NRNP 6566 ik
Key Concepts Week 1 to 5 ik ik ik ik ik
Week 1
ik
1. Describe the cytochrome P450 system. Describe how inducers and inhibitors affect the
ik ik ik ik i k ik ik ik ik ik ik
cytochrome system and how that affects the half-life of medications.
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
a. Cytochrome p450 system is a series of enzymes used to metabolize medications. ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
b. Drugs that cause CYP450 metabolic drug interactions are referred to as either inhibitors
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
or inducers. Inducers increase CYP450 enzyme activity by increasing enzyme
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
synthesis ik
c. Inhibitors block the metabolic activity of one or more CYP450 enzymes ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
2. Describe the affect on low and high albumin levels on active drug levels especially for drugs
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
that are highly protein bound.
ik ik ik ik ik
a. Albumin is the plasma protein with the greatest capacity for binding drugs. ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
i. Binding to plasma proteins affects drug distribution into tissues, because only ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
drug that is not bound is available to penetrate tissues, bind to receptors, and
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
exert activity. As free drug leaves the bloodstream, more bound drug is released
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
from binding sites. ik ik ik
b. Highly protein bound drugs, low albumin levels (w/ malnutrition, or chronic illness) may
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
lead to toxicity because there are fewer than the normal sites for the drug to bind
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
3. Describe ways to lessen the hepatic first pass effect: metabolism during first pass through the
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
liver
ik
a. Alternative routes (suppository, intravenous, intramuscular, inhalational aerosol, ik ik ik ik ik ik
transdermal, and sublingual) avoid the first-pass effect allow drugs to be absorbed
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
directly into the systemic circulation
ik ik ik ik ik
4. Be able to calculate creatinine clearance using the Cockgraft Gault equiation:
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
a. Male = ([140-age] × weight in kg)/(serum creatinine × 72)
ik i k ik ik ik ik ik ik ik ik
b. Female = CrCl (male) × 0.85 ik ik ik ik ik ik
5. Describe what determines the frequency of drug administration:
ik ik ik ik ik ik ik
a. Drug half-life, plasma concentration ik ik ik
6. Be familiar with the Beers criteria and how to use it:
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
a. Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults ik ik ik ik ik ik
i. to call attention to medications that are commonly problematic, and thus should
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
be avoided in most older adults ik ik ik ik ik ik
7. Describe factors that affect absorption, distribution, metabolism and excretion:
ik ik ik ik ik ik ik ik
a. Absorption low blood state (shock or arrest); contact time with GI tract too fast ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
(diarrhea = can’t absorb); delayed stomach emptying (large meal = delayed absorption);
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
drug-drug or drug-food interactions
ik ik ik ik
b. Metabolism genetics, age, organ function ik ik ik ik ik
c. Distribution low albumin levels, body composition, cardiac decomp (HF), and age ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
d. Excretion affected by abnormal kidney or liver function; age, drug interactions ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
8. Define narrow therapeutic index How would you monitor a patient with a narrow therapeutic
ik ik ik i k ik ik ik ik ik ik ik ik ik
index?
ik
, a. Therapeutic index: dose range where efficacy of med is optimized while side effects ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
minimized
ik
b. Narrow therapeutic index (NTI) drugs are defined as those drugs where small
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
differences in dose or blood concentration may lead to dose and blood concentration
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
dependent, serious therapeutic failures or adverse drug reactions.
ik ik ik ik ik ik ik ik
c. Blood tests to monitor blood concentrations and dose adjustments accordingly
ik ik ik ik ik ik ik ik ik
9. Describe how aging affect absorption, distribution, metabolism, and excretion
ik ik ik ik ik ik ik ik
a. Decreased organ function, poorly tolerate drugs that require metabolism, lower rates of
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
excretion
ik
b. decrease in small-bowel surface area, slowed gastric emptying, and an increase in
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
gastric pH, changes in drug absorption
ik ik ik ik ik ik
c. With age, body fat generally increases and total body water decreases. Increased fat
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
increases the volume of distribution for highly lipophilic drugs
ik ik ik ik ik ik ik ik ik
(eg, diazepam, chlordiazepoxide) and may increase their elimination half-lives.
ik ik ik ik ik ik ik ik
d. Serum albumin decreases and alpha 1-acid glycoprotein increases
ik ik ik ik ik ik ik
i. Phenytoin and warfarin are examples of drugs with a higher risk of toxic effects ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
when the serum albumin level decreases
ik ik ik ik ik ik
e. hepatic metabolism of many drugs through the cytochrome P-450 enzyme system
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
decreases with age. For drugs with decreased hepatic metabolism clearance typically
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
decreases 30 to 40%.
ik ik ik ik
i. Drugs metabolized in phase 1 reactions likely prolonged ik ik ik ik ik ik ik
ii. First-pass metabolism (metabolism, typically hepatic, that occurs before a drug ik ik ik ik ik ik ik ik ik
reaches systemic circulation) decreasing by about 1%/yr after age 40.
