- Lineair (overzichtelijk):Interacties in verwachte volgorde;
opeenvolgende activiteiten na elkaar uit te voeren
- Complex (onoverzichtelijk) Interacties in onverwachte volgorde door:
- parallelle paden
- feedback lussen (inclusief tijdsvertraging)
- nabijheidsbeïnvloeding
daarmee onvolledig begrijpbaar
, Losse versus strakke koppeling
Tractable System Intractable System
Aantal details Beschrijving is simpel Beschrijving is uitgebreid
met weinig details met veel details
Begrijpelijkheid Functionerings- Functionerings-principes
principes zijn bekend zijn deels onbekend
Stabiliteit Systeem verandert Systeem verandert
niet terwijl het wordt voordat beschrijving
beschreven ervan afgerond is
Relatie met Onafhankelijkheid Afhankelijkheid
andere systemen
Metafoor Uurwerk Teamwork
- Strakke koppeling: het falen van de een veroorzaakt/ versnelt het falen van de ander
- Losse koppeling: het falen van de een staat los van het falen van de ander
- Nuancering: Strakke koppeling: A leidt tot B. Losse koppeling: A kan tot B of C leiden
(Weick, 1979)
-
Karakteristiek Strakke koppeling Losse koppeling
Mogelijkheid vertragingen Niet Wel
Volgorde activiteiten Onveranderbaar Veranderbaar
Alternatieve methodes Niet beschikbaar Beschikbaar
Mogelijke speling in voorraden, apparatuur Weinig Veel
of personeel
Redundantie (buffers, dubbelingen en Opzettelijk in ontwerp “Toevallig “ beschikbaar
overlap)
Vervangende voorraden, apparatuur of Beperkt, in ontwerp “Toevallig” beschikbaar
personeel meegenomen
, Technological fixes
Technische oplossingen om de betrouwbaarheid van systemen te vergroten
- vergroten de complexiteit,
- stellen het moment uit dat fouten leiden tot ongevallen
- ongevallen moeilijker te voorzien en met
grotere gevolgen
( suïcidale piloot kan zelfmoord plegen door versterkte deur, gemaakt tegen kapingen)
Lineair Complex
Strak centralisatie; snel kunnen reageren decentralisatie; om met onverwachte
koppelingen om te gaan
centralisatie; vanuit centraal
overzicht, effect voor anderen centralisatie; centraal overzicht,
gehoorzaamheid nodig
Los centralisatie en decentralisatie decentralisatie; alternatieven
mogelijk ontwikkelen
decentralisatie
wenselijk
Menselijke fouten
- In vrijwel elk ongeval heeft de “menselijke factor” een rol gespeeld. (80-90%)
- Dit betekent echter niet dat betrokkenen: (dom, nalatig, roekeloos of, onvoldoende
‘veiligheidsbewust’ waren!)
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller sanneke02. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $3.21. You're not tied to anything after your purchase.