METHODEN EN TECHNIEKEN VAN
GEDRAGSTHERAPIE BIJ
KINDEREN EN JEUGDIGEN
Auteur: Prins, Bosch en Braet
ISBN: 9789036819718
Druk: 3 (herzien)
2018
Bohn Stafleu van Loghum
Universiteit Utrecht
Pedagogische Wetenschappen
Bachelor – Jaar 2 – Blok 3
Inhoudsopgave
1
,Hoofdstuk 1: Gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen.............................................................................2
Hoofdstuk 2: Gedragsassessment en psychodiagnostiek............................................................................12
Hoofdstuk 3: Operante technieken en mediatietherapie bij ouders en leerkrachten.................................22
Hoofdstuk 4: Anti-angsttechnieken............................................................................................................. 31
Hoofdstuk 5: Trainen van sociale vaardigheden bij kinderen en jongeren..................................................41
Hoofdstuk 6: Zelfregulatie en cognitieve gedragstherapie..........................................................................49
Hoofdstuk 7: Non-specifieke therapeutische factoren................................................................................59
Hoofdstuk 8: Spel en verbeelding: het communicatiemiddel in gedragstherapie en schematherapie........65
Hoofdstuk 9: Gedragstherapie bij adolescenten.........................................................................................70
Hoofdstuk 10: Behandeling van kinderen in de context van ouders en gezin.............................................74
Hoofdstuk 11: Ontwikkelingen binnen de cognitieve gedragstherapie bij kinderen en adolescenten.........78
Hoofdstuk 12: Evidence-based behandeling voor kinderen en adolescenten: aandachtspunten en
commentaar............................................................................................................................................... 86
Hoofdstuk 1: Gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen
Wat is de geschiedenis van de gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen?
2
,De gedragstherapeutische aanpak van probleemgedrag bij kinderen en jongeren op basis
van leerprincipes, kent een lange geschiedenis. Zo pleitte Rousseau al vroeg dat kinderen
‘leren door te doen’.
De moderne geschiedenis van de kindergedragstherapie begint in de jaren twintig van de
20e eeuw. Watson en Cover-Jones probeerden de geldigheid van conditioneringsprincipes
als verklaring voor neurotisch gedrag aan te tonen door bij kinderen op experimentele wijze
vreesreacties aan en af te leren (denk aan kleine Albert). Toepassingen op grote schaal bij
het behandelen van klinische problemen bleven echter uit. In het onderwijs werd ook
geprobeerd om gedragstherapeutische methoden te introduceren, maar ook dat mislukte. De
psychoanalyse domineerde en bepaalde de zorg voor kinderen.
De echte doorbraak van de gedragstherapie vond pas in de jaren zestig plaats.
Gedragstherapeuten richtten zich toen vooral op de behandeling van kinderen met een
ernstige gedrags- of ontwikkelingsstoornis waarbij men zich therapeutisch geen raad meer
wist. Bij deze kinderen werd gedragstherapie succesvol uitgevoerd dat was gebaseerd op de
operante conditioneringsprincipes van Skinner. De eerste programma’s waren vooral gericht
op het terugdringen van zelfverwondend gedrag of het systematisch aanleren van taal bij
ernstig autistische kinderen. Geleidelijk werd gedragstherapie ook op grotere schaal
toegepast. De ontwikkeling van de kindergedragstherapie in de afgelopen vijftig jaar kan
beschreven worden aan de hand van drie generaties (ook wel fasen genoemd):
1) De eerste generatie gedragstherapie: jaren ‘60 tot ‘80
In deze periode was men vooral gericht op uiterlijk waarneembaar gedrag. Operante en
klassieke conditioneringsprincipes waren de basis voor gedragstherapeutische interventies.
