Hoofdstuk 1: Gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen: geschiedenis, kenmerken en
overwegingen bij het gedragstherapeutische proces.
1.1 Geschiedenis van de gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen:
Deze gedragstherapie is gebaseerd op leerprincipes: leren door te doen. De geschiedenis van de
kindergedragstherapie start in begin 20e eeuw: John Watson en zijn leerlingen probeerden de
geldigheid van conditioneringsprincipes als verklaring voor neurotisch gedrag bij kinderen aan te
tonen, door op experimentele wijze angstreacties aan en af te leren. Een kenmerk wat destijds
werd toegepast en nu nog steeds: toepassen van conditionering (experimenteel) -> er werden
successen geboekt (little Albert, plaswekker), maar het werd niet opgepikt. Gedragstherapeutische
principes hadden naast in de klinische praktijk, ook een rol in het onderwijs, maar ook hier kwam
het nog niet van de grond. De psychoanalyse was meer dominant en had een grote rol ingenomen.
De echte doorbraak kwam pas in de jaren 60, vooral bij behandeling van ernstige ontwikkelings-
en gedragsgestoorde kinderen in de residentiële hulpverlening. De operante
conditioneringsprincipes (Skinner, h3) waren de leidraad. Programma’s waren vooral gericht op het
terugdringen van bizar en zelfverwondend gedrag en op het stimuleren van sociale vaardigheden
en zelfredzaamheid (gehandicapt) of systematisch aanleren van taal (ASS). Kartrekkers waren
voornamelijk Sidney Bijou, Donald Baer en Gerald Patterson.
1.1.1 Drie generaties gedragstherapie:
Eerste generatie gedragstherapie (1960-1980):
Gericht op uiterlijk waarneembaar gedrag in interactie met specifieke omgevingskenmerken.
Operante en klassieke conditioneringsprincipes waren de basis van interventies. Albert Bandura
heeft een belangrijke dimensie toegevoegd: modelfuncties van ouders en leeftijdgenoten bij het
veranderen van probleemgedrag (sociale-leertheorie) = cognitief-mediërende processen. Men
benadrukte de leermodellen van symptoomontwikkeling en -verandering, directe behandeling en
evidence base van de effectiviteit.
Tweede generatie gedragstherapie (1980-1990):
Cognities in de vorm van gedachten of zelfspraak zijn functionele onderdelen in de gedragsteken,
niet langer bijverschijnselen van uiterlijk waarneembaar gedrag. Cognities (sociaal leren,
regelgestuurd gedrag, instructieleren, probleemoplossen) worden betrokken in de analyse en
aanpak van probleemgedrag. Na veel discussie was de conclusie dat intern leren (cognities) deel
uitmaakt van gedragsvolgordes/handelingen = CGT. Verandering van denken en aanleren van
specifieke gedachten ging een centrale rol spelen.
Derde generatie gedragstherapie (1990-nu):
Nieuwe therapeutische stromingen voegen in: Acceptance and Commitment Therapy (ACT),
Mindfulness Based Cognitieve Therapy (MBCT) en dialectische gedragstherapie (DGT). Deze
behandelvormen richten zich vooral op de functie van cognities en de context waarin het zich
afspeelt (aanvaarden, verdragen en afstand nemen ipv veranderen).
1.2 Kenmerken:
Naast observeerbare gedragingen worden ook gedachten meegerekend. Betekenissen en
cognitieve schema’s zijn voorwerp geworden van assessment en behandeling. Als laatste krijgen
gevoelens een rol binnen de behandeling. Specifieke kenmerken waarin het zich onderscheidt:
- ontwikkelingsperspectief: gedragsproblemen worden in het ontwikkelingsperspectief gezien (kind
is in ontwikkeling en heeft leertaken). Kennis van de ontwikkelingsfasen is nodig.
- samenwerken met ouders, leerkracht en context: centraal kenmerk van gedragstherapie. Hierbij
wordt gekeken naar interactiepatronen die gedrag in stand houden.
- gedragstherapie als probleemoplossend proces: iedereen wordt constant geconfronteerd met
nieuwe problemen waar een oplossing voor gevonden moet worden.
- niet praten, maar doen: voor kinderen hebben therapiesessies een speels karakter, want door
iets leuks te doen, leren ze beter.
- therapeut als coach: therapeut werkt samen met jou, doet suggesties, leert zelfstandig
nadenken.
