Samenvatting urogynaecologisch stelsel

Neurogene blaas
Neuroanatomie, fysiologie, pathologie
Efferente innervatie  motorische zenuwvezels
Naar detrusor
 Parasympatisch S2-4: nucleus Budge  nervi pelvini/erigentes
 Orthosympatisch T11-L2
Naar externe sfincter & BB
 Somatisch = willekeurig S2-4: nucleus Onuf  nervus pudendalis

Afferente innervatie  sensorische zenuwvezels
 Blaas/urethra  ORTHOvezels T9-L2, SOM/PARAvezels S2-4 CZS
 Receptoren druk-pijn-tensie-temperatuur in blaasmucosa-spier, serosa,
urethrale sfincter, BB
 Signaal over hypogastrische, pelvische, pudendale zenuwen

Mictiereflex
 Blaasfunctie: afferente & efferente zenuwen  spinaal reflex
 Mictiereflex: willekeurige controle cerebrale cortex via suprasegmentaire
connecties
 Pasgeborenen geen cerebrale willekeurige controle : blaas vanaf 400ml
toename intravesicale druk of externe prikkel (op buik duwen)  gevoel
volheid naar motorische kernen  blaascontractie door motorische
elementen reflexboog  spontane onwillekeurige mictie
o Myelinisatie & training  cerebrale inhibitorische functies onderdrukken
mictiereflex  urineren wanneer het best past (sociale wenselijkheid
frontale hersenen)

Pontiene coördinatie
Coördinatiecentrum detrusor-sfincter: detrusorcontractie – sfincterrelaxatie
& omgekeerd

Neurogene blaas
 !!! niveau wervelfractuur ≠ niveau ruggenmergletsel: L1-2 = S2-4
o Boven S2-4 = spastische verlamming
o Onder S2-4 = slappe verlamming
o Wervelfractuur L4 = ruggenmergletsel onder S2-4  slappe
verlamming

Detrusorhyperreflexie met sfinctersynnergie
 In hersenen boven pons = suprapontien letsel
 Vaak comapatiënten
Detrusorhyperreflexie

,  Blaasprikkeling  mictiereflex: blaascontractie  wel/geen incontinentie
 Blaasgevoel normaal  indien handicap toelaat tijdig toilet  geen
incontinentie
 Pollakisurie & urgentie
Sfinctersynnergie
 Blaasdruk laag  hogere urinewegen geen gevaar
 Vrijwilige mictie door tapotage

Detrusorhyperreflexie met sfincterdyssynnergie  spastische
verlamming
 In ruggenmerg tussen pons-motorische kernen S2-4
 Trauma, MS (medullaire schade), tumor, bloeding
Detrusorhyperreflexie
 Blaasprikkeling  mictiereflex: blaascontractie  incontinentie
 Geen bewuste gewaarwording, geen controle, geen inhiberende controle
frontaal mictiecentrum & dalende banen  werking blaas enkel ifv intacte
reflexboog
Sfincterdyssynergie
 Mictie = onwillekeurig, onvolledig, regelmatig onderbroken
 Drastische vermindering blaascapaciteit
 Vaak blaasresidu  gevaar UWI
 Blaasdruk hoog  schade hogere urinewegen, prostaat, geslachtsorganen
 Tapotage wekt mictie op, maar lang tapoteren vooraleer blaaslediging

Areflexie met neurogene blaas  slappe verlamming
 In ruggenmerg thv/onder motorische kernen S2-4
 Trauma, tumor, discushernia cauda equina of tabes dorsalis, polio,
congenitaal (meningomyelocoele), iatrogeen na pelviene chirurgie
(Wertheim-Meigs, Miles-Pauchet)
Areflexie
 Geen gevoel volheid  uitzetting blaas
o Atone blaas  zwakte sfincter, overlopen blaas  incontinentie
o Grotere blaascapaciteit  residu  gevaar UWI
 Verminderde tonus externe sfincter, perineale musculatuur  incontinentie
 Soms sfincter niet meer bezenuwd  inspanningsgebonden incontinentie
 Lage blaasdruk  LT: hoge blaasdrukken door fibrose detrusor met verlies
elasticiteit  secundaire uropathie: reflux, hydronefrose, pyelonefritis,
prostatitis
 Blaaslediging (geen willekeurige controle) door manoeuver van créde

Suprapontien UMNL ☹ LMNL
Detrusor Hyperreflexie Hyperreflexie Atoon
Sfincter Synnergie Dyssynergie Atoon
Blaasdruk Klein beetje hoger Zeer hoog Laag  hoog
Incontinentie Soms Ja Ja
Residu/infectie - + +