Introspectie werd afgewezen als een onbetrouwbare bron voor het verkrijgen van informatie
over de oorzaken en motieven van gedrag. Waarneembaar gedrag in interactie met
specifieke omgevingskenmerken stonden centraal in de analyse en behandeling van
probleemgedrag. Bandura voegde hier een belangrijke dimensie aan toe met zijn sociale
leertheorie en het principe van modeling. Cognitief-mediërende processen werden
aangevoerd ter verklaring van het aanleren en veranderen van gedrag – het gedrag dat het
model voordoet wordt cognitief opgeslagen en later gereproduceerd. Onder andere hierdoor
werd ruim baan gemaakt voor de opkomst van de cognitieve stroming.
In deze periode zette men zich in theorievorming en onderzoek scherp af tegen de
heersende psychotherapeutische stromingen, die men onwetenschappelijk vond.
2) De tweede generatie gedragstherapie: jaren ‘80 en ‘90
Cognities (gedachten of zelfspraak) zijn geen bijverschijnselen van uiterlijk waarneembaar
gedrag, maar functionele onderdelen in de gedragsketen. Ze worden betrokken in de
analyse en aanpak van probleemgedrag. Het opsporen van denkfouten, het veranderen van
denken en het aanleren van specifieke gedachten en gevoelens kwam centraal te staan in
de gedragstherapie. De cognitieve gedragstherapie (CGT) werd geboren. Verandering van
denken en het aanleren van ‘helpende’ gedachten en van nieuwe betekenissen gingen een
centrale rol spelen in gedragstherapie.
De moderne gedragstherapie speelt nu nog sterker in op de cognitieve en verbale
mogelijkheden van kinderen en jongeren. Naast het veranderen van de inhoud van
gedachten , wordt nu meer aandacht besteed aan de onderliggende
informatieverwerkingsprocessen, zoals verstoorde aandachtsprocessen, en de
mogelijkheden om deze via training te beïnvloeden.
3) De derde generatie gedragstherapie: eind jaren ‘90 tot nu
Nieuwe therapiestromingen – zoals de acceptance and commitment therapy, de mindfulness
based cognitive therapy en de dialectische gedragstherapie – doen hun intrede. Zij richten
zich minder op het direct veranderen van gedachten en gevoelens of op de inhoud en de
vorm van het denken, maar meer op de functie ervan en de context waarin het zich afspeelt.
De stroming ontwikkelde zich als een antwoord op de grenzen van de CGT, waarbij voor
3
,sommige problemen de directieve, klachtgerichte aanpak niet altijd mogelijk of wenselijk lijkt.
Er kwam een rationale bij die eerder gericht is op het ‘aanvaarden’, ‘verdragen’ en afstand
nemen dor middel van relaxatie en verwante emotieregulatiestrategieën.
Wat zijn de kenmerken van gedragstherapie bij kinderen en jongeren?
Kindergedragstherapie kan worden gedefinieerd als een empirische benadering van
psychologische problemen. Gedrag bestaat uit zowel waarneembare motorische en sociale
gedragingen, als uit gedachten. De gedragstherapie houdt zich eveneens bezig met de
betekenissen, cognitieve schema’s en gevoelen die verbonden zijn met bepaalde gedachten
en handelingen. Wat onderscheidt de (cognitieve) gedragstherapie van andere
interventiemethoden?
Het ontwikkelingsperspectief
In de kindergedragstherapie wordt rekening gehouden met het feit dat het kind in
ontwikkeling is. Kinderen veranderen voortdurend en in dat licht bezien dient het
problematisch functioneren ook vanuit een ontwikkelingsperspectief bekeken te worden.
Voor de klachtenanalyse, de behandelingsdoelen en de keuze van behandelingstechnieken
is kennis van ontwikkelingsfasen, van leeftijdsgebonden normatieve gedragingen en van spel
en verbeelding noodzakelijk. De leeftijd, een ontwikkelingsfactor, kan de werkzaamheid van
CGT beïnvloeden. Zo blijkt CGT minder effectief te zijn bij oudere schoolweigeraars door de
complexiteit van de adolescentiefase (veeleisender onderwijs), de identiteitsontwikkeling en
de behoefte aan autonomie die adolescenten hebben. Dat laatste kan betekenen dat de
adolescent de noodzaak van de behandeling niet ziet.
