PL2 Klinisch Redeneren en onderzoekend vermogen, volledig uitgewerkt
288 views 16 purchases
Course
PL2 Klinisch Redeneren (GVE2.PL21)
Institution
Hogeschool Utrecht (HU)
Book
Gezondheidsbevordering en zelfmanagement door verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten
Opdracht 'Klinisch redeneren & Onderzoekend vermogen', uitgebreid uitgewerkt. CIJFER: 7,9
In deze PL2 opdracht wordt een casus gebruikt vanuit de ZH-branche.
Zorgvrager met multimorbiditeit
Diakonessenziekenhuis | Utrecht
Chirurgie | geriatrische traumatologie
PL2
Klinisch redeneren en
onderzoekend vermogen
Naam:
Studentnummer:
Klas:
Opleiding: Bachelor of nursing
Datum: 04-11-2020
Docent:
,Inhoud
Voorwoord............................................................................................................................... 2
1. Casusbeschrijving............................................................................................................... 3
2. Anamnese........................................................................................................................... 4
2.1 Medische voorgeschiedenis...........................................................................................4
2.2 Medicatie....................................................................................................................... 4
2.3 Verpleegkundige anamnese..........................................................................................4
2.4 Screeningsinstrumenten................................................................................................6
2.5 Vaststellen van de problemen: shared decision making................................................6
2.6 Zorgtraject..................................................................................................................... 7
3. Diagnostiek......................................................................................................................... 8
3.1 Anatomie en functies.....................................................................................................8
3.2 Externe en persoonlijke factoren..................................................................................10
3.3 Copingstijl.................................................................................................................... 10
3.4 Activiteiten en participatie............................................................................................11
3.5 Kwaliteit van leven.......................................................................................................12
3.6 Verpleegkundige diagnoses.........................................................................................13
4. Resultaten......................................................................................................................... 14
5. Interventies........................................................................................................................ 15
5.1 Zelfmanagement..........................................................................................................16
6. Evaluatie........................................................................................................................... 17
6.1 Evaluatie van de verpleegkundige diagnoses..............................................................17
6.2 Overdracht................................................................................................................... 18
Literatuurlijst.......................................................................................................................... 19
Bijlage I - Screeningsinstrumenten........................................................................................21
Bijlage II – SF-12 vragenlijst..................................................................................................22
1
,Voorwoord
In deze opdracht klinisch redeneren en onderzoekend vermogen is er een casus uitgewerkt
over een zorgvrager met multimorbiditeit. Multimorbiditeit betekend dat een individu meer
dan één aandoening of (chronische) ziekte heeft tijdens een bepaalde periode (Bakker,
Habes, Quist, van de Sande & Van de Vrie, 2019).
De casus gaat over een zorgvrager op de afdeling chirurgie in het Diakonessenziekenhuis,
deze zorgvrager valt onder het specialisme geriatrische traumatologie. Aan de hand van de
casus en de verzamelde gegevens zijn er verschillende verpleegkundige diagnoses
uitgekomen. Deze diagnoses zijn verder uitgewerkt door doelen te stellen en
daaropvolgende interventies.
Wegens privacy redenen is de naam van de desbetreffende zorgvrager niet gebruikt in deze
casus. In de casus wordt een fictieve achternaam gebruikt, meneer Bos.
Aantal woorden: 5807
2
,1. Casusbeschrijving
Meneer Bos, 94 jaar oud, werd opgenomen op de afdeling geriatrische traumatologie in het
Diakonessenziekenhuis, in verband met een mediale collumfractuur rechts na een val,
waarvoor een kophalsprothese operatief werd ingebracht. De toedracht van de val is dat
meneer uit bed is gerold en op de vloerbedekking terecht is gekomen.
Meneer is in de voorgeschiedenis bekend met COPD, prostaathyperplasie,
urotheelcelcarcinoom en cataract. Meneer gebruikte thuis alleen inhalatiemedicatie vanwege
COPD. Hij heeft vanuit zijn thuissituatie een verblijfskatheter vanwege urineretentie met als
gevolg een urosepsis in de voorgeschiedenis.
Meneer Bos woonde voor de ziekenhuisopname zelfstandig in een eengezinswoning. Hij is
weduwnaar sinds 2000 en heeft momenteel een ‘weekend’ vriendin, zoals meneer Bos dit
zelf noemt. Hij heeft drie kinderen, waarvan de oudste dochter ook mantelzorg verleend bij
meneer. De dochter van meneer ervaart de belasting van mantelzorg zwaar, omdat zij het
nog enige levende kind is. Hij geeft aan naast zijn dochter en weekend vriendin geen sociaal
netwerk te hebben.
Na de operatie had hij pijn in het rechterbeen ter hoogte van de operatie wond. Deze pijn
treedt voornamelijk op tijdens het opstaan en mobiliseren. Zijn loopafstand is nog minimaal
en kan onder begeleiding van één persoon een paar stappen lopen met een looprek.
