Klinisch Redeneren
GVE-2DHW-PLG-19
Portfolio, deeltoets 2
Docent: Alice Rolink
22 juni 2020
, Klinisch redeneren
Voorwoord
Voor u ligt het verslag ‘klinisch redeneren’. Dit verslag is geschreven in het kader van mijn derdejaars
praktijkleren voor de opleiding Verpleegkunde aan de Hogeschool Utrecht.
Van september 2019 tot en met augustus 2020 werk en leer ik als duale studente verpleegkundige op
een IC in een psychiatrische kliniek van Mentrum in Amsterdam. Mentrum is er voor volwassen
Amsterdammers met ernstige psychiatrische klachten (Mentrum, z.d.). De casus die ik voor de opdracht
klinisch redeneren heb uitgekozen betreft dan ook een patiënt met psychische klachten. Het moment
van instappen bij deze casus was 1 februari 2020.
In bijlage 9 is het feedbackformulier van mijn werkbegeleider te vinden.
Privacy
In verband met de privacy van de patiënt wordt in dit document de naam van de patiënt niet benoemd.
Er is gekozen om patiënt ‘dhr’ te noemen. Tevens worden er geen echte leeftijden en andere
persoonsgebonden gegevens beschreven.
Routewijzer
De opdracht is opgebouwd aan de hand van de verstrekte opdracht door Hogeschool Utrecht. Voor deze
opdracht is een casus uitgewerkt aan de hand van het klinisch redeneerproces volgens Bakker (Berends,
2016). Deze stappen betreffen als eerste de probleem oriëntatie, waarin de casus wordt beschreven en
hypothetische diagnosen worden geschetst waarna de probleemanalyse volgt. Hierin zullen betrokken
orgaansystemen aan bod komen en worden er verpleegkundige problemen benoemd op verschillende
niveaus van de mens. Dit onderdeel wordt gevolgd door aanvullende onderzoeken en de gestelde
differentiaaldiagnoses. Als laatste volgt het klinisch beleid waarin interventies worden toegelicht, het
klinisch verloop waarin het verloop op de afdeling wordt beschreven en tot slot de evaluatiefase.
Aantal woorden: 4483
2
,Inhoudsopgave
Voorwoord...................................................................................................................................................2
Stap 1: Probleemoriëntatie......................................................................................................................5
1.1 Geanonimiseerde introductie........................................................................................................5
1.2 Aanvullende gegevens...................................................................................................................5
1.3 Klinisch beeld.................................................................................................................................5
1.4 Relevante observaties, metingen en screeningsinstrumenten......................................................6
1.5 Relevante hypothetische diagnoses...............................................................................................7
Stap 2: Probleemanalyse.........................................................................................................................7
2.1 Disfunctionele orgaansystemen.....................................................................................................7
2.2 Psychische problematiek...............................................................................................................9
2.3 (Psycho)sociale problematiek........................................................................................................9
Stap 3: Aanvullend onderzoek en diagnosen.........................................................................................10
3.1 Aanvullend onderzoek.................................................................................................................10
3.2 Verpleegkundige diagnoses.........................................................................................................11
Stap 4: Klinisch beleid............................................................................................................................11
Stap 5: Klinisch verloop..........................................................................................................................13
5.1 Te verwachten klinisch verloop....................................................................................................13
5.2 Zelfmanagement..........................................................................................................................13
5.3 Mantelzorg en professionele zorg................................................................................................14
Stap 6: Evaluatie....................................................................................................................................14
6.1 Elektronisch patiëntendossier......................................................................................................14
Nawoord................................................................................................................................................15
Literatuurlijst.........................................................................................................................................16
Bijlage 1: Relevante psychiatrische voorgeschiedenis...........................................................................18
Bijlage 2: Huidig medicatiegebruik.........................................................................................................20
Bijlage 3: Gezondheidspatronen van Gordon........................................................................................21
1. Patroon van gezondheidsbeleving en -instandhouding.................................................................21
2. Voedings- en stofwisselingspatroon..............................................................................................21
3. Uitscheidingspatroon.....................................................................................................................22
4. Activiteitenpatroon........................................................................................................................22
5. Slaap- en rustpatroon....................................................................................................................22
6. Cognitie- en waarnemingspatroon.................................................................................................22
7. Zelfbelevingspatroon.....................................................................................................................23
3
, 8. Rollen- en relatiepatroon...............................................................................................................23
9. Seksualiteit- en voortplantingspatroon..........................................................................................23
10. Stressverwerkingspatroon...........................................................................................................24
11. Waarde- en levensovertuigingspatroon.......................................................................................24
Bijlage 4: SCIL (Screener voor intelligentie en licht verstandelijke beperking).......................................25
Bijlage 5: Signaleringsplan.....................................................................................................................26
Fase 0: geen klachten........................................................................................................................26
Fase 1: lichte klachten.......................................................................................................................26
Fase 2: matige klachten.....................................................................................................................27
Fase 3: ernstige klachten...................................................................................................................27
Fase 3: tijdens opname......................................................................................................................27
Bijlage 6: SCEGS.....................................................................................................................................29
Bijlage 7: CAN (interview) Camberwell Assessment of Need.................................................................31
Conclusie............................................................................................................................................55
Bijlage 8: WAIS-IV-NL (Wechsler Adult Intelligence Scale IV).................................................................56
Bijlage 9: Feedbackformulier.................................................................................................................60
4
GVE-2DHW-PLG-19
Portfolio, deeltoets 2
Docent: Alice Rolink
22 juni 2020
, Klinisch redeneren
Voorwoord
Voor u ligt het verslag ‘klinisch redeneren’. Dit verslag is geschreven in het kader van mijn derdejaars
praktijkleren voor de opleiding Verpleegkunde aan de Hogeschool Utrecht.