Samenwerking met de ouders en de context
Aangezien kinderen in een gezin leven, kunnen gezinsleden ook een rol spelen in de
behandeling. Het is voor ouders belangrijk welke interactiepatronen kunnen bijdragen aan
het in stand houden van het probleemgedrag en de verbetering ervan. Samenwerking met
de ouders is ook van belang om het kind of de jongere te kunnen ondersteunen bij het
uitvoeren van de adviezen. Ook de cognities van ouders zijn vaak onderdeel van de
interventie. Ouders kunnen tevens een gedragstherapeutische opvoedtraining krijgen. Voor
het vaststellen van aard en ernst van problemen kunnen de opvoeders als participerende
observatoren fungeren. Bovendien kunnen zij bij de behandeling als cotherapeuten worden
ingeschakeld.
Het probleemoplossende proces
Gedragstherapie heeft een probleemoplossend perspectief. Een kind wordt steeds
geconfronteerd met weer nieuwe problemen die een goede oplossing vereisen. Dit
perspectief zien we terug in veel behandelprotocollen.
Niet praten, maar doen
Kinderen leren meer door te doen dan door te praten. Ook leren ze meer als ze plezier
hebben in wat ze moeten doen. Therapiesessies hebben vaak een speels karakter, de
therapeut moet hiervoor zowel in werkwijze, als in houding flexibel zijn.
De therapeut heeft een coachende rol
De therapeut is een persoon die iemands vaardigheden versterkt en zijn ontwikkeling stuurt
op basis van ervaring. De therapeut zegt niet hoe het moet, maar leert het kind om zelf na te
denken en oplossingen te zoeken, hij heeft dus een rol van ‘collaborator’.
Indicatie: gedragstherapie of niet?
Onderzoek naar moderatoren van behandeleffecten waarop een indicatiestelling kan worden
gebaseerd, is tot nu toe weinig gedaan maar is wel belangrijk om te onderzoeken welke
behandeling toegepast zou moeten worden bij bepaalde problemen. Er zou moeten worden
gekeken of gedragstherapie de beste behandeling is voor dit soort problemen. Tegenwoordig
wordt de jeugdhulpverlening steeds meer gestuurd door het evidence-based werken.
4
,Behandelmethoden die werkzaam zijn gebleken, worden toegepast. Als men evidence-
based wil werken, kiest men vaak voor gedragstherapie. Belangrijk om te bepalen of
gedragstherapie toepasbaar is, is om na te gaan of het probleem tot stand is gekomen of in
stand wordt gehouden door een leerproces (hetzij gedragsmatig, hetzij in de
informatieverwerking of de emotieregulatie). Ook kan gedragstherapie geïndiceerd worden
als iets wat door het aanleren van nieuw gedrag, nieuwe cognities of effectievere
emotieregulatiestrategieën verholpen kan worden. Belangrijk is ook het proces dat eraan
voorafgaat waarin bij het probleem geconcretiseerd en geobjectiveerd wordt en waarbij
gekeken wordt naar antecedenten en consequenten die het gedrag uitlokken of in stand
houden geanalyseerd worden. Dan wordt bepaalt of men de hulpverlening als een
gedragstherapeutisch proces kan zien.
Kindergedragstherapie heeft deels als doel om de gedragsmogelijkheden van ouders en
kinderen uit te breiden. Ook kan emotionele problematiek verminderd of opgeheven worden.
Het kan zich ook richten op de wijze waarop informatie verwerkt wordt. Een groot deel van
de klachten bestaat uit dergelijke emotionele problematiek, dus veel kinderen zouden
geholpen kunnen worden met kindergedragstherapie. Gedragstherapie levert ook de
middelen om complexe problematiek uiteen te rafelen tot meer hanteerbare deelproblemen
(middels gedragsassessment of een gedragstherapeutische probleemanalyse). Het is zinvol
te beginnen met eenvoudige en directe interventies, omdat die soms al voldoende effect
kunnen hebben
Hoe verloopt het gedragstherapeutische proces?
