13. PA Lumbaal
Thema 13
Amy Quist
Info vanuit KNGF richtlijn lage rug, colleges, literatuur, uit de les en PA jaar 1
Zie anatomie onderaan bestand
Informatie:
Serious spinal disease (ernstige aandoeningen van de wervelkolom): doorsturen
- Wervelfractuur
- Metastatische aandoening
- Spinale infectie
- Axiale spondyloarthritis
- Cauda equina syndroom
- Spondylolystesis: zeldzaam
- Discitits: nog zeldzamer
Radicular pain or neurogenis claudocation ( radiculaire pijn of neurogene claudocatio ):
fysiotherapie
- Radiculaire pijn
- Radiculopathie ( LRS ) ( ischias, zenuwwortelpijn )
- Lumbale kanaalstenose ( spinal stenosis )
Nonspecific low backpain ( aspecifieke lage rugpijn ): fysiotherapie
- Acute aspecifieke lage rugpijn
- Aanhoudende / blijvende aspecifieke lage rugpijn – chronisch – meer dan 3 maanden
Hierbij delen we de klachten veelal in naar de duur van de periode
dat u er last van heeft: acuut (korter dan 6 weken), subacuut (6 tot
12 weken) en. chronisch (langer dan 12 weken).
,Radiculaire pijn: (neuropatische pijn)
- Deze ontstaat door directe prikkeling van de zenuwwortel, fysiologisch is het pijn die
wordt opgeroepen door ex-topicale ontlading afkomstig van een dorsale wortel of
zijn ganglion
- Radiculaire pijn is dus niet het gevolg van een ontlading uitsluitend in nociceptieve
afferenten, maar van een heterospecifieke ontlading in de aangedane zenuw
- Dit is het enige type pijn dat werd veroorzaakt door het stimuleren van zenuwwortels
-> dus radiculaire pijn
- Radicularie pijn en zenuwwortelpijn kunnen worden gedefinieerd als een enkel
symptoom (pijn) dat kan voortkomen uit 1 of meer spinale zenuwwortels
- Sterk te maken met inflammatoire processen rondom de spinale zenuw -> sprake van
een ontsteking, sprake van mechanische compressie van het weefsel wat ervoor
zorgt dat de radiculaire pijn ontstaat -> inflammatie van de aangedane zenuwwortel
- Van belang is dat knijpen of trekken aan normale zenuwwortels geen radiculaire pijn
veroorzaakt, alleen als de zenuwwortels eerder ontstoken zijn geweest, roept
mechanische stimulatie radiculaire pijn op -> wil compressie alleen pijnlijk zijn, dan
moet het dorsale wortel ganglion erbij betrokken zijn
- Je ziet een ontstekingsrespons, je ziet een verminderde zenuwgeleidingssnelheid
- Discherniation is de meest voorkomende oorzaak, en ontsteking van de aangetaste
zenuw lijkt het kritische pathofysiologische proces te zijn -> hernia van een
tussenwervelschijf
- De pijn is lancerend van aard en trekt over de lengte van het onderste lidmaat, in een
band van niet meer dan 2-3 inches breed, als een streep over het been -> het
volgverloop van de spinale zenuw-> hele dunne, scherp te lokaliseren plaats op het
been
- Pijn in het gebied dat bij 1 of meer zenuwwortels hoort
- Lancerend, schokkend of elektrisch
- Scherp, schietend van aard
- Hele hoge intensiteit
- Hyperalgesie
- Compressie vergroten: bv bij de straight leg raise -> pijn provocerend
- Onderscheiden van radiculopathie: bij radiculopathie is er ook sprake van objectief
verlies van sensorische en/of motorische functie
- Beenpijn in een spinale zenuwverdeling met of zonder lage rugpijn -> overweeg met
radiculaire pijn
Hoewel radiculopathie en radiculaire pijn vaak samen voorkomen, kan radiculopathie
voorkomen zonder pijn en radiculaire pijn kan voorkomen zonder radiculopathie
Als radiculaire pijn of radiculopathie of beide aanwezig zijn, spreken we van radiculair
syndroom, wat een overkoepelende term is
Radiculopathie: (LRS, ischias, zenuwwortelpijn) – non serious specifieke lage rugklachten
- Radiculopathie kan het gevolg zijn als de zenuwwortel gezwollen raakt en er een
geleidingsblokkade optreedt
,- Het typische beeld van een LRS is een heftige schietende, scherpe pijn, waarbij de
distributie van pijn en of paresthesieen langs een specifiek dermatoom verlopen. De
pijn is vaak erger in het been dan in de rug en kan toenemen bij drukverhogende
momenten.
- LRS wordt gedefinieerd als: in de bil en/of been uitstralende pijn, vergezeld van 1 of
meerdere klachten of symptomen die suggestief zijn voor een aandoening van een
specifieke lumbosacrale zenuwwortel, zoals prikkelingsverschijnselen (parasteshieen)
en neurologische uitvalsverschijnselen (hypesthesie/hyperalgesie, parese, verlaagde
reflexen)
- De schade wordt veroorzaakt door compressie van de zenuwwortels die de
wervelkolom verlaten, niveaus L1 – S4.
- Het is een neurologische toestand waarbij de geleiding langs een spinale zenuw of
zijn wortels geblokkeerd is
- Wanneer de gevoelsvezels geblokkeerd zijn, is de gevoelloosheid het symptomen en
het teken
- Wanneer de motorische vezels geblokkeerd zijn, treedt zwakte op
- Verminderde reflexen treden op als gevolg van een sensorische of motorische
blokkade
- De gevoelloosheid is dermatomaal verdeeld en de zwakte is myotomaal
- Radiculopathie wordt echter niet gedefinieerd door pijn, maar door objectieve
neurologische tekenen
- Unilateraal (1 zijde) -> als het bilateraal is: naar de huisarts (dan zit het in de
wervelkolom)
- Het dominante pijnmechanisme zal neuropatisch zijn
- Het belangrijkste probleem is dat de zenuw bekneld zit in het foramen tussen de
wervels
- Meestal ervaart de patiënt hierbij pijn maar dit is niet noodzakelijk, zo zijn er ook
patiënten met alleen een klapvoet als tekenen van LSRS
- LRS is in de praktijk niet altijd eenvoudig te onderscheiden van gerefeerde pijn in het
been (uitstralende pijn afkomstig van gewrichten, ligamenten, disci etc zonder
compressie of irritatie van de lumbosacrale zenuwen).
