeddrukverlagende middelen. Mensen die preventief behandeld worden met een
bloeddrukverlager ondervinden hier geen voordeel van ten opzichte van placebo (4,1 % versus 4,4 %). In een
subgroep is er wel verschil zichtbaar, namelijk bij mensen met een sterk verhoogde bloeddruk; 4,8% versus 6,5%.
Maar alsnog niet groot verschil; number needed to treat (NNT) is 59 om 1 event te voorkomen.
Geneesmiddelgroepen bij hart- en vaatziekten, vooral bij coronair lijden:
• Trombocyten aggregatie remmers (TARs)
o Bloedverdunners; voorkomen van bloedstolsels
o Vooral bij mensen die al endotheelschade hebben, want daar kan makkelijk een stolsel ontstaan.
o Bijvoorbeeld acetylsalicylzuur
• Antihypertensiva
• Cholesterolverlagers
o Bijvoorbeeld simvastatine
Hypertensie
Hypertensie is geen ziekte, maar een risicofactor op het krijgen van hart- en vaatziekten. Moet je dit behandelen? Zo
ja, wanneer? -> Kijken naar risicofactoren. Er moet ook niet-medicamenteus advies gegeven worden aan de patiënt:
stoppen met roken, matig alcohol drinken, voldoende bewegen, gezond eten, etc. In principe is een levenslange
behandeling van hypertensie nodig. Therapietrouwheid van hypertensie is laag (40%), want het effect van de
middelen is niet zichtbaar voor de patiënt. De patiënt heeft initieel geen klachten, maar kan wel bijwerkingen
ondervinden van de medicatie. Daarnaast vergeet de patiënt de mondelinge informatie. 60% van de patiënten stopt
binnen 2 jaar met bloeddrukverlagende middelen.
Een ander niet-medicamenteus advies is een zoutbeperkt dieet; dit is effectief in de verlaging van de bloeddruk. Het
is ook aangetoond dat op lange termijn het risico op cardiovasculaire ziekten met 25% bij mensen met een licht
verhoogde bloeddruk zal afnemen. Dit geldt met name voor patiënten met een sterk verhoogde bloeddruk en sterk
verhoogd zout inname. Optimale zoutinname is 3-6 g per dag.
Waarom behandelen? → lange termijn schade
• Ogen; netvlies
• Hart; hartfalen
• Nieren; nefropathie
• Centraal; CVA
• Vaten; coronaire complicaties, perifeer vaatlijden
Er zijn 5 verschillende geneesmiddelengroepen die gebruikt kunnen worden voor hypertensie. Het ene middel is niet
per see effectiever dan het andere middel; alle middelen hebben een vergelijkbaar bloeddrukverlagend effect. Maar,
er zit wel verschil in de kosten, bijwerkingen, interacties en contra-indicaties. De keuze wordt gemaakt op basis van
comorbiditeit en risicofactoren. Bij hypertensie start je met één middel in een lage dosering. Als dit niet werkt
tweede middel in een lage dosering toedienen en niet dosering van eerste middel verhogen. Dit wordt gedaan voor
synergetisch effect en minder bijwerkingen.
Therapie hypertensie
1. Thiazide-diuretica: hydrochloorthiazide, chloortalidon
→ Als K+ < 3,5 mmol/L, combineren met kaliumsparend diureticum
→ Geen lisdiuretica bij hypertensie
2. Beta-blokkers: propranolol, metoprolol, atenolol, carvedilol
3. ACE-remmers: captopril, enalapril, ramipril, lisinopril