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
1. Thus, for a given oral dose, older adults may have higher circulating drug ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
concentrations. ik
f. Decreased renal elimination ik ik
Week 2 and 3
ik ik ik
1. Identify and describe 12 lead EKGs that demonstrate:
ik ik ik ik ik ik ik
a. 1st, 2nd, and 3rd degree AV blocks
ik ik ik ik ik ik
i. 1st degree HB cards consult ik ik ik
ii. 2nd degree HB type 1 & 2 ik ik ik ik ik ik ik
1. Type 1: Echo (r/o structural dx), Thyroid levels, meds, lytes to identify and ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
treat cause ik ik
2. Type 2: PPM, continuous tele with transcutaneous pacing if needed, ik ik ik ik ik ik ik ik ik
determine cause; IV atropine if poor perfusion s/s q 3-5m with max 3mg if ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
s/s poor perfusion; ik ik ik
3. If no response to atropine dopa, epi, isoproterenol ik ik ik ik ik ik ik
rd
iii. 3 degree/ complete HB: PPM; tele and transcutaneous pace if neded; identify
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
cause; IV atropine if s/s poor perfusion; If no response to atropine dopa, epi,
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
isoproterenol ik
b. STEMI in any lead (know what area of the heart is affected based on lead location)
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
c. Atrial fibrillation: ik
, i. Stable Rate control vs rhythm control strategy (AV nodal blockers, ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
antiarrhythmics, anticoagulation); ablation if no response to meds;
ik ik ik ik ik ik ik ik
ii. unstable DCC/CV ik ik
d. Atrial flutter ik
i. CV; rate control not as responsive as afib ik ik ik ik ik ik ik
e. Ventricular fibrillation: ik
i. Defibrillate and CPR ik ik
f. VT: stable ik
i. Stable/nonsustained BB ik ik
ii. Amiodarone, sotalol, mexiletine to reduce # shocks ik ik ik ik ik ik
iii. Mg if torsades ik ik
iv. EPS/ablation
v. Unstable CPR, epi vaso (2nd dose), amio, lidocaine, mg, airway management ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
g. Tachycardia:
i. Vagal maneuver, adenosine (6/12mg), BB or Ca channel; ablation; ik ik ik ik ik ik ik ik
antiarrhythmics if no response to BB or don’t want ablation
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
h. Asystole: CPR ik
2. Distinguish between dihydropyridine and non-dihydropyridine calcium channel blocker. Know
ik ik ik ik ik ik ik i k
what conditions each class would be used to treat.
ik ik ik ik ik ik ik ik ik
a. dihydropyridine calcium channel blocker: (e.g., nifedipine, amlodipine) primarily act on ik ik ik ik ik ik ik ik ik
vascular smooth muscles
ik ik ik
i. use for HTN ik ik
b. non-dihydropyridine calcium channel blocker: (diltiazem < verapamil) primarily act on ik ik ik ik ik ik ik ik ik
the heart
ik ik
i. use for CP, SVT (verap); controlling irregular rapid HR and lowering BP
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
(Diltiazem) ik
3. Describe the medications to treat atrial fibrillation (rate, rhythm, and embolus prevention).
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
Know the side effects, needed monitoring, and interaction for each of these medications.
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
a.
4. Calculate a CHADS2 score and describe treatment based on the score:
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
a. 1 point for the following h/o: HF, HTN, DM, stroke/TIA (2 pt) and age >/= 75
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
i. 0 = low risk, 1-2 = mod risk, >3 = high risk start anticoag ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
5. Calculate a HASBLED score and describe treatment based on the score:
ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
a. 1 point for each of the following:
ik ik ik ik ik ik
i. Hypertension
ii. Uncontrolled, >160 mmHg systolic ik ik ik
iii. Renal disease (Dialysis, transplant, Cr >2.26 mg/dL or >200 µmol/L) ik ik ik ik ik ik ik ik ik
iv. Liver disease (Cirrhosis or bilirubin >2x normal with AST/ALT/AP >3x normal) ik ik ik ik ik ik ik ik ik ik
v. Stroke history ik
vi. Prior major bleeding or predisposition to bleeding ik ik ik ik ik ik
vii. Labile INR (Unstable/high INRs, time in therapeutic range <60%) ik ik ik ik ik ik ik ik
viii. Age >65 ik
ix. Medication usage predisposing to bleeding (Aspirin, clopidogrel, NSAIDs) ik ik ik ik ik ik ik
x. Alcohol use (≥8 drinks/week) ik ik ik
b. Risk of major bleeding in one year: ik ik ik ik ik ik