Het gedragstherapeutische proces kan worden gezien als een verzameling van
keuzemomenten waarop de therapeut en cliënt bepalen hoe nu verder te gaan met de
behandeling.
Op wie richten?
Het therapieproces kan niet uitsluitend als een individueel veranderingsproces bij het kind
beschouwd worden. Afhankelijk van de problematiek, ligt het accent op de behandeling van
het kind, van de ouders of andere opvoeders, of van het hele gezin.
Het uitwaaieringsschema
Bij adolescenten lijkt het proces van intake en behandeling nog redelijk op dat bij
volwassenen, al moet er ook rekening worden gehouden de afhankelijk van adolescenten
aan zijn ouders. Bij kinderen is het proces vanaf het begin al anders, omdat zij bijna nooit
zelf kiezen voor hulp. Ook kan er vanuit verschillende invalshoeken gewerkt worden. In de
uitvoerende fase bepaalt de keuze wie erbij de behandeling betrokken wordt in het verdere
behandelingsproces. Er zijn veel verschillende fasen in het proces, die niet allemaal
doorlopen hoeven te worden. Sommigen worden ook sneller doorlopen dan andere. Wel
wordt er voortdurend geëvalueerd waardoor er dus heel veel terugkoppelingen zijn naar
eerdere fasen. Er zijn zeven
fasen:
1. Kennismaking
2. Probleeminventarisatie
3. Probleemdefiniëring
4. Behandelingskeuzes
5. Behandeling
6. Evaluatie en afronding
7. Boostersessies en follow-
up
5
,Zie blz. 12 fasen met steekwoorden uitgelegd.
Fase 1: kennismaking
De eerste fase bestaat uit aanmelding, uitnodiging, eerste gesprek, keuze voor
gedragstherapie en uitleg van de werkwijze.
Bij de kennismaking moet er allereerst gekeken worden naar wie er moet worden
uitgenodigd voor het gesprek en hoe het kind betrokken kan worden bij de behandeling. In
elke therapie met kinderen en jongeren moet worden beslist hoe de ouders bij het
veranderingsproces betrokken kunnen en moeten worden. Dit verschilt per probleem
(angstig kind ouders moet leren los te laten), per leeftijdsfase van het kind en het is
afhankelijk van de betrokkenheid van de ouders bij het probleem. Als ouders het
probleemgedrag in stand houden, kunnen zij als medecliënten gezien worden. Ouders
kunnen echter ook medewerkers van de therapeut zijn als zij bepaalde delen van de
behandeling uitvoeren.
In het eerste gesprek probeert de therapeut de cliënten op hun gemak te stellen. Hij zal
vertellen wat de bedoeling is, uitleg geven over gedragstherapie, luisteren naar de
problemen en ook zijn taalgebruik op hen aanpassen (op die manier voegt hij zich in het
cliëntsysteem). Van belang is om te benadrukken hoe belangrijk het is om concreet te praten
over de problemen. De rol van huiswerk moet benadrukt worden en er wordt uitgelegd dat
gedragstherapie als doel heeft dat de ouders en/of het kind beter functioneren en leren om
zelfstandig problemen op te lossen.
Fase 2: probleeminventarisatie
Verkenning van de gedragsproblemen, ontwikkeling en context
De therapeut onderzoekt wat als probleem ervaren wordt en het wil inzicht krijgen in de
ontwikkeling van het probleemgedrag en in de context waarbinnen dat gedrag zich voordoet.
Op deze manier kan hij/zij causale verbanden en het verloop van klachten achterhalen.
Het is daarbij belangrijk om na te gaan in hoeverre het probleemgedrag niet als
‘faseproblematiek’ is aan te merken en zodoende vaak van voorbijgaande aard. Ouders
kunnen dan informatie krijgen (psycho-educatie), maar behandeling is dan niet nodig. Als
een probleem complexer is, zijn er meer gesprekken nodig om erachter te komen wat de
aard, ernst en ontstaansgeschiedenis van het probleem zijn en wat bekrachtigende en
uitlokkende omgevingsinvloeden zijn.