Van september 2019 tot en met augustus 2020 werk en leer ik als duale studente verpleegkundige op
een IC in een psychiatrische kliniek van Mentrum in Amsterdam. Mentrum is er voor volwassen
Amsterdammers met ernstige psychiatrische klachten (Mentrum, z.d.). De casus die ik voor de opdracht
klinisch redeneren heb uitgekozen betreft dan ook een patiënt met psychische klachten. Het moment
van instappen bij deze casus was 1 februari 2020.
In bijlage 9 is het feedbackformulier van mijn werkbegeleider te vinden.
Privacy
In verband met de privacy van de patiënt wordt in dit document de naam van de patiënt niet benoemd.
Er is gekozen om patiënt ‘dhr’ te noemen. Tevens worden er geen echte leeftijden en andere
persoonsgebonden gegevens beschreven.
Routewijzer
De opdracht is opgebouwd aan de hand van de verstrekte opdracht door Hogeschool Utrecht. Voor deze
opdracht is een casus uitgewerkt aan de hand van het klinisch redeneerproces volgens Bakker (Berends,
2016). Deze stappen betreffen als eerste de probleem oriëntatie, waarin de casus wordt beschreven en
hypothetische diagnosen worden geschetst waarna de probleemanalyse volgt. Hierin zullen betrokken
orgaansystemen aan bod komen en worden er verpleegkundige problemen benoemd op verschillende
niveaus van de mens. Dit onderdeel wordt gevolgd door aanvullende onderzoeken en de gestelde
differentiaaldiagnoses. Als laatste volgt het klinisch beleid waarin interventies worden toegelicht, het
klinisch verloop waarin het verloop op de afdeling wordt beschreven en tot slot de evaluatiefase.
Aantal woorden: 4483
2
,Inhoudsopgave
Voorwoord...................................................................................................................................................2
Stap 1: Probleemoriëntatie......................................................................................................................5
1.1 Geanonimiseerde introductie........................................................................................................5
1.2 Aanvullende gegevens...................................................................................................................5
1.3 Klinisch beeld.................................................................................................................................5
1.4 Relevante observaties, metingen en screeningsinstrumenten......................................................6
1.5 Relevante hypothetische diagnoses...............................................................................................7
Stap 2: Probleemanalyse.........................................................................................................................7
2.1 Disfunctionele orgaansystemen.....................................................................................................7
2.2 Psychische problematiek...............................................................................................................9
2.3 (Psycho)sociale problematiek........................................................................................................9
Stap 3: Aanvullend onderzoek en diagnosen.........................................................................................10
3.1 Aanvullend onderzoek.................................................................................................................10
3.2 Verpleegkundige diagnoses.........................................................................................................11
Stap 4: Klinisch beleid............................................................................................................................11
Stap 5: Klinisch verloop..........................................................................................................................13
5.1 Te verwachten klinisch verloop....................................................................................................13
5.2 Zelfmanagement..........................................................................................................................13
5.3 Mantelzorg en professionele zorg................................................................................................14
Stap 6: Evaluatie....................................................................................................................................14
6.1 Elektronisch patiëntendossier......................................................................................................14
Nawoord................................................................................................................................................15
Literatuurlijst.........................................................................................................................................16
Bijlage 1: Relevante psychiatrische voorgeschiedenis...........................................................................18
Bijlage 2: Huidig medicatiegebruik.........................................................................................................20
Bijlage 3: Gezondheidspatronen van Gordon........................................................................................21
1. Patroon van gezondheidsbeleving en -instandhouding.................................................................21
2. Voedings- en stofwisselingspatroon..............................................................................................21
3. Uitscheidingspatroon.....................................................................................................................22
4. Activiteitenpatroon........................................................................................................................22
5. Slaap- en rustpatroon....................................................................................................................22
6. Cognitie- en waarnemingspatroon.................................................................................................22
7. Zelfbelevingspatroon.....................................................................................................................23
3
, 8. Rollen- en relatiepatroon...............................................................................................................23
9. Seksualiteit- en voortplantingspatroon..........................................................................................23
10. Stressverwerkingspatroon...........................................................................................................24
11. Waarde- en levensovertuigingspatroon.......................................................................................24
Bijlage 4: SCIL (Screener voor intelligentie en licht verstandelijke beperking).......................................25
Bijlage 5: Signaleringsplan.....................................................................................................................26
Fase 0: geen klachten........................................................................................................................26
Fase 1: lichte klachten.......................................................................................................................26
Fase 2: matige klachten.....................................................................................................................27
Fase 3: ernstige klachten...................................................................................................................27
Fase 3: tijdens opname......................................................................................................................27
Bijlage 6: SCEGS.....................................................................................................................................29
Bijlage 7: CAN (interview) Camberwell Assessment of Need.................................................................31
Conclusie............................................................................................................................................55
Bijlage 8: WAIS-IV-NL (Wechsler Adult Intelligence Scale IV).................................................................56
Bijlage 9: Feedbackformulier.................................................................................................................60
4