Hierdoor is meneer beperkt in het zelfstandig functioneren. Meneer is tijdens een eerdere
ziekenhuisopname delirant geweest, waardoor hij preventief op een éénpersoonskamer
verbleef.
De opname in het ziekenhuis verliep niet ongecompliceerd. Tijdens de opname ontwikkelde
meneer een hospital-acquired pneumonie (HAP) waarvoor behandeling met ceftriaxon
intraveneus plaatsvond, waarna overgegaan werd naar augmentin oraal. Bij aanhoudende
dyspneu werd de longarts in consult gevraagd. Meneer bleek longembolieën te hebben
waarvoor hij gestart is met rivaroxaban.
Meneer Bos kon na 10 dagen opgenomen geweest te zijn ontslagen worden naar
geriatrische revalidatie Warande afdeling Bovenwegen. Meneer wordt poliklinisch nog
vervolgd op de poli chirurgie en longgeneeskunde.
3
,2. Anamnese
2.1 Medische voorgeschiedenis
Meneer Bos is in de voorgeschiedenis bekend met:
- Urotheelcelcarcinoom Grawitz waarvoor nefrectomie rechts.
- Benigne prostaathyperplasie
- Urineretentie en urosepsis waarvoor een verblijfskatheter
- Chronic Obstuctive Pulmonary Disease (COPD), Gold stadia III
- Abdominaal aorta aneurysma (AAA) zichtbaar op echo gemaakt in 2019
- Cataract
2.2 Medicatie
Meneer Bos gebruikt de volgende medicatie voor opname: Salbutamol aerosol inhalator,
Beclometason/formoterol aerosol inhalator.
De orale medicatie die tijdens opname is gestart: rivaroxaban, alendroninezuur,
calciumcarbonaat/colecalciferol kauwtablet, oxycodon mga, oxycodon, paracetamol,
movicolon, augmentin.
Subcutane medicatie tijdens opname (totaal 6 weken): fraxiparine
Medicatie via de slijmvliezen: mupirocine neuszalf, om post-operative wondinfectie door de
staphylococcus aureus te voorkomen.
Intraveneuze medicatie tijdens opname: cefazoline, om post-operatieve wondinfectie door de
staphylococcus aureus te voorkomen. En ceftriaxon in verband met een hospital-acquired
pneumonie.
2.3 Verpleegkundige anamnese
Binnen het Diakonessenziekenhuis is de anamnese opgezet volgens de functionele
gezondheidspatronen van Gorden.
Het doel van het anamnese gesprek is om, (kwetsbare) ouderen kwalitatief goede, veilige en
verantwoorde zorg te bieden, en onnodige complicaties fysieke achteruitgang tijdens de
ziekenhuisopname zoveel mogelijk te voorkomen, en inzicht te hebben over een
verantwoord ontslagproces.
Bij kwetsbare ouderen wordt een heteroanamnese afgenomen. Dit betekent dat aan de
naaste vragen worden gesteld over het functioneren van de oudere (Bakker, Habes, Quist,
van de Sande & Van de Vrie, 2017). De heteroanamnese is verwerkt in de uitwerking van de
verpleegkundige anamnese, omdat deze minimale toevoeging had op het anamnesegesprek
met meneer.
1. Gezondheidsbeleving en instandhouding
Meneer begrijpt waarom hij wordt opgenomen, hij hoopt snel weer op de been te zijn en
terug naar huis de kunnen. Meneer geeft aan wel pijnklachten te ervaren ondanks femoral
iliaca compartiment block (FICB), welke geplaatst is op de spoedeisende hulp. Hij geeft een
pijnscore (VAS) drie aan, dit is een acceptabele pijnscore. Hij heeft in het verleden gerookt
en drinkt een eenheid alcohol bij gelegenheden.
Tijdens de anamnese is er een fysieke beperking-screening gedaan, hieruit kwamen geen
bijzonderheden, meneer was voor ziekenhuisopname ADL zelfstandig. Daarnaast is er een
valrisico lijst ingevuld, hieruit kwam dat meneer een verhoogd risico heeft op vallen.
4
,2.Voeding- en stofwisselingspatroon
Meneer weegt 95 kilogram en is 183 centimeter lang, meneer komt uit op een body mass
index (BMI) van 28,37 kg/m2. Meneer gaf aan onbedoeld te zijn afgevallen, hij denkt dat dit
komt door de coronacrisis. Meneer heeft volgens de SNAQ -score geen risico op
ondervoeding. Meneer heeft echter wel een verhoogd risico op decubitus.
3. Uitscheidingscheidingspatroon
Meneer heeft een verblijfskatheter in verband met urineretentie. Hij heeft een normaal
defecatiepatroon. Daarnaast gaf hij aan bij vorige opname last te hebben gehad van
obstipatie bij morfine gebruik.