Holistische theorie en probleemsamenhang
6
,Na de probleeminventarisatie worden de diverse elementen van de gedragsproblematiek in
een hypothetisch kader gezet, een zogeheten ‘holistische theorie’ (HT) of (voorlopige)
probleemsamenhang of casusconceptualisatie (CC). De HT geeft schematisch de
probleemsamenhang weer zoals deze door de therapeut samen met de cliënt is
geformuleerd. De HT formuleert een hypothetische samenhang tussen de gerapporteerde en
waarneembare problemen en de oorzakelijke en in stand houdende factoren. Men maakt,
met andere woorden, binnen de probleemsamenhang onderscheid tussen de observeerbare
moeilijkheden die de individu dagelijks meemaakt en de veronderstelde determinerende
psychologische mechanismen die deze waarneembare problemen sturen en in stand
houden. De probleemsamenhang vormt het kader of het fundament van elke cognitief-
gedragstherapeutische behandeling. Het is een weergave van de hypothetische samenhang
tussen de verschillende klachten en de (veronderstelde) onderliggende problemen en in
standhoudende factoren. Gaandeweg de behandeling en op basis van nieuwe informatie
wordt de probleemsamenhang, indien nodig, bijgesteld en definitief gemaakt.
De casusconceptualisatie/probleemsamenhang is een sterk element van de CGT, omdat
deze leidt tot:
Een systematisch cognitief-theoretisch kader voor de problemen van de cliënt.
Een duidelijkere beschrijving van en meer inzicht in de aangemelde problemen
Meer doelgerichte therapeutische interventies.
Geïndividualiseerde cognitieve behandelprotocollen die hier op aansluiten.
Een goed omschreven therapeutische werkrelatie.
Concrete behandelresultaten.
De empirische ondersteuning hiervan is echter beperkt. De betrouwbaarheid van uitspraken
over de relevante probleemgebieden is groter dan die van uitspraken over onderliggende
mechanismen.
Keuze van het te bewerken probleemgedrag
Na de vorming van de HT moet de therapeut een keuze maken over wat er (eerst)
behandeld gaat worden. Het is daarbij nodig om duidelijkheid en inzicht te verkrijgen over de
samenhang tussen de problemen. Welke klachten waren er eerst en waar heeft dat toe
geleid? Bij de keuze spelen vooral praktische overwegingen een rol:
De mate waarin het probleemgedrag een sleutelpositie inneemt
De mate waarin het probleemgedrag veranderbaar is. zo werkt het motiverend als er
snel zichtbare resultaten bereikt worden.
Gevolgen van de beoogde gedragsverandering. Gedragsveranderingen kunnen
neveneffecten op anderen hebben of op de cliënt zelf. Gedrag dat bijvoorbeeld snel
positieve reacties uitlokt van de omgeving, heeft de voorkeur.
De mogelijkheden van de cliënt; denk bijvoorbeeld aan verstandelijk beperkte
jongeren. Daarnaast moet ook rekening gehouden worden met de mogelijkheden van
de ouder. Niet iedere ouder beschikt over effectieve opvoedingsvaardigheden en niet
iedere ouder schakelt gemakkelijk over van de gebruikelijke aanpak.
Fase 3: analyses en probleemdefiniëring
Wanneer het eerst te bewerken probleem eenmaal gekozen is, wordt overgaan tot de
specifiek gedragstherapeutische analyses zoals de probleemdefiniëring en de topografische
analyse ervan, de functieanalyse en de betekenisanalyse.
Fase 4: behandelingskeuzen
Het doel van kindergedragstherapie is ervoor zorgen dat de ontwikkeling van het kind weer
normaal zal gaan verlopen. Bij het formuleren van therapeutische doelen spelen
verschillende zaken een rol:
7
, De resultaten van de functieanalyse en de andere kenmerken van het
hulpbehoevende kind.
