Verslag klinisch redeneren van Praktijk leren 4. Het verslag is gemaakt in de thuiszorg.
Het verslag gaat over een cliënt met Hartfalen. Daarnaast heeft zij nog psychische klachten.
Feedback van docenten is op het einde bijgevoegd.
Cijfer: 6,9
Klinisch Redeneren
1. Oriëntatie op de situatie / klinisch beeld
1.1 Casus beschrijving
De casus gaat over een 82-jarige vrouw. Zij woont zelfstandig in een aanleunwoning
in ….. De woning is gelijkvloers. Haar partner is helaas 4 jaar geleden overleden. Met
dit verlies had zij erg moeite. Mevrouw heeft twee kinderen, een zoon en een
dochter. Het contact hiermee is erg goed. Zoon komt een paar keer per week langs
en dochter vaak elke weekend. Ook heeft mevrouw twee kleinkinderen die zij ook
vaak ziet.
Mevrouw is helemaal zelfstandig in de ADL (Algemene Dagelijkse
Levensverrichting). Mevrouw oogt gezond. Ze is onder controle bij de huisarts voor
hypertensie en licht verhoogde cholesterol. Mevrouw heeft haar eigen gebit nog en
haar gehoor is goed.
Vroeger heeft mevrouw gewerkt als kraamhulp. Haar man werkte bij de Nederlandse
Spoorwegen. Doordat haar man veel moest reizen, zijn zij vaak verhuisd voor zijn
werk.
1.2 SBAR-Methode
SBAR is een model voor communicatie. Het model is voor iedereen in de
gezondheidszorg bekend en is daarom essentieel voor een overdracht. Het model is
zo opgesteld dat de belangrijkste punten duidelijk naar voren komen en zo optimaal
gecommuniceerd kan worden (Bakker & van Heycop ten Ham, 2014).
De SBAR-methode is gebruikt, omdat het voor elke zorgverlener bekend is en
hiermee een duidelijke en krachtige overdacht gemaakt kan worden.
1.2.1 Situation
Mevrouw voelt zich niet lekker. Ze geeft aan al drie nachten benauwd te zijn als zij in
bed ligt, ook hoest zij veel. Mevrouw geeft aan dat zij zich het ene moment warm
voelt en het andere moment koud. In het bijzijn van een collega kreeg mevrouw een
hyperventilatie aanval en de angst bij mevrouw nam toe. Mevrouw geeft aan spierpijn
te hebben en heeft geen eetlust. Verder geeft mevrouw een vol gevoel aan in haar
buik.
1.2.2 Background
Mevrouw is een 82-jarige vrouw en is van Nederlandse afkomst.
Reanimatie code: wel reanimeren.
, AMPLE
Allergie Mevrouw heeft geen allergieën
Medicatie 1x per week 1 Colecalc Benferol (vrijdag)
2x per dag 1 Eliquis 5 mg (’s ochtends en ’s avonds)
1x per dag 1 Pantaprozol 40 mg (’s ochtends)
1x per dag 1 Zopiclon 7,5 mg (’s avonds)
Zo nodig:
2x per dag Macrogol
Past o Reuma
o Hypertensie
o Licht verhoogde cholesterol
Last meal Niet bekend
Event Mevrouw is al drie dagen benauwd
1.2.3 Assessment
Voor de inschatting van de urgentie wordt er gebruik gemaakt van de ABCDE
Methode. Het moment van de verslechtering is uitgewerkt.
Airway De luchtweg is vrij. In de mond zit niets wat in de luchtpijp kan
schieten. Er is op dit moment geen reden voor bedreiging.
Breathing De frequentie van de ademhaling is 22 per minuut. De
ademhaling is tachypneu, maar wel regelmatig. Het is een
symmetrische, oppervlakkige ademhaling en is hoorbaar. Er is
geen cyanose rondom de lippen te zien, maar zij maakt wel
gebruik van haar hulpademhalingsspieren. Deze zijn zichtbaar in
de nek. Doordat de situatie in de thuiszorg afspeelt is de
saturatie niet gemeten en is er ook niet geausculteerd.
Circulation De pols, 104 slagen per minuut, is onregelmatig en de vulling is
goed. De capillaire refill is goed, deze is minder dan 2 seconde.
De huidskleur ziet bleek en voelt warm en vochtig aan. De
bloeddruk is in de thuissituatie niet gemeten, maar naar
verwachting zal deze hoog zijn. Verder is er geen uitwendige
bloeding zichtbaar.
Disability Mevrouw scoort een A van Alert op de AVPU. Mevrouw is
aanspreekbaar en kijkt de verpleegkundige aan. Er hoeft geen
pijn prikkel toegediend te worden. De pupilreactie is goed en de
EMV is E4 M6 V5. Dit zijn de maximale punten die behaald
kunnen worden. Hieruit kan geconcludeerd worden dat er geen
hersenschade is. De glucose waarde is op dat moment niet
bekend.
Exposure en
Environment De lichaamstemperatuur van mevrouw is 36.7. Mevrouw geeft
aan dat haar onderkaak pijn doet en geeft aan pijn vanuit haar
nek naar haar rechterarm te hebben. Daarnaast heeft mevrouw
uitslag bij haar neus. Verder is lichamelijk onderzoek niet nodig.
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller Michelleeexx. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $6.52. You're not tied to anything after your purchase.