4. Activiteitenpatroon
Meneer woont alleen in een eengezinswoning waar een traplift aanwezig is. Voor de
ziekenhuisopname was meneer geheel ADL zelfstandig en verzorgde hij zelf zijn
verblijfskatheter. Meneer heeft drie uur per week particuliere huishoudelijke hulp, deze zorg
is toereikend.
Meneer loopt met stok buitenshuis en binnenshuis zonder loophulpmiddel, kan ongeveer 150
meter aaneengesloten lopen met loophulpmiddel en hij gaf aan dat de mobiliteit de laatste
jaren achteruit is gegaan door krachtverlies in beide benen. Meneer zijn hobby’s zijn lezen,
tv-kijken en bridgen.
5. Slaap/rustpatroon
Meneer heeft een nachtrust van ongeveer acht uur, daarnaast neemt hij middagrust.
6. Patroon van cognitie en waarneming
Meneer draagt gehoorapparaten en is bekend met geheugenproblemen. Tijdens een eerdere
ziekenhuisopname is meneer delirant geweest. Uit de delirium screeningslijst blijkt dat hij
een verhoogd delierrisico heeft. Meneer geeft aan ook bang te zijn om nog een keer een
delirium door te maken.
7. Zelfbelevingspatroon
Op dit moment maakt meneer zich zorgen over zijn algehele gezondheid..
8. Rollen/relatiepatroon
Meneer is weduwnaar sinds 2000 en heeft drie kinderen. De oudste dochter verleent
mantelzorg aan meneer. De mantelzorg rust volledig op de schouders van zijn dochter,
omdat de andere kinderen van meneer overleden zijn. Dit is een zware belasting voor haar.
Het sociale netwerk van meneer is klein en heeft een ‘weekend’ vriendin, waarmee hij
bridged. Meneer geeft aan zich eenzaam te voelen sinds het overlijden van zijn echtgenoot.
9. Seksualiteit/voortplantingspatroon
Onbekend
10. Stressverwekingspatroon
Meneer vindt het erg vervelend dat hij opgenomen moest worden. Hij piekert over de
gevolgen voor zijn gezondheid en is bang dat hij straks niet meer de deur uit kan en
daardoor nog meer in een sociaal isolement terecht zal komen.
11. Waarden en levensovertuiging
Meneer is heeft geen geloofsovertuiging.
5
, 2.4 Screeningsinstrumenten
Tijdens het invullen van de anamnese zijn (mogelijke) risico’s voor meneer tijdens het verblijf
in het ziekenhuis inzichtelijk geworden. Bij één of meer VMS risicofactoren (delier, valrisico,
ondervoeding en fysieke beperking) is dit een indicatie voor een verwijzing naar de geriater
(VMS, 2009). Bij meneer Bos is er een verhoogd risico op een delier, decubitus en vallen,
waardoor de geriater in consult is gevraagd.
De score van de screeningsinstrumenten zijn verwerkt in de anamnese. In de bijlage I zijn de
volgende ingevulde screeningsinstrumenten te vinden:
- SNAQ
- Fysieke beperking
- Valrisico
- Delierrisico screening
- Risico decubitus
2.5 Vaststellen van de problemen: shared decision making
Doormiddel van het anamnesegesprek en de screeningsinstrumenten zijn er bij meneer Bos
verschillende problemen naar voren gekomen. Door met meneer en zijn mantelzorger in
gesprek te gaan over welke problemen voor meneer de prioriteit hebben, is er gebruik
gemaakt van het begrip shared decision making.
Shared decision making is een proces waarin de zorgverlener en de zorgvrager en eventueel
zijn mantelzorger, samenwerken om te komen tot besluiten gerelateerd aan de gezondheid
van de zorgvrager (Sassen, 2018). Door shared decision making wordt er zorg op maat
geleverd, de zorgvrager behoudt zijn eigen regie.
Vanuit meneer Bos werd vooral eenzaamheid als belangrijkste probleem genoemd. Mede
door het niet kunnen ondernemen van activiteiten zowel binnen- als buitenshuis door
vermindering van mobiliteit als gevolg van een mediale collumfractuur. Daarbij passend het
verhoogde risico op vallen.
De dochter van meneer Bos geeft als probleem aan dat mantelzorg voor de
ziekenhuisopname al een flinke belasting was. Hiermee gaf zijn dochter aan dat zij na
ziekenhuisopname niet extra zorg kan verlenen.
Vanuit verpleegkundig perspectief lijkt op basis van observaties en anamnese, een belangrijk
probleem het verhoogde risico op een delirium. Daarnaast heeft hij risico op
bedrustcomplicaties waarvan de belangrijkste daarvan een pneumonie is, dit is onder andere
te verklaren door zijn pulmonale voorgeschiedenis.
6
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller anne-marijeaalbersberg. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $5.35. You're not tied to anything after your purchase.