De pedagogische mogelijkheden van de ouders/verzorgers.
De effectiviteit van de methoden die beschikbaar zijn en de kennis en mogelijkheden
van de therapeut.
Fasering van de behandeldoelen
Er kan voor gekozen worden om de behandelingsdoelen in fasen te laten verlopen en de
therapeut brengt zo fasering in de therapiedoel aan. De therapeut kan eerst kiezen voor een
behandelingsdoel dat op korte termijn resultaten te zien geeft. In crisissituaties is het
bijvoorbeeld belangrijk dat eerst de crisis wordt opgelost. Daarna kan de problematiek
uitgebreider geanalyseerd worden.
Geringe toegankelijkheid van de problemen
Bij een geringe toegankelijkheid van de problematiek, doordat de cliënt informatie niet kan
verwoorden, bijvoorbeeld vanwege een vroegkinderlijk trauma of niet onderkent wat er
werkelijk speelt, kan de therapeut het beste kiezen voor ‘intermediare’ behandelingsdoelen
die wel toegankelijk zijn en die direct aansluiten bij de klacht waarmee de ouders of jongere
komen. Men kan dit veelal als ‘staartproblematiek’ typeren. Na behandeling daarvan kan de
midden- of vroege problematiek wellicht wel aan de orde komen. De cliënt heeft vertrouwen
gekregen in de aanpak van de therapeut en durft intense emoties te verwoorden. Hoe dan
ook, vormt de probleemsamenhang (HT/CC) de basis voor het eerst te kiezen
gedragsprobleem waaraan gewerkt wordt.
Er zijn enkele overwegingen bij de keuze van het behandeldoel:
Crises moeten eerst worden opgelost.
Er moet begonnen worden met de toegankelijke problematiek.
Het probleem moet vertaald worden in leerdoelen.
De focus moet liggen op het aanleren van nieuw gedrag.
Faseer de behandeldoelen: wat eerst, wat later?
De pedagogische mogelijkheden van het cliëntsysteem moeten getaxeerd worden.
Keuze van behandelstrategie
Nadat het doel voor de therapie is vastgesteld, kan er voor een behandelstrategie worden
gekozen. Er zijn vier verschillende strategieën die kunnen worden gebruikt: de individuele
behandeling, de groepsbehandeling, de mediatiebehandeling en de gezinsbehandeling.
Overwegingen bij de keuze voor specifieke gedragstherapeutische technieken en protocollair
werken
In de kindergedragstherapie is er voortdurend spanning tussen het kind behandelen als een
uniek individu en het kind behandelen in het kader van een evidence-based
behandelprotocol dat is ontwikkeld voor een groep kinderen met dezelfde classificatie of
diagnose. Protocolmatig behandelen verloopt vanuit de onze-size-fits-all benadering. Er is
immers een vast draaiboek voor kinderen met dezelfde diagnose. Men spreekt van
diagnose-behandelcombinaties (DBC’s). De DBC’s zijn gekoppeld aan een DSM-classificatie
die het uitgangspunt vormt voor een behandelplan.
Gedragstherapie gaat vanouds uit van een op het individu toegesneden aanpak, gebaseerd
op individuspecifieke functie- en betekenisanalyse van de problematieke. Op basis daarvan
worden individuspecifieke behandeldoelen opgesteld. Een protocol lijkt haaks te staan op het
opstellen van een behandeltraject op basis van de individuele analyses. Protocollen kunnen
echter wel samengaan met maatwerk. Men kan individu-specifieke elementen in protocollen
opnemen. Daarnaast kan men zich focussen op specifieke werkzame technieken die in de
empirisch ondersteunde protocollen zijn opgenomen; dit zijn veelal cognitief-
gedragstherapeutische technieken. Zo kan een meer flexibele gepersonaliseerde
behandeling worden vormgegeven. Men spreekt dan van ‘modulair behandelen’.
