HISTORIA CLÍNICA
La Historia Clínica es la relación escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente, así como de sus antecedentes
y su evolución en el tiempo. Es un documento médico ya que refiere descripción de hallazgos semiológicos,
síndromes, medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas. No obstante, también es un documento privado,
obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente,
los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.
Finalidad Características
Recoger datos del estado de salud del paciente con el Confidencialidad: El secreto médico es uno de los
objeto de facilitar la asistencia sanitaria. Sin ella es deberes principales del ejercicio médico, no obstante,
imposible que el médico pueda tener con el paso del no es absoluto, en la práctica médica pueden surgir
tiempo una visión completa y global del paciente para situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el
prestar asistencia principio de beneficencia. Al ser la historia clínica un
Otros aspectos de la historia clínica son: soporte documental de la asistencia sanitaria se
vuelve en un documento privado.
a. Docencia e investigación: con la historia clínica se Seguridad: La historia clínica debe contar con la
pueden realizar estudios e investigaciones, incluso identificación del paciente, así como de los
publicaciones científicas facultativos y personal sanitario que intervienen a lo
largo del proceso asistencial
b. Evaluación de la calidad asistencial: permite Disponibilidad: A pesar de su confidencialidad, debe
evaluar la calidad asistencias prestada ya que ser un documento disponible que sea de fácil acceso
representa la relación médico- paciente y la para casos legamente contemplados.
actuación médico- sanitaria
el control y gestión de servicios médicos Única: la historia clínica deber ser única para cada
paciente teniendo en cuenta los beneficios que le
genera a la labor asistencia
ueba material principal de todos los procesos de responsabilidad Legible: Una historia clínica mal ordenada e inteligible
do un documento medicolegal fundamental. Además de evaluar la perjudica a todos pues la labor asistencial se dificulta
mite verificar si cumplió el deber de informar y si realizó la historia ya que se pueden generar errores que puedan
derivarse de una inadecuada interpretación de los
datos
, ¿QUE HACER ANTES DE REALIZAR UNA HISTORIA CLÍNICA?
“La capacidad de hacer sentir al paciente que usted se interesa por el como persona, y no
como un simple enfermo, será la clave de muchos de sus éxitos”
1. Prepara el ambiente: Nos podemos encontrar a los pacientes en diferentes escenarios: emergencia,
diferentes departamentos, cuidados primarios o incluso en la casa del paciente. Es por esto que es
importante que el ambiente sea accesible, apropiadamente equipado, libre de distracciones o seguro
tanto para el paciente como para el personal de salud. El respeto hacia el paciente es una importante
característica de la evaluación, lo que incluye tener en cuenta sus creencias y valores y la habilidad de
permanecer libre de prejuicios y ser profesional.
2. Comunicación: En primer lugar, se debe presentar al paciente,
es importante dejar que el paciente cuente su historia en
palabras propias mientras realizamos una escucha activa.
También es importante no parecer apresurado ya que esto
puede llevar a interferir en el deseo del paciente de revelar
información. Es importante evitar el uso de términos técnicos
y, siempre que sea posible, comunicarse con las propias
palabras del paciente.
3. Consentimiento: Antes de cualquier intervención, incluyendo
la toma de la historia clínica, el consentimiento informado
debe ser obtenido. Hay que recordar que solo los pacientes pueden dar su consentimiento si son capaces
de actuar por su propia voluntad, tener compresión de lo
acodado y tener suficiente información en la que basar su
decisión.
4. El proceso de toma de historia: Hay algunos principios generales
que seguir cuando se recopila información de los pacientes
a. Introducción: Prepare el ambiente, preséntese a usted
mismo, declare su propósito y gane el consentimiento.
Verifique la identidad del paciente y como le gustaría
que se dirigieran a él o ella.
b. Orden y estructura: Es importante tener una lógica y
enfoque sistemático
c. Preguntas abiertas: es importante tener una buena
técnica a la hora de realizar las preguntas para asegurar
que nada se pierda cuando se realiza la historia clínica. Siempre iniciar con una pregunta abierta
y escuchar la historia del paciente “Cuéntame acerca de tus problemas de salud”, “¿Cómo esto
te está afectando?”
d. Preguntas cerradas: Una vez el paciente cuenta su historia se debe pasar a realizar preguntas más
específicas “¿Cuándo esto empezó?”, “¿Cuánto tiempo lo has tenido?”
e. Aclaración: Implica expresarle al paciente lo que hemos entendido de su historia, síntomas y
observaciones, de esta forma el paciente podrá comprobar si lo hemos hecho bien y pueden
aclarar cualquier discrepancia “¿Hay algo más?”, esto le da la oportunidad de agregar más
información
La Historia Clínica es la relación escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente, así como de sus antecedentes
y su evolución en el tiempo. Es un documento médico ya que refiere descripción de hallazgos semiológicos,
síndromes, medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas. No obstante, también es un documento privado,
obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente,
los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.
Finalidad Características
Recoger datos del estado de salud del paciente con el Confidencialidad: El secreto médico es uno de los
objeto de facilitar la asistencia sanitaria. Sin ella es deberes principales del ejercicio médico, no obstante,
imposible que el médico pueda tener con el paso del no es absoluto, en la práctica médica pueden surgir
tiempo una visión completa y global del paciente para situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el
prestar asistencia principio de beneficencia. Al ser la historia clínica un
Otros aspectos de la historia clínica son: soporte documental de la asistencia sanitaria se
vuelve en un documento privado.
a. Docencia e investigación: con la historia clínica se Seguridad: La historia clínica debe contar con la
pueden realizar estudios e investigaciones, incluso identificación del paciente, así como de los
publicaciones científicas facultativos y personal sanitario que intervienen a lo
largo del proceso asistencial
b. Evaluación de la calidad asistencial: permite Disponibilidad: A pesar de su confidencialidad, debe
evaluar la calidad asistencias prestada ya que ser un documento disponible que sea de fácil acceso
representa la relación médico- paciente y la para casos legamente contemplados.
actuación médico- sanitaria
el control y gestión de servicios médicos Única: la historia clínica deber ser única para cada
paciente teniendo en cuenta los beneficios que le
genera a la labor asistencia
ueba material principal de todos los procesos de responsabilidad Legible: Una historia clínica mal ordenada e inteligible
do un documento medicolegal fundamental. Además de evaluar la perjudica a todos pues la labor asistencial se dificulta
mite verificar si cumplió el deber de informar y si realizó la historia ya que se pueden generar errores que puedan
derivarse de una inadecuada interpretación de los
datos
, ¿QUE HACER ANTES DE REALIZAR UNA HISTORIA CLÍNICA?
“La capacidad de hacer sentir al paciente que usted se interesa por el como persona, y no
como un simple enfermo, será la clave de muchos de sus éxitos”
1. Prepara el ambiente: Nos podemos encontrar a los pacientes en diferentes escenarios: emergencia,
diferentes departamentos, cuidados primarios o incluso en la casa del paciente. Es por esto que es
importante que el ambiente sea accesible, apropiadamente equipado, libre de distracciones o seguro