1.3 Indicatie: gedragstherapie of niet?
Om een indicatiestelling te verfijnen is moderatieonderzoek nodig. Dit is nog te weinig gedaan. De
jeugdhulpverlening wil voornamelijk evidence-based werken. Hier valt (C)GT onder, al dan niet
opgenomen in behandelprotocollen. Naast dat men kiest voor evidence-based behandelen, een
,cognitieve, gedragsmatige en/of emotionele invalshoek, is de keuze of men hulpverlening als
gedragstherapeutisch proces kan zien ook afhankelijk van het proces dat hieraan voorafgaat
(empirische cyclus). De doelstelling moet ook passen bij de gedragstherapeutische behandelvorm:
uitbreiding van gedragsmogelijkheden, wijze van informatieverwerking, emotiehantering, -
opheffing, -vermindering. Gedragstherapie levert middelen om complexe problematiek stapsgewijs
aan te pakken.
1.4 Overwegingen bij het gedragstherapeutische proces:
Het gedragstherapeutisch proces is een verzameling van min/meer samenhangende
keuzemomenten waarop therapeut en cliënt beslissingen maken over de behandeling.
Kindergedragstherapie wordt gekenmerkt door specifieke keuzemomenten:
1.4.1 Op wie richten?
Naast ouders worden ook andere gezinsleden bij de behandeling van het kind betrokken. Waar het
accent ligt is afhankelijk van de problematiek.
1.4.2 Het uitwaaieringsschema:
Na aanmelding en klachtanalyse wordt gekozen wie uitgenodigd wordt voor kennismaking,
probleeminventarisatie en probleemdefiniëring. Daarna wordt een keuze gemaakt over wie wordt
behandeld en worden de behandelingsfasen doorlopen.
Stappen binnen het gedragstherapeutische proces:
Stap 1; Kennismaking:
Direct wordt ingespeeld op het gehele cliëntsysteem. De wijze waarop dit vorm krijgt verschilt per
probleem, leeftijdsfase en hoe betrokken ouders zijn bij het probleem. Er wordt aangesloten bij de
cliënt, op begrijpelijk manier uitleg gegeven over gedragstherapie en belang van huiswerk
uitgelegd.
Stap 2; Probleeminventarisatie:
Deze fase bestaat uit de verkenning van gedragsproblemen, ontwikkeling en context. De therapeut
wil informatie over de ontwikkeling van het probleemgedrag en de context waarbinnen het
probleemgedrag zich voordoet. Afhankelijk van de ernst en omvang zullen er weinig of meer
gesprekken nodig zijn.
1.4.3 Holistische theorie en probleemsamenhang:
De holistische theorie formuleert een hypothetische samenhang tussen de gerapporteerde en
waarneembare problemen en de oorzakelijke en in standhoudende factoren. Waarneembare
problemen kunnen bijvoorbeeld het gevolg zijn van of gevoed worden door vaste cognities over
bepaalde ervaringen. Gezinsfactoren of andere omgevingsfactoren kunnen ook bij de
probleemsamenhang betrokken worden. Het formuleert hypothesen over veronderstelde functies
van probleemgedrag. De probleemsamenhang vormt het kader/fundament van elke CGT-
behandeling. Gaandeweg de behandeling wordt de probleemsamenhang bijgesteld en definitief
gemaakt. De probleemsamenhang kan opgevat worden als onderdeel van de empirische cyclus:
probleemstelling -> hypothesen over gedragingen -> behandeling -> toetsen van hypothesen ->
aanpassen van probleemsamenhang.
Dit geeft: systematisch CT kader, betere beschrijving van en inzicht in problemen, therapeutische
werkrelatie, doelgerichte interventies, geïndividualiseerde behandelprotocollen en concrete
behandelresultaten.
1.4.4 Keuze van het te bewerken probleemgedrag:
Om een keuze te kunnen maken tussen problemen is het belangrijk om de onderlinge samenhang
te kennen. Directe en lineair causale relaties zijn vaak moeilijk aan te tonen. Samen met cliënten
worden overwegingen op baisis van het holistische theorie besproken: mate waarin gedrag
veranderbaar is en in hoeverre het een sleutelpositie inneemt.
Stap 3; Analyses en probleemdefiniëring:
Wanneer het eerste te behandelen probleem is gekozen, wordt overgegaan tot specifiek
gedragstherapeutische analyses zoals probleemdefiniëring en topografische analyse ervan,
functieanalyse en betekenisanalyse.