- Heftige schietende, scherpe pijn (zenuwpijn) waarbij de distributie van de pijn en/of
paresthesieen langs een specifiek dermatoom verlopen – is niet altijd zo herkenbaar
als 1 lijn
- Beenpijn overheerste ten opzichte van de rugpijn, vaak voorbij de knie (diep in de
kuit), bliksemschicht door het been en kan toenemen bij druk verhogende
momenten (zoals hoesten, niezen en persen, plassen, lachen)
- Eenzijdige beenpijn groter dan lage rugpijn, beenpijn volgt een dermatomaal patroon
- Pijn die zich onder de knie naar de voet of tenen verplaatst
- Gevoeligheid en paresthesie in hetzelfde gebied
- Sommige patiënten melden naast radicualire beenpijn ook neurologische
verschijnselen zoals parese, gevoelsverlies of verlies van reflexen. Indien niet
aanwezig, is er geen sprake van radiculopathie
- De beknelling kan leiden tot tintelingen, uitstralende pijn, gevoelloosheid,
paresthesieen en soms pijnscheuten
, - Gevoelsverlies, verminderde reflex, myotomale zwakte in de distributie van de
spinale zenuw ( denk aan radiculopathie )
- Tintelingen en gevoelsverlies: gaat altijd van onder naar boven (dus van de voeten naar
het bovenbeen), van distaal naar proximaal
- Neurologische tekenen: sensibiliteit en krachtsverlies (krachtsverlies progressief:
huisarts)
- De klinische presentatie hangt af van de oorzaak van de radiculopathie en welke
zenuwwortels zijn aangedaan.
- Ook belangrijk is de aard ( scherp, dof, doordringend, kloppend, stekend, schietend,
brandend ) en de lokalisatie van de pijn
- Tijdens aanhoudende extensiegerelateerde activiteiten zoals staan en wandelen, die
de diameters van deze mechanical interface verkleinen, resulteert dit eerst in een
compressie van de venen en later van de capillairen en arterien met mogelijk
ischemie van neurogene weefsels tot gevolg – door flexiebewegingen uit te voeren of
te gaan zitten reduceren de symptomen
- Rechte beenheffing positief, induceert meer pijn
Oorzaak:
- Inklemming van de zenuw door uitstulping van een tussenwervelschijf - hernia
- Beschadiging van de tussenwervelschijven en degeneratieve ziekte van de
wervelkolom
- Een hernia met zenuwwortelcompreesie veroorzaak 90% van de radiculopathieen. In
de meeste gevallen op niveau L4-L5 of L5-S1
- Tumoren – minder vaak
- Lumbale spinale stenose (veroorzaakt door aangeboren afwijkingen of degeneratieve
veranderingen) – vernauwing van het wervelkanaal en compressie van de zenuw
veroorzaakt de bovengenoemde oorzaken
- Scoliose: kunnen de zenuwen aan 1 kant van de wervelkolom in de verdrukking
komen door de abnormale kromming van de wervelkolom
- Onderliggende ziektes zoals infecties
- Bij patiënten jonger dan 50 jaar is een hernia de meest voorkomen oorzaak, na 50
jaar wordt radiculaire pijn vaak veroorzaakt door degeneratieve veranderingen in de
wervelkolom (stenose van het foramen intervertebrale)
Hoe kan het:
- Kan traumatisch – in 1 keer een klap
- Achteruitgang kwaliteit van die schijf – geleidelijk
- Discusleasie – degeneratief –
HNP meeste voorkomt:
- Technische belasting – overbelasting – belastbaarheid – belastbaarheid
Risicofactoren:
- Leeftijd – piek 45-64 jaar – 30/55 – 25/50
- Roken
- Mentale stress
, - Inspannende lichamelijke activiteit
- Veelvuldig tillen
- Auto rijden (trillingen van het hele lichaam)
- Activiteiten die de wervelkolom overmatig of herhaaldelijk belasten
- Patiënten die betrokken zijn bij zware arbeid of contactsporten – groter risico dan
een sedentaire levensstijl
Prognose LRS:
- De overgrote meerderheid van de gevallen is goedaardig en lost spontaan op, dus
een conservatie behandeling is de meest geschikte eerste stap bij afwezigheid van
klinische symptomen
- Bij de meeste mensen herstelt het in de eerste 3 maanden, zonder dat hier een
operatie voor nodig is
De lumbale zenuwwortels treden uit onder de overeenkomstige wervelkolom via het
respectieve foramen
- Aangezien de meeste discushernia’s posterolateraal ontstaan, is de wortel die wordt
samengedrukt de wortel die het foramen onder de hernia verlaat
- Een discusprotrusie bij L4/L5 drukt dus op de L5 wortel en een protrusie bij L5/S1
drukt op de S1 wortel
L4, L5 en S1 meest voorkomende
- L3: pijn bovenbeen
- L4: minder gevoel rondom de knie
- L5: minder gevoel aan de zijkant (lateraal) van het been en de voetrug (mediale voet)
- S1: minder gevoel aan de laterale voetrand
Zenuw Kennspieren Functie
L1 Iliopsoas Flexie heup
L2 Adductores Adductie heup
L3 Quadriceps femoris Extensie knie – flexie heup
L4 Tibialis anterior Dorsaalflexie voet
L5 Extensor hallucus longus Extensie hallux – (dorsaalflexie)
S1 Triceps surae Plantairflexie
,Zenuw Kennspieren Functie
L1 Iliopsoas Flexie heup
Aduuctores Adductie heup
Rectus femoris Extensie knie – flexie heup
Vastes medialis Extensieknie
L2 Iliopsoas Flexie heup
Aduuctores Adductie heup
Rectus femoris Extensie knie – flexie heup
Vastes medialis Extensie knie
L3 Quadriceps femoris Extensie knie – flexie heup
L4 Tibialis anterior Dorsaalflexie voet
L5 Extensor hallucus longus Extensie hallux – (dorsaalflexie)
Gluteus medius Abductie heup
Extensor digitorum brevis Extensie middelste 3 tenen
S1 Triceps surae Plantairflexie
Peroneus Eversie – (plantairflexie)
,Referred pain:
- Mensen met rugpijn ervaren ook vaak naast rugpijn, pijn ter hoogte
van bil/heup (boven) been -> stimulatie van structuren in de lendenwervelkolom kan
naast rugpijn ook referred pain veroorzaken
- Pijn die wordt ervaren in een lichaamsdeel waar niet de primaire bron van
nocisensorische prikkeling is gelegen
- Pijn die niet wordt ervaren ter hoogte van (dreigende) weefselschade, maar ter
hoogte van hiermee segmentaal samenhangende weefsels
- Te maken met de convergentie projectie theorie dan wel aangevuld met de theorie
van de centrale sensitisatie – is het onderliggende fenomeen