8
,Modulair behandelen
Om in de klinische praktijk effectief te zijn, moeten interventies bij voorkeur flexibel ingezet
kunnen worden, zodat ze maximaal aansluiten bij de specifieke behoeften van de individuele
cliënt. De modulaire behandeling voldoet hier aan. Deze is samengesteld uit losse,
zelfstandige modules gebaseerd op werkzame componenten, die meerdere keren gebruikt
kunnen worden of helemaal niet, en die, indien nodig, ook gecombineerd kunnen worden.
Een voorbeeld van een modulaire behandeling is het MATCH-programma – Modulair
Approach to Therapie for Children with Anxiety, Depression, Trauma or Conduct Problems.
De modulaire behandeling is flexibel inzetbaar en kan door de mogelijkheid om losse
behandelmodules met elkaar te combineren beter tegemoetkomen aan de samengestelde
aard van veel jeugdproblematiek. Op deze manier is het bijvoorbeeld eenvoudiger om
comorbide problemen gelijktijdig te behandelen door modules voor de behandeling van bijv.
angst met modules voor het behandelen van ODD te combineren in plaats van een eerst een
protocol voor angst door te werken en daarna een protocol voor ODD. Gepersonaliseerde
behandeling, behandeling op maat, flexibiliteit en tijdswinst zijn de voordelen van de
modulaire behandeling.
Transdiagnostisch behandelen
Evenals de modulaire behandeling is de transdiagnostische benadering een reactie op de
beperkingen van de categoriale diagnostiek (DSM) en de stoornisspecifieke behandelingen.
Met name de hoge mate van comorbiditeit tussen psychische stoornissen is aanleiding
geweest voor de ontwikkeling van het transdiagnostische denken over psychopathologie en
de behandeling ervan. De sterke overlap in symptomen tussen verschillende diagnostische
classificaties en de hoge comorbiditiet zijn volgens de transdiagnostische opvatting het
gevolg van gedeelde onderliggende processen. Deze onderliggende processen, bijvoorbeeld
gedeelde risicofactoren, moeten aangepakt worden in plaats van de stoornisspecifieke
symptomen. Dit maakt de therapie efficiënter en klinisch relevanter. Men kan immers de
gemeenschappelijke behandelcomponenten te gebruiken om de gedeelde onderliggende
processen te behandelen.
Een voorbeeld van een transdiagnostisch programma is het ‘Unified Protocol fort he
Treatment of Emotional Disorders in Adolescents (UP-A).
Er moet wel opgemerkt worden dat de bestaande modulaire en transdiagnostische
methodieken beperkt blijven tot de eerste en tweede generatie gedragstherapieën.
Fase 5: de behandelfase
Het proces van de kindergedragstherapie heeft verschillende kenmerken. Er zijn
verschillende basisvaardigheden die een kindergedragstherapeut moet hebben:
Het goed kunnen opbouwen van werkrelaties. Een therapeut moet goed om kunnen
gaan met verschillende culturele en gezinsachtergronden.
Werken met ouders die nauwelijks met elkaar communiceren.
De therapeut moet doelgericht werken met ouders die door eigen problematiek de
ouderrol niet goed kunnen vervullen, maar moet daarmee wel voorzichtig zijn.
De therapeut moet een goede werkrelatie kunnen opbouwen met andere
professionals.
Er zijn ook een aantal basisvaardigheden die een therapeut speciaal nodig heeft voor het
werken met kinderen:
Het hebben van een sociaal bekrachtigende, cliëntgerichte grondhouding, empathie
en echtheid.
Het bekrachtigen en modelleren van een open en directe manier van communiceren.
Directiviteit: een speelse, didactische, stimulerende en concrete opstelling.
Structurering: de therapeut moet grenzen aangeven in regels, tijd en ruimte.
9
, De therapeut moet aansluiten bij de leeftijd, ontwikkelingsfase en mogelijkheden van
de cliënt.