Stap 4; Behandelingskeuzen:
Formuleren van behandeldoelen:
,Het doel is om probleemgedrag te beïnvloeden, zodat de normale ontwikkeling gevolgd kan
worden. Bij het formuleren van doelen spelen allereerst de resultaten van de functieanalyse en de
verdere kenmerken een cruciale rol. Pedagogische mogelijkheden worden afgewogen en de
effectiviteit van methoden.
Fasering van de behandeldoelen:
Dit kan helpend zijn om korte termijn doelen te scoren en bij het eerst oplossen van een crisis.
Geringe toegankelijkheid van de problemen:
De probleemsamenhang vormt de basis voor het eerste te kiezen gedragsprobleem. Soms kan,
vanwege beperkingen van de cliënt, het best eerst gekozen worden voor intermediaire
behandelingsdoelen, die wel toegankelijk zijn en direct aansluiten bij de klacht.
Keuze van behandeling:
Keuze uit vier: individuele-, groeps-, mediatie- en gezinsbehandeling.
Overweging bij de keuze voor specifieke gedragstherapeutische technieken en protocollair
werken:
Spanning tussen kind behandelen als individu of vanuit protocol (vastliggend per diagnose).
Protocollair werken wordt ook diagnose-behandelcombinaties (DBC’s) genoemd. Deze zijn
gekoppeld aan DSM-classificatie. Dit zijn een voortvloeisel van evidence-based denken vanuit
klinische psychologie en psychotherapie. In de gedragstherapie staat behandeling voor individu
centraal: functie en betekenis van problemen. Er zijn protocollen opgesteld die bewezen effectief
zijn. Er kunnen ook technieken en elementen uit een protocol worden gebruikt.
Modulair behandelen:
Interventies moeten flexibel ingezet kunnen worden. De modulaire behandeling is samengesteld uit
losse modules gebaseerd op werkzame componenten die ook gecombineerd gebruikt kunnen
worden. Een voorbeeld: MATCH: modular approach to therapy for children with anxiety. De
voordelen van modulair behandelen: gepersonaliseerd, op maat, flexibel en tijdswinst. CGT kan dus
empirisch, flexibel en gepersonaliseerd worden toegepast.
Transdiagnostisch behandelen:
Aanleiding hiervoor is de hoge comorbiditeit tussen psychische stoornissen geweest. Deze overlap
is volgens transdiagnostisch denken het gevolg van gedeelde onderliggende processen. Door deze
processen aan te pakken is de behandeling efficiënter en relevanter. Een behandelprogramma:
Unified protocol for the treatment of emotional disorders in adolescents (UP-A) richt zich op
gedeelde kwetsbaarheid en in standhoudende factoren bij depressie en angst.
Fase 5; Behandelfase:
Basisvaardigheden zijn: goede werkrelaties kunnen opbouwen, voorzichtig en doelgericht kunnen
omgaan met een ouder die door psychische problematiek de ouderrol niet goed kan vervullen,
empathie, echtheid, bekrachtiging, directiviteit, structurering, aansluiten bij de leeftijd.
Wat er in therapiesessies gebeurt moet zoveel mogelijk afgestemd zijn op wat er thuis mogelijk is,
omdat dat moet mee veranderen.
Het is belangrijk om stagnatie goed te analyseren dmv een functieanalyse.
Fase 6; Overwegingen bij de evaluatie en afronding:
Door generalisatie wordt in de laatste fase de zelfstandigheid vergroot. Het resultaat wordt
geëvalueerd. CGT kan een sleeper effect met zich mee brengen: pas na verloop van tijd en oefenen
vermindert probleemgedrag.
1.5 Gedragstherapie als experiment en de N=1 studie:
Resultaten van de behandeling worden geëvalueerd op individueel niveau en geeft een goede
systematische evaluatie. Herhaalde metingen worden verricht tijdens de beaseline en
behandelfase, zodat het behandeleffect kan worden vastgesteld. Het is gebruikelijk om de client
gedurende zijn therapie registraties te laten bijhouden van gedrag, gedachten en gevoelens.
Hiermee worden zowel kwalitatieve als kwantitatieve en objectieve analyses uitgevoerd. Door ROM
kan het proces beoordeeld worden.
, Hoofdstuk 2: Gedragsassessment en psychodiagnostiek bij kinderen en jeugdigen: een
getrapte benadering.