- Sensibele vezels uit dermatomen en scelotomen maken gebruik van dezelfde
schakelcellen die de informatie voortgeleiden naar de projectiegebieden in de
hersenen
- Niet goed onderscheid kunnen maken of een prikkel uit een inwendig orgaan of de
huid komt
- Aangezien bij nociceptieve rugpijn en somatische referred pain geen sprake is van
zenuwschade, zijn er geen redenen om neurologische symptomen of tekenen te
verwachten
- Pijn bij lage rugpijn is vaak de discus intevertebralis, de musculus multifidus, de
facetgewrichten van de lumbale wervelkolom of andere diepgelegen anatomische
structuren in de lumbale wervelkolom -> daar vermoeden we dat er nocisensorische
prikkeling ontstaat -> we gaan ervan uit dat mensen dus ter hoogte van die prikkeling
(de lage rug) die pijn ervaren -> lokale pijn -> die plekken de dreigende schade
- L3: Pijn ter hoogte van de bil en bovenbeen
- L4: Meer de binnenkant van het bovenbeen
- L5: Gaat voor een deel ook naar het onderbeen
- Dus als mensen lage rugpijn hebben en dat er ook sprake is van centrale sensitisatie,
dat deze mensen vaak een groot gebied van reffered pain hebben
- Wordt in het algemeen waargenomen in regio’s die dezelfde segmentale innervatie
hebben als de bron
- Het gehele segment: dus alles wat deze zenuw innerveert
- Doffe, zeurende, borende, knagende pijn – de intensiteit is meestal matig
- Kan moeilijk worden gelokaliseerd: omdat het vaak wordt geprojecteerd op het
sclerotoom* en omdat het vaak diep gelegen is en het lokaal verder niet
geprovoceerd kan worden
- De pijn kan niet echt gevonden worden bij het pakken of knijpen van bv het been
- Breidt zich uit naar grote gebieden die moeilijk te lokaliseren zijn eenmaal
vastgesteld, heeft het de neiging zich op een vaste plaats te vestigen
- Aangezien het niet wordt veroorzaakt door compressie van zenuwwortels, zijn er
geen neurologische symptomen -> er is geen sprake van stimulatie van zenuwwortels
- Doffe pijn die zich uitbreidt naar de onderste ledematen en zich vestigt op een
relatief vaste plaats, moet bij patiënten worden herkend als somatische referred pain
- Wordt over het algemeen aangegeven als diffusie pijn, straalt niet uit onder de knie
en is minder intens dan de lage rugpijn
Het is belangrijk te vermelden dat referred pain geen dermatomale verdeling volgt, maar binnen hetzelfde sclerotoom wordt gevoeld
*Bindweefselstructuren ( inclusief bot en kraakbeen ) die door 1 segmentale zenuw worden geinerveerd – botten en banden,
een aantal gewrichten
,Lumbale kanaalstenose:
- Bij een lumbale wervelkanaalstenose wordt de pijn minder bij voorover buigen
- Stenose: iets meer bij mannen dan bij vrouwen – boven de 60
- Spinale stenose, foraminalen stenose
- Vernauwing van het lendenwervelkanaal, zenuwwortels zijn helemaal opgepropt en
hebben geen ruimte
- Neurogenic claudocation is een belangrijk symptoom om je op het spoor te zetten
van het idee van een lumbale kanaalstenose (rugklacht die ontstaat doordat er een
vernauwing in de lumbale wervelkolom aanwezig is)
- Neurogene claudocatio: het verschijnsel dat mensen tijdens het lopen, pijn in hun
benen krijgen, pijn die steeds erger wordt naarmate ze verder lopen) – wordt
veroorzaakt door een lumbale kanaalstenose
- Vermindering van de beenpijn komt door alle flexie activiteiten van de lumbale
wervelkolom (gaan zitten, voorovergebogen staan, lopen met een winkelkarretje /
rollator)
- Mensen kunnen heel goed fietsen. De lumbale wervelkolom is een klein beetje in
flexie, de zenuwwortels krijgen iets meer ruimte en dan verdwijnt de beenpijn
- In tegenstelling met vasculaire claudocatio intermittens: dat is beenpijn die
veroorzaakt wordt (niet door een lumbale kanaal stenose), maar door tekortschieten
van de bloedvoorziening van de grote spieren van benen – ook pijn bij het lopen,
even stil staan of gaan zitten, de beenpijn verdwijnt weer. Fietsen gaat dan dus ook
niet, aangezien je dan je grote beenspieren veel gebruikt
- Bij een lumosacrale wervelkanaal stenose is de voornaamste symptoom: neurogene
claudocatio: betekend dat onder invloed van het afklemmen van dat wervelkanaal,
mensen pijn in hun benen of been bij lopen
- Dat lijkt te maken te hebben met de extensie bewegingen van de lumbale
wervelkolom bij het lopen, vooroverbuigen, gaan zitten, met een rollator lopen is
fijner en dan neemt de pijn af
- Klachten ontstaan in retroflexie, de rug meer naar achteren strekken, komt er meer
druk op de zenuwen met als gevolg een verhoogde veneuze druk
- Wanneer men in antelflexie is, voor over gebogen, wordt het spinale kanaal vergroot
en ontstaat er minder druk op de zenuwen met als gevolg afname van de klachten
- Uitstralende pijn in beide benen (soms in 1), bij lopen en staan
- Bij rechtop staan blijft de pijn aanwezig
- De pijn kan toenemen wanneer de rug verder naar achteren wordt gestrekt
- Bij stilstaan duurt het minuten totdat de pijn wegtrekt (bij vascualire claudocatio is
dit direct)
- Extensie langer dan 30 sec vasthouden: beenpijn: stenose
- Vaker eerder rugpijn gehad
- Foraminale stenose komt het meeste voor
Nociceptieve pijn:
- Ontstaat door een actuele of dreigende schade aan niet neurogeen weefsel en wordt
veroorzaakt door de activatie van nociceptoren
- Per definitie moet nociceptieve rugpijn, pijn zijn die wordt opgewekt door schadelijke
stimulatie van structuren in de lumbale wervelkolom
, - Nociceptieve pijn manifesteert zich eerder als constant knagend, met pijnscheuten
die steeds te linken zijn aan een bepaalde beweging of verandering van houding
Neuropathische pijn:
- Wordt veroorzaakt door een laesie of ziekte van het somatosensorisch systeem ->
zenuwpijn
- De kwaliteit van neuropatische pijn wordt vaak omschreven als schietend, branderig
of elektrisch
Nociplastische pijn:
- Pijn die wordt ervaren maar die niet nauw samenhangt met activiteit in nocisensoren.