De therapie moet afgestemd zijn op wat er thuis mogelijk is. Bij gedragstherapie met
kinderen is het nodig dat ‘thuis’ meeverandert. Daarom moet er regelmatig overleg zijn met
de ouders en moeten de huiswerkopdrachten ondersteund worden door de ouders. Er moet
zodoende eerst overeenstemming bereikt zijn over de doelen en de middelen.
Wat als de behandeling stagneert?
Een behandeling kan ook stagneren, dat wil zeggen, niet goed op gang komen of vastlopen.
Die stagnatie moet goed geanalyseerd worden door middel van bijvoorbeeld een
functieanalyse. Stagnaties kunnen te maken hebben met de cliënt, de therapeut, de therapie
of de interactie tussen de therapeut en de cliënt.
De stagnatie kan komen door een gebrek aan motivatie bij de cliënt.
Therapievariabelen die stagnatie veroorzaken, kunnen betrekking hebben op
specifieke technieken of procedures die de cliënt niet aanspreken omdat ze te
confronterend zijn of te langzaam effect lijken te hebben.
Therapeutvariabelen die stagnerend op de therapie werken zijn een tekort aan
specifieke vaardigheden om een techniek toe te passen. Ook zijn er factoren in de
interactie tussen therapeut en cliënt die een effectieve therapievoortgang hinderen.
Fase 6: overwegingen bij de evaluatie en afronding
In deze fase wordt gewerkt aan het vergroten van de zelfstandigheid van de cliënt door het
nieuwe, in de behandeling aangeleerde, gedrag naar andere situaties te generaliseren.
Frequentie en intensiteit van therapeutisch contact wordt teruggebracht. De laatste sessies
kenmerken zich vooral door hun nadruk op evaluatie en het samenvatten van de resultaten
en werkzame elementen
Als zich tijdens de behandeling nieuwe problemen voordoen, kan het beëindigen van de
therapie worden uitgesteld. Ook kan er sprake zijn van een sleeper-effect: pas na verloop
van tijd en veel oefenen blijkt in de follow-up dat het probleemgedrag verder vermindert
zonder bijkomende behandelingen. Om de zelfstandigheid van het kind te bevorderen (het
alleen kunnen doen), kunnen boosterssessies worden gedaan na afloop.
Gedragstherapie als experiment en de N=1-studie
Voor een verantwoorde uitvoering en evaluatie van een gedragstherapeutische behandeling
moet het behandelingsverloop regelmatig tijdens baseline en behandelfasen worden
gemonitord. Een systematische evaluatie van elke behandeling is een onmisbaar onderdeel
van evidence-based gedragstherapeutisch werken. De N = 1-methode, waarbij de resultaten
van een behandeling geanalyseerd worden op individueel niveau in plaats van op
groepsniveau (zoals bij randomized controlled trials, RCT’s) biedt hiervoor goede richtlijnen.
In een N = 1-onderzoek worden herhaalde metingen verricht tijdens de baseline- en
behandelfase, zodat een behandeleffect kan worden vastgesteld. Het is gebruikelijk om het
kind in principe gedurende de hele therapie registraties te laten bijhouden van gedrag,
gedachten en gevoelens. De vooruitgang en de effecten van een behandeling worden niet
alleen kwalitatief, maar ook kwantitatief gemeten met bijvoorbeeld vragenlijsten. Deze
gegevens kunnen eventueel ook statistisch geanalyseerd worden.
Naast de werkzaamheid van specifieke gedragstherapeutische technieken die via
herhaald meten in kaart wordt gebracht, bestaat er de laatste jaren toenemende aandacht
voor de werkzaamheid van meer algemene, non-specifieke therapiefactoren. De routine
process monitoring is een methode om het therapeutisch proces op N = 1 niveau empirisch
in kaart te brengen. De cliënt wordt dan gevraagd om na iedere sessie zijn/haar mening te
geven over bepaalde aspecten van het behandelproces, zoals de samenwerking met de
10