2.1 Inleiding:
Probleemgedrag wordt aan omgevingscondities gerelateerd, waarbij gedragsassessment centraal
staat. In zowel de funtieanalyse als de betekenisanalyse worden gezocht naar factoren die een rol
spelen in het ontstaan en in standhouden van probleemgedragingen. Een verschil is dat in de BA
het accent meer op innerlijke (cognitieve) stimuli wordt gelegd.
De DSM zorgt voor makkelijkere communicatie onderling. Diagnostiek ondersteunt de
topografische analyse. Na het vaststellen van de DSM-classificatie volt een behandelindicatie.
Het werken met protocollen heeft meer belangstelling en biedt goede uitkomsten. Het opstellen
van individugerichte gedragsanalyses blijft een vereiste. Een empirische ondersteund protocol
levert pas optimale resultaten als het flexibel en met kennis van zaken wordt toegepast. In
publicaties worden niet altijd de juiste cijfers gerapporteerd.
Het opstellen van een holistische theorie gebeurt dmv doorlopen van de empirische cyclus. Alle
informatie uit klachtenanamnese, probleemsamenhang, hypotheses, gezochte verbanden uit
gesprekken etc, en psychodiagnostisch onderzoek wordt samengevoegd in de holistische theorie.
Dit kan de cliënt het gevoel van controle geven.
2.2 Getrapte psychodiagnostiek en gedragsassessment:
Er wordt tegenwoordig vooral gebruik gemaakt van de getrapte benadering. Er zijn drie
verschillende diagnostische trajecten. De eerste twee worden vooral in de basis-ggz gebruikt. De
derde in de specialistische ggz. Het uitgangspunt is de meest lichte benadering kiezen. Drie soorten
trajecten:
Minimale diagnostiek: papieren screening, problemen worden snel en oplossingsgericht
geanalyseerd en behandeld
Kortdurende diagnostiek: op basis van een eenvoudige probleemsamenhang wordt een
DSM diagnose gesteld. Er wordt gekozen voor een specifiek daarvoor ontwikkeld
behandelprotocol.
Waar nodig uitgebreidere diagnostiek: uitgebreidere vorm van psychodiagnostiek en
gedragsassessment, volledig afgestemd op individu. Meerdere hypothesen worden
opgesteld en getoetst. Dit leidt tot een geïndividualiseerd behandelplan.
Het start met een aanmelding (vaak door ouders) waarbij op basis van de eerste informatie wordt
beoordeeld of de cliënt voor verder onderzoek wordt geaccepteerd. Het kan ook zijn dat
doorverwezen wordt.
Gelijktijdig met de uitnodiging voor het eerste gesprek worden vragenlijsten gestuurd met vragen
over de bevalling tot nu. Daarnaast worden gedragsvragenlijsten (CBCL, YSR) uitgegeven aan
verschillende informanten.
Deze vragenlijsten volstaan om de eerste belangrijke afwegingen te kunnen maken over het
diagnostische traject dat wordt ingezet. Afwegingen zijn de volgende drie paragrafen:
2.2.1 Minimale diagnostiek voorafgaand aan oplossingsgerichte interventies:
Als uit de eerste informatie geschat wordt dat de vraag opgelost kan worden met
oplossingsgerichte interventies, kan een doeleninventarisatie gemaakt worden met cliënt en
ouders. Cliënt wordt uitgenodigd om haalbare, concrete en toekomstgerichte doelen te formuleren.
De hulpverlener stelt hiervoor perspectief biedende competentievragen.
Hierna volgt de commitmentfase: er wordt overeenstemming bereikt over de doelen en werkwijze
en dit wordt opgenomen in een behandelplan. De cliënt ervaart zichzelf als deel van de oplossing.
2.2.2 Kortdurende diagnostiek voorafgaand aan een protocollaire behandeling:
In deze probleemgerichte benadering wordt gestart met een klachtanamnese en klinisch interview.
Naast feiten (observeerbaar gedrag) wordt de beleving bevraagd. Er wordt informatie verzameld
over probleemgedrag, sterke en zwakke kanten.
Beschermende factoren kunnen op vier niveaus van invloed zijn: organisch niveau (gezondheid),
intrapersoonlijk niveau (zelfvertrouwen), interpersoonlijk niveau (steunend netwerk) en hogere-
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller ElseB. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $3.78. You're not tied to anything after your purchase.