- Ontstaat door nociplastische veranderingen, zonder actuele/dreigende
weefselschade of letsel/ziekte van het somatosensorisch systeem, en wordt dus niet
vanuit de perifere weefsels maar vanuit het centraal zenuwstelsel gestuurd – deze is
overgevoelig geworden
- Nociplastische pijn is pijn die ontstaat door een veranderde nociceptie
waardoor er ondanks afwezigheid van werkelijke of dreigende weefselschade
toch perifere nociceptors worden geactiveerd.
- Pijn veroorzaakt door een overdreven reactie van het lichaam op een stimulus, in
vergelijking met de normale reactie
Centrale sensitisatie:
- Wijdverspreide pijn
- Sensitisatie: de prikkelverwerking en de prikkeloverdracht is ontregeld ( signalen
die eigenlijk normaal niet tot pijn leiden, doen dit nu wel )
- Centraal: in het centrale zenuwstelsel
Het niet onderscheiden van radicualire pijn en van somatische referred pain kan leiden tot
en verkeerde diagnose en daardoor tot verkeerde behandeling
Het kan leiden tot een onnodige operatie als somatische referred pain wordt aangezien voor
radiculaire pijn.
- Aangezien bij nociceptieve rugpijn en somatische referred pain geen sprake is van
zenuwschade, zijn er geen redenen om neurologische symtpomen of tekenen te
verwachten – met name allodynie (pijn gevoeld van een prikkel, die normaal geen
pijn doet, bv het aanraken van de huid) zou geen kenmerk moeten zijn – allodynie is
dan ook nooit vastgesteld bij nociceptieve rugpijn
- Aangezien bij radiculaire pijn en radiculopathie daarentegen wel sprake is van
pathologie van een zenuwstam, is allodynie een theoretische mogelijkheid
- Allodynie is echter geen typische kenmerk van radiculaire pijn of radiculopathie,
tenzij er sprake is van echte zenuwbeschadiging en neuropathie in plaats van alleen
maar compressie of ontsteking
Een patiënt die last heeft van een pijnscheut in het onderste lidmaat, niet comfortabel kan
liggen en bij onderzoek gevoelloosheid of zwakte in het been heeft, heeft duidelijk
radicualire pijn en radiculopathie
, Een patiënt met pijnlijke rugpijn die zich uitbreidt naar bil en dij, maar zonder lancerende
pijn en zonder neurologische symptomen, heeft nocicepteive rugpijn en somatische referred
pain
Moeilijkheden ontstaan wanneer patiënten combinaties hebben
Discectomie kan de discushernia verwijderen en de radiculaire pijn verlichten, maar zal de
rugpijn en eventuele somatische referred pain niet verlichten
- Discectomie is zeer succesvol voor beenpijn, maar de patienten blijven zitten met
hun rugpijn
De discushernia is de meest voorkomende oorzaak van radiculaire pijn, maar dit is geen veel
voorkomende oorzaak van rugpijn
- De overgrote meerderheid van de patiënten met nociceptieve rugpijn heeft geen
radiculaire pijn en geen discushernia
- Aangezien somatische referred pain veel vaker voorkomt dan radiculaire pijn, moet
radiculaire pijn worden beschouwd als de uitzondering en als een onbeduide vorm
van radiculaire pijn
Mogelijke tekenen van een verstoren neuromechanische activiteit:
- Antalgische houding
- Tonus
- Beperken van de active vbeweging – om de verlenging van de zenuw te voorkomen
- Passieve bewegingsbeperking
- Een afwijkende reactie op provocatietesten ( slr – iemand reageert gelijk met een
scherpe schietende pijn )
- Allodynia – pijn niet alleen door de zenuw te belasten,maar ook al bij gewoon
aanraken
- Soms ook tekens van mogelijke lokale pathologie in het lichaam ( wondjes bij bv
diabets )
Lumbaal anteflexie provoceren - hernia
Lumbaal treedt de zenuw er onder uit en cervicaal er boven
Aspecifieke lage rugpijn: non serious aspecifieke lage rugklachten: lumbago
Bij deze pijn onder in de rug lijkt het er niet op dat de oorzaak een hernia,
afwijking of schade is. We noemen het daarom gewone rugpijn.
Gewone rugpijn gaat vanzelf over.