,Specifieke neurogene aandoeningen
Spinale shock fase
= steeds dezelfde initiële fase ongeacht hoogte letsel: volledige anesthesie,
slappe paralyse onder letselniveau
 Geen gevoel volheid, blaascontractie volledig afwezig  blaas vult tot
overloopsincontinentie
 Erna evolueren naar hyperreflexe of areflexe blaas naargelang letselniveau
Eerste tekenen herstel letsel boven S2-4
 Beweging teen, spasme been, gevoelens zone, spontane mictie naast
blaaskatheter
 Urologische testen: koudwatertest 3-4°C ingespoten blaas via katheter 
drukstijging  detrusorcontractie  urineverlies = positieve reactie 😊
herstel reflexboog
o Thv/lager S2-4 blijft negatief
 Anaal reflex: prikken scherp voorwerp thv anale sfincter  contractie
 Bulbocavernosus reflex: knijpen glans/clitoris  contractie anale sfincter
(rectaal toucher)
Behandeling: intermittente blaassondage
Autonome dysreflexie = hyperreflexie
 Letsels boven T6 (quadriplegie), boven BD/hartcentrum
 Oorzaken: volle blaas, blaaspijn, constipatie, decubitus, fractuur, pijn
(behandeling)
 Gevolgen: hypertensie, bradycardie, zweten wit onder letsel & rood boven
letsel, barstende hoofdpijn, hersenbloeding  erkennen!!!
 Behandeling: rechtzetten & vragen blaas leeg

Diabetes mellitus
 Sensoriële neuropathie = pseudotabes  diabetische cystopathie
Symptomen
 26% klachten, 50% vermoeden bij grondige anamnese
 Verminderd blaasgevoel  afname mictiefrequentie
 Detrusor atonie, sfincterobstructie  buikpersmictie
 Chronisch overvulde blaas  onderbuikspijn  gevoeliger UWI &
overloopincontinentie
 Hypo/areflexe > hyperreflexe detrusor
Complicaties
 Vesicorenaal reflux: zeldzaam
 Blaasresidu: 50% samen met Bacteriurie: meestal
asymptomatisch
 Urosepsis: vooral candida, late diagnose
Follow-up

,  Urinekweek – echografische residubepaling – mictielijst : jaarlijks

Parkinson
 Suprapontien letsel: detrusorhyperreflexie & sfinctersynnergie
 Schade substantia nigra: sfincterrigiditeit (traag open-toe), spasticiteit 
dysurie
Symptomen
 Vordering ziekte/klachten  meer blaasresidu
 Denken aan prostaatlijden met meer pollakisurie & aandrang
 Symptomen overactieve blaas: urge (incontinentie), frequentie, nycturie
 Sfincterrigiditeit: urge (incontinentie), startmoeilijkheden,
trage/onderbroken stroom
Diagnose
 Vroeg symptomen  vroeg urodynamische evaluatie (geen onderzoek
afwezigheid klachten)
 Urodynamica: detrusorhyperreflexie & sfincterdyssynnergie (rigiditeit &
traagheid)
Therapie
 Prostaatoperaties: voorzichtigheid (incontinentie, falen therapie)
 Alfablokkers, anticholinergica
 Verblijfsonden: vermeden, tenzij slecht algemeen –
tapotage/persen/intermittente zelfsondage onmogelijk – incontinentie
onbehandelbaar

Multipele sclerose
 Hyperreflexie – dyssynergie – acontractiele detrusor – gevoelsstoornissen
blaas – combinatie – beeld diabetische cystopathie
 Urologische symptomen: 70-90% patiënten, 10% diagnose
 Urologisch beeld variabel: afhankelijk localisatie neurogene schade
 Voorkomen LUTS: onafhankelijk duur ziekte – aanwezigheid symptomen –
ernst invaliditeit
 Therapie = moeilijk: gecombineerde klachten overactieve blaas met residu
& functionele beperkingen & gestoorde handfunctie

Spina bifida
 Hyperreflexe – areflexe neurogene blaas met snel ontsporen hogere
urinewegen
 Spina bifida occulta op latere leeftijd tethered cord : normale blaas 
detrusorhyperreflexie & sfincterdyssynnergie
 Herkennen: pigmentvlek, behaarde vlek lumbaal/sacraal
 Evolutie klompvoeten

Urologische symptomen  neurogene aandoeningen
 Meestal 1° neuro 2° uro  soms andersom: bij uro denken aan neuro met
vroege uro