Critical Appraisal of a Topic (CAT)

Critical Appraisal of a Topic
Medicatiefouten binnen het ziekenhuis

,Samenvatting




Achtergrond: Op de afdeling worden veel meldingen gemaakt over medicatiefouten. Om deze
reden heb ik onderzoek gedaan naar de veelvoorkomende medicatiefouten en hierbij passende
interventies. De hoofdvraag binnen dit onderzoek is: “Wat zijn de meest voorkomende
medicatiefouten en wat zijn mogelijke (preventieve) interventies? Worden de gevonden
interventies ingezet op de afdeling?”

Methode: De artikelen die gebruikt zijn voor deze literatuurstudie zijn gevonden via Pubmed.
Ter verduidelijking kunnen er definities opgezocht zijn via niet gecontroleerde databanken en/ of
zoekmachines. Wanneer de informatie verkregen is via een zoekmachine is deze bij meerdere
bronnen gecontroleerd. De informatie verkregen vanuit de literatuur wordt geanalyseerd en
vergeleken met elkaar en met de praktijk.

Resultaten: Uit de artikelen is naar voren gekomen dat er in de zorg over het algemeen vele
medicatiefouten worden gemaakt. Hierbij kwam naar voren dat er binnen verschillende
patiëntencategorieën meer medicatiefouten worden gemaakt, zoals patiënten die lijden aan
comorbiditeit en cognitieve stoornissen. Wanneer patiënten zelf de medicatie niet kunnen
controleren is de kans op een fout groter, maar ook wanneer er sprake is van polyfarmacie
neemt het risico toe. Afleiding tijdens het controleren/ klaar maken van medicatie en werkdruk
zijn ook risicofactoren die bijdrage aan het maken van medicatiefouten.

Conclusie: De meeste fouten worden gemaakt bij intraveneuze toediening, mogelijk omdat
hierbij makkelijker te controleren is of de medicatie fout toegediend is. Er moet meer alertheid
komen op de medicatie deling/ bereiding, vooral bij de risicogroepen. Verder moet er goed
gekeken worden naar de interventies die al ingebracht zijn in de praktijk, hierbij moet gelet
worden op effectiviteit en kwaliteit van de interventies in de praktijk. Veel interventies worden
namelijk al toegepast binnen de afdeling, maar zijn niet allemaal even effectief.




2

, Inhoud

Samenvatting...............................................................................................................................................2
Probleemanalyse.........................................................................................................................................4
inleiding...................................................................................................................................................4
Onderzoeksmethode...............................................................................................................................5
Pico..........................................................................................................................................................5
Zoekstrategie...............................................................................................................................................6
Analyse:...................................................................................................................................................6
Data-analyse en Rapportage (Resultaten, Discussie, Conclusie en Advies).................................................7
Resultaten:...............................................................................................................................................7
Discussie:.................................................................................................................................................9
Conclusie:..............................................................................................................................................11
Advies:...................................................................................................................................................13
Bibliografie.................................................................................................................................................14
Bijlage 1.....................................................................................................................................................15
Artikel: medication errors: an overview for clinicians............................................................................15
Bijlage 2.....................................................................................................................................................17
Artikel: The effectiveness of computerized order entry at reducing preventable adverse drug events
and medication errors in hospital settings: a systematic review and meta-analysis..............................17
Bijlage 3.....................................................................................................................................................20
Artikel: to err is human: building a safer health system........................................................................20
Bijlage 4.....................................................................................................................................................23
Artikel: Professional, structural and organisational interventions inprimary care for reducing
medication errors (Review)...................................................................................................................23




3