- Rugpijn die zich bevindt tussen de onderste ribben en bilplooien. De rugpijn kan
vergezeld gaan met uitstraling naar 1 of beide billen en/of benen
- Waarbij een specifieke pathoanatomische diagnose niet mogelijk is – 90% van alle lage
rugpijn
Thema 13
Amy Quist
Info vanuit KNGF richtlijn lage rug, colleges, literatuur, uit de les en PA jaar 1
Zie anatomie onderaan bestand
Informatie:
Serious spinal disease (ernstige aandoeningen van de wervelkolom): doorsturen
- Wervelfractuur
- Metastatische aandoening
- Spinale infectie
- Axiale spondyloarthritis
- Cauda equina syndroom
- Spondylolystesis: zeldzaam
- Discitits: nog zeldzamer
Radicular pain or neurogenis claudocation ( radiculaire pijn of neurogene claudocatio ):
fysiotherapie
- Radiculaire pijn
- Radiculopathie ( LRS ) ( ischias, zenuwwortelpijn )
- Lumbale kanaalstenose ( spinal stenosis )
Nonspecific low backpain ( aspecifieke lage rugpijn ): fysiotherapie
- Acute aspecifieke lage rugpijn
- Aanhoudende / blijvende aspecifieke lage rugpijn – chronisch – meer dan 3 maanden
Hierbij delen we de klachten veelal in naar de duur van de periode
dat u er last van heeft: acuut (korter dan 6 weken), subacuut (6 tot
12 weken) en. chronisch (langer dan 12 weken).
,Radiculaire pijn: (neuropatische pijn)
- Deze ontstaat door directe prikkeling van de zenuwwortel, fysiologisch is het pijn die
wordt opgeroepen door ex-topicale ontlading afkomstig van een dorsale wortel of
zijn ganglion
- Radiculaire pijn is dus niet het gevolg van een ontlading uitsluitend in nociceptieve
afferenten, maar van een heterospecifieke ontlading in de aangedane zenuw
- Dit is het enige type pijn dat werd veroorzaakt door het stimuleren van zenuwwortels
-> dus radiculaire pijn
- Radicularie pijn en zenuwwortelpijn kunnen worden gedefinieerd als een enkel
symptoom (pijn) dat kan voortkomen uit 1 of meer spinale zenuwwortels
- Sterk te maken met inflammatoire processen rondom de spinale zenuw -> sprake van
een ontsteking, sprake van mechanische compressie van het weefsel wat ervoor
zorgt dat de radiculaire pijn ontstaat -> inflammatie van de aangedane zenuwwortel
- Van belang is dat knijpen of trekken aan normale zenuwwortels geen radiculaire pijn
veroorzaakt, alleen als de zenuwwortels eerder ontstoken zijn geweest, roept
mechanische stimulatie radiculaire pijn op -> wil compressie alleen pijnlijk zijn, dan
moet het dorsale wortel ganglion erbij betrokken zijn
- Je ziet een ontstekingsrespons, je ziet een verminderde zenuwgeleidingssnelheid
- Discherniation is de meest voorkomende oorzaak, en ontsteking van de aangetaste
zenuw lijkt het kritische pathofysiologische proces te zijn -> hernia van een
tussenwervelschijf
- De pijn is lancerend van aard en trekt over de lengte van het onderste lidmaat, in een
band van niet meer dan 2-3 inches breed, als een streep over het been -> het
volgverloop van de spinale zenuw-> hele dunne, scherp te lokaliseren plaats op het
been
- Pijn in het gebied dat bij 1 of meer zenuwwortels hoort
- Lancerend, schokkend of elektrisch
- Scherp, schietend van aard
- Hele hoge intensiteit
- Hyperalgesie
- Compressie vergroten: bv bij de straight leg raise -> pijn provocerend
- Onderscheiden van radiculopathie: bij radiculopathie is er ook sprake van objectief
verlies van sensorische en/of motorische functie
- Beenpijn in een spinale zenuwverdeling met of zonder lage rugpijn -> overweeg met
radiculaire pijn
Hoewel radiculopathie en radiculaire pijn vaak samen voorkomen, kan radiculopathie
voorkomen zonder pijn en radiculaire pijn kan voorkomen zonder radiculopathie
Als radiculaire pijn of radiculopathie of beide aanwezig zijn, spreken we van radiculair
syndroom, wat een overkoepelende term is
Radiculopathie: (LRS, ischias, zenuwwortelpijn) – non serious specifieke lage rugklachten
- Radiculopathie kan het gevolg zijn als de zenuwwortel gezwollen raakt en er een
geleidingsblokkade optreedt
,- Het typische beeld van een LRS is een heftige schietende, scherpe pijn, waarbij de
distributie van pijn en of paresthesieen langs een specifiek dermatoom verlopen. De
pijn is vaak erger in het been dan in de rug en kan toenemen bij drukverhogende
momenten.
- LRS wordt gedefinieerd als: in de bil en/of been uitstralende pijn, vergezeld van 1 of
meerdere klachten of symptomen die suggestief zijn voor een aandoening van een
specifieke lumbosacrale zenuwwortel, zoals prikkelingsverschijnselen (parasteshieen)
en neurologische uitvalsverschijnselen (hypesthesie/hyperalgesie, parese, verlaagde
reflexen)
- De schade wordt veroorzaakt door compressie van de zenuwwortels die de
wervelkolom verlaten, niveaus L1 – S4.
- Het is een neurologische toestand waarbij de geleiding langs een spinale zenuw of
zijn wortels geblokkeerd is
- Wanneer de gevoelsvezels geblokkeerd zijn, is de gevoelloosheid het symptomen en
het teken
- Wanneer de motorische vezels geblokkeerd zijn, treedt zwakte op
- Verminderde reflexen treden op als gevolg van een sensorische of motorische
blokkade
- De gevoelloosheid is dermatomaal verdeeld en de zwakte is myotomaal
- Radiculopathie wordt echter niet gedefinieerd door pijn, maar door objectieve
neurologische tekenen
- Unilateraal (1 zijde) -> als het bilateraal is: naar de huisarts (dan zit het in de
wervelkolom)
- Het dominante pijnmechanisme zal neuropatisch zijn
- Het belangrijkste probleem is dat de zenuw bekneld zit in het foramen tussen de
wervels
- Meestal ervaart de patiënt hierbij pijn maar dit is niet noodzakelijk, zo zijn er ook
patiënten met alleen een klapvoet als tekenen van LSRS
- LRS is in de praktijk niet altijd eenvoudig te onderscheiden van gerefeerde pijn in het
been (uitstralende pijn afkomstig van gewrichten, ligamenten, disci etc zonder
compressie of irritatie van de lumbosacrale zenuwen).
- Heftige schietende, scherpe pijn (zenuwpijn) waarbij de distributie van de pijn en/of
paresthesieen langs een specifiek dermatoom verlopen – is niet altijd zo herkenbaar
als 1 lijn
- Beenpijn overheerste ten opzichte van de rugpijn, vaak voorbij de knie (diep in de
kuit), bliksemschicht door het been en kan toenemen bij druk verhogende
momenten (zoals hoesten, niezen en persen, plassen, lachen)
- Eenzijdige beenpijn groter dan lage rugpijn, beenpijn volgt een dermatomaal patroon
- Pijn die zich onder de knie naar de voet of tenen verplaatst
- Gevoeligheid en paresthesie in hetzelfde gebied
- Sommige patiënten melden naast radicualire beenpijn ook neurologische
verschijnselen zoals parese, gevoelsverlies of verlies van reflexen. Indien niet
aanwezig, is er geen sprake van radiculopathie
- De beknelling kan leiden tot tintelingen, uitstralende pijn, gevoelloosheid,
paresthesieen en soms pijnscheuten
, - Gevoelsverlies, verminderde reflex, myotomale zwakte in de distributie van de
spinale zenuw ( denk aan radiculopathie )
- Tintelingen en gevoelsverlies: gaat altijd van onder naar boven (dus van de voeten naar
het bovenbeen), van distaal naar proximaal
- Neurologische tekenen: sensibiliteit en krachtsverlies (krachtsverlies progressief:
huisarts)
- De klinische presentatie hangt af van de oorzaak van de radiculopathie en welke
zenuwwortels zijn aangedaan.
- Ook belangrijk is de aard ( scherp, dof, doordringend, kloppend, stekend, schietend,
brandend ) en de lokalisatie van de pijn
- Tijdens aanhoudende extensiegerelateerde activiteiten zoals staan en wandelen, die
de diameters van deze mechanical interface verkleinen, resulteert dit eerst in een
compressie van de venen en later van de capillairen en arterien met mogelijk
ischemie van neurogene weefsels tot gevolg – door flexiebewegingen uit te voeren of
te gaan zitten reduceren de symptomen
- Rechte beenheffing positief, induceert meer pijn
Oorzaak:
- Inklemming van de zenuw door uitstulping van een tussenwervelschijf - hernia
- Beschadiging van de tussenwervelschijven en degeneratieve ziekte van de
wervelkolom
- Een hernia met zenuwwortelcompreesie veroorzaak 90% van de radiculopathieen. In
de meeste gevallen op niveau L4-L5 of L5-S1
- Tumoren – minder vaak
- Lumbale spinale stenose (veroorzaakt door aangeboren afwijkingen of degeneratieve
veranderingen) – vernauwing van het wervelkanaal en compressie van de zenuw
veroorzaakt de bovengenoemde oorzaken
- Scoliose: kunnen de zenuwen aan 1 kant van de wervelkolom in de verdrukking
komen door de abnormale kromming van de wervelkolom
- Onderliggende ziektes zoals infecties
- Bij patiënten jonger dan 50 jaar is een hernia de meest voorkomen oorzaak, na 50
jaar wordt radiculaire pijn vaak veroorzaakt door degeneratieve veranderingen in de
wervelkolom (stenose van het foramen intervertebrale)
Hoe kan het:
- Kan traumatisch – in 1 keer een klap
- Achteruitgang kwaliteit van die schijf – geleidelijk
- Discusleasie – degeneratief –
HNP meeste voorkomt:
- Technische belasting – overbelasting – belastbaarheid – belastbaarheid
Risicofactoren:
- Leeftijd – piek 45-64 jaar – 30/55 – 25/50
- Roken
- Mentale stress
, - Inspannende lichamelijke activiteit
- Veelvuldig tillen
- Auto rijden (trillingen van het hele lichaam)
- Activiteiten die de wervelkolom overmatig of herhaaldelijk belasten
- Patiënten die betrokken zijn bij zware arbeid of contactsporten – groter risico dan
een sedentaire levensstijl
Prognose LRS:
- De overgrote meerderheid van de gevallen is goedaardig en lost spontaan op, dus
een conservatie behandeling is de meest geschikte eerste stap bij afwezigheid van
klinische symptomen
- Bij de meeste mensen herstelt het in de eerste 3 maanden, zonder dat hier een
operatie voor nodig is
De lumbale zenuwwortels treden uit onder de overeenkomstige wervelkolom via het
respectieve foramen
- Aangezien de meeste discushernia’s posterolateraal ontstaan, is de wortel die wordt
samengedrukt de wortel die het foramen onder de hernia verlaat
- Een discusprotrusie bij L4/L5 drukt dus op de L5 wortel en een protrusie bij L5/S1
drukt op de S1 wortel
L4, L5 en S1 meest voorkomende
- L3: pijn bovenbeen
- L4: minder gevoel rondom de knie
- L5: minder gevoel aan de zijkant (lateraal) van het been en de voetrug (mediale voet)
- S1: minder gevoel aan de laterale voetrand
Zenuw Kennspieren Functie
L1 Iliopsoas Flexie heup
L2 Adductores Adductie heup
L3 Quadriceps femoris Extensie knie – flexie heup
L4 Tibialis anterior Dorsaalflexie voet
L5 Extensor hallucus longus Extensie hallux – (dorsaalflexie)
S1 Triceps surae Plantairflexie
,Zenuw Kennspieren Functie
L1 Iliopsoas Flexie heup
Aduuctores Adductie heup
Rectus femoris Extensie knie – flexie heup
Vastes medialis Extensieknie
L2 Iliopsoas Flexie heup
Aduuctores Adductie heup
Rectus femoris Extensie knie – flexie heup
Vastes medialis Extensie knie
L3 Quadriceps femoris Extensie knie – flexie heup
L4 Tibialis anterior Dorsaalflexie voet
L5 Extensor hallucus longus Extensie hallux – (dorsaalflexie)
Gluteus medius Abductie heup
Extensor digitorum brevis Extensie middelste 3 tenen
S1 Triceps surae Plantairflexie
Peroneus Eversie – (plantairflexie)
,Referred pain:
- Mensen met rugpijn ervaren ook vaak naast rugpijn, pijn ter hoogte
van bil/heup (boven) been -> stimulatie van structuren in de lendenwervelkolom kan
naast rugpijn ook referred pain veroorzaken
- Pijn die wordt ervaren in een lichaamsdeel waar niet de primaire bron van
nocisensorische prikkeling is gelegen
- Pijn die niet wordt ervaren ter hoogte van (dreigende) weefselschade, maar ter
hoogte van hiermee segmentaal samenhangende weefsels
- Te maken met de convergentie projectie theorie dan wel aangevuld met de theorie
van de centrale sensitisatie – is het onderliggende fenomeen
- Sensibele vezels uit dermatomen en scelotomen maken gebruik van dezelfde
schakelcellen die de informatie voortgeleiden naar de projectiegebieden in de
hersenen
- Niet goed onderscheid kunnen maken of een prikkel uit een inwendig orgaan of de
huid komt
- Aangezien bij nociceptieve rugpijn en somatische referred pain geen sprake is van
zenuwschade, zijn er geen redenen om neurologische symptomen of tekenen te
verwachten
- Pijn bij lage rugpijn is vaak de discus intevertebralis, de musculus multifidus, de
facetgewrichten van de lumbale wervelkolom of andere diepgelegen anatomische
structuren in de lumbale wervelkolom -> daar vermoeden we dat er nocisensorische
prikkeling ontstaat -> we gaan ervan uit dat mensen dus ter hoogte van die prikkeling
(de lage rug) die pijn ervaren -> lokale pijn -> die plekken de dreigende schade
- L3: Pijn ter hoogte van de bil en bovenbeen
- L4: Meer de binnenkant van het bovenbeen
- L5: Gaat voor een deel ook naar het onderbeen
- Dus als mensen lage rugpijn hebben en dat er ook sprake is van centrale sensitisatie,
dat deze mensen vaak een groot gebied van reffered pain hebben
- Wordt in het algemeen waargenomen in regio’s die dezelfde segmentale innervatie
hebben als de bron
- Het gehele segment: dus alles wat deze zenuw innerveert
- Doffe, zeurende, borende, knagende pijn – de intensiteit is meestal matig
- Kan moeilijk worden gelokaliseerd: omdat het vaak wordt geprojecteerd op het
sclerotoom* en omdat het vaak diep gelegen is en het lokaal verder niet
geprovoceerd kan worden
- De pijn kan niet echt gevonden worden bij het pakken of knijpen van bv het been
- Breidt zich uit naar grote gebieden die moeilijk te lokaliseren zijn eenmaal
vastgesteld, heeft het de neiging zich op een vaste plaats te vestigen
- Aangezien het niet wordt veroorzaakt door compressie van zenuwwortels, zijn er
geen neurologische symptomen -> er is geen sprake van stimulatie van zenuwwortels
- Doffe pijn die zich uitbreidt naar de onderste ledematen en zich vestigt op een
relatief vaste plaats, moet bij patiënten worden herkend als somatische referred pain
- Wordt over het algemeen aangegeven als diffusie pijn, straalt niet uit onder de knie
en is minder intens dan de lage rugpijn
Het is belangrijk te vermelden dat referred pain geen dermatomale verdeling volgt, maar binnen hetzelfde sclerotoom wordt gevoeld
*Bindweefselstructuren ( inclusief bot en kraakbeen ) die door 1 segmentale zenuw worden geinerveerd – botten en banden,
een aantal gewrichten
,Lumbale kanaalstenose:
- Bij een lumbale wervelkanaalstenose wordt de pijn minder bij voorover buigen
- Stenose: iets meer bij mannen dan bij vrouwen – boven de 60
- Spinale stenose, foraminalen stenose
- Vernauwing van het lendenwervelkanaal, zenuwwortels zijn helemaal opgepropt en
hebben geen ruimte
- Neurogenic claudocation is een belangrijk symptoom om je op het spoor te zetten
van het idee van een lumbale kanaalstenose (rugklacht die ontstaat doordat er een
vernauwing in de lumbale wervelkolom aanwezig is)
- Neurogene claudocatio: het verschijnsel dat mensen tijdens het lopen, pijn in hun
benen krijgen, pijn die steeds erger wordt naarmate ze verder lopen) – wordt
veroorzaakt door een lumbale kanaalstenose
- Vermindering van de beenpijn komt door alle flexie activiteiten van de lumbale
wervelkolom (gaan zitten, voorovergebogen staan, lopen met een winkelkarretje /
rollator)
- Mensen kunnen heel goed fietsen. De lumbale wervelkolom is een klein beetje in
flexie, de zenuwwortels krijgen iets meer ruimte en dan verdwijnt de beenpijn
- In tegenstelling met vasculaire claudocatio intermittens: dat is beenpijn die
veroorzaakt wordt (niet door een lumbale kanaal stenose), maar door tekortschieten
van de bloedvoorziening van de grote spieren van benen – ook pijn bij het lopen,
even stil staan of gaan zitten, de beenpijn verdwijnt weer. Fietsen gaat dan dus ook
niet, aangezien je dan je grote beenspieren veel gebruikt
- Bij een lumosacrale wervelkanaal stenose is de voornaamste symptoom: neurogene
claudocatio: betekend dat onder invloed van het afklemmen van dat wervelkanaal,
mensen pijn in hun benen of been bij lopen
- Dat lijkt te maken te hebben met de extensie bewegingen van de lumbale
wervelkolom bij het lopen, vooroverbuigen, gaan zitten, met een rollator lopen is
fijner en dan neemt de pijn af
- Klachten ontstaan in retroflexie, de rug meer naar achteren strekken, komt er meer
druk op de zenuwen met als gevolg een verhoogde veneuze druk
- Wanneer men in antelflexie is, voor over gebogen, wordt het spinale kanaal vergroot
en ontstaat er minder druk op de zenuwen met als gevolg afname van de klachten
- Uitstralende pijn in beide benen (soms in 1), bij lopen en staan
- Bij rechtop staan blijft de pijn aanwezig
- De pijn kan toenemen wanneer de rug verder naar achteren wordt gestrekt
- Bij stilstaan duurt het minuten totdat de pijn wegtrekt (bij vascualire claudocatio is
dit direct)
- Extensie langer dan 30 sec vasthouden: beenpijn: stenose
- Vaker eerder rugpijn gehad
- Foraminale stenose komt het meeste voor
Nociceptieve pijn:
- Ontstaat door een actuele of dreigende schade aan niet neurogeen weefsel en wordt
veroorzaakt door de activatie van nociceptoren
- Per definitie moet nociceptieve rugpijn, pijn zijn die wordt opgewekt door schadelijke
stimulatie van structuren in de lumbale wervelkolom
, - Nociceptieve pijn manifesteert zich eerder als constant knagend, met pijnscheuten
die steeds te linken zijn aan een bepaalde beweging of verandering van houding
Neuropathische pijn:
- Wordt veroorzaakt door een laesie of ziekte van het somatosensorisch systeem ->
zenuwpijn
- De kwaliteit van neuropatische pijn wordt vaak omschreven als schietend, branderig
of elektrisch
Nociplastische pijn:
- Pijn die wordt ervaren maar die niet nauw samenhangt met activiteit in nocisensoren.
- Ontstaat door nociplastische veranderingen, zonder actuele/dreigende
weefselschade of letsel/ziekte van het somatosensorisch systeem, en wordt dus niet
vanuit de perifere weefsels maar vanuit het centraal zenuwstelsel gestuurd – deze is
overgevoelig geworden
- Nociplastische pijn is pijn die ontstaat door een veranderde nociceptie
waardoor er ondanks afwezigheid van werkelijke of dreigende weefselschade
toch perifere nociceptors worden geactiveerd.
- Pijn veroorzaakt door een overdreven reactie van het lichaam op een stimulus, in
vergelijking met de normale reactie
Centrale sensitisatie:
- Wijdverspreide pijn
- Sensitisatie: de prikkelverwerking en de prikkeloverdracht is ontregeld ( signalen
die eigenlijk normaal niet tot pijn leiden, doen dit nu wel )
- Centraal: in het centrale zenuwstelsel
Het niet onderscheiden van radicualire pijn en van somatische referred pain kan leiden tot
en verkeerde diagnose en daardoor tot verkeerde behandeling
Het kan leiden tot een onnodige operatie als somatische referred pain wordt aangezien voor
radiculaire pijn.
- Aangezien bij nociceptieve rugpijn en somatische referred pain geen sprake is van
zenuwschade, zijn er geen redenen om neurologische symtpomen of tekenen te
verwachten – met name allodynie (pijn gevoeld van een prikkel, die normaal geen
pijn doet, bv het aanraken van de huid) zou geen kenmerk moeten zijn – allodynie is
dan ook nooit vastgesteld bij nociceptieve rugpijn
- Aangezien bij radiculaire pijn en radiculopathie daarentegen wel sprake is van
pathologie van een zenuwstam, is allodynie een theoretische mogelijkheid
- Allodynie is echter geen typische kenmerk van radiculaire pijn of radiculopathie,
tenzij er sprake is van echte zenuwbeschadiging en neuropathie in plaats van alleen
maar compressie of ontsteking
Een patiënt die last heeft van een pijnscheut in het onderste lidmaat, niet comfortabel kan
liggen en bij onderzoek gevoelloosheid of zwakte in het been heeft, heeft duidelijk
radicualire pijn en radiculopathie
, Een patiënt met pijnlijke rugpijn die zich uitbreidt naar bil en dij, maar zonder lancerende
pijn en zonder neurologische symptomen, heeft nocicepteive rugpijn en somatische referred
pain
Moeilijkheden ontstaan wanneer patiënten combinaties hebben
Discectomie kan de discushernia verwijderen en de radiculaire pijn verlichten, maar zal de
rugpijn en eventuele somatische referred pain niet verlichten
- Discectomie is zeer succesvol voor beenpijn, maar de patienten blijven zitten met
hun rugpijn
De discushernia is de meest voorkomende oorzaak van radiculaire pijn, maar dit is geen veel
voorkomende oorzaak van rugpijn
- De overgrote meerderheid van de patiënten met nociceptieve rugpijn heeft geen
radiculaire pijn en geen discushernia
- Aangezien somatische referred pain veel vaker voorkomt dan radiculaire pijn, moet
radiculaire pijn worden beschouwd als de uitzondering en als een onbeduide vorm
van radiculaire pijn
Mogelijke tekenen van een verstoren neuromechanische activiteit:
- Antalgische houding
- Tonus
- Beperken van de active vbeweging – om de verlenging van de zenuw te voorkomen
- Passieve bewegingsbeperking
- Een afwijkende reactie op provocatietesten ( slr – iemand reageert gelijk met een
scherpe schietende pijn )
- Allodynia – pijn niet alleen door de zenuw te belasten,maar ook al bij gewoon
aanraken
- Soms ook tekens van mogelijke lokale pathologie in het lichaam ( wondjes bij bv
diabets )
Lumbaal anteflexie provoceren - hernia
Lumbaal treedt de zenuw er onder uit en cervicaal er boven
Aspecifieke lage rugpijn: non serious aspecifieke lage rugklachten: lumbago
Bij deze pijn onder in de rug lijkt het er niet op dat de oorzaak een hernia,
afwijking of schade is. We noemen het daarom gewone rugpijn.
Gewone rugpijn gaat vanzelf over.
- Rugpijn die zich bevindt tussen de onderste ribben en bilplooien. De rugpijn kan
vergezeld gaan met uitstraling naar 1 of beide billen en/of benen
- Waarbij een specifieke pathoanatomische diagnose niet mogelijk is – 90% van alle lage
rugpijn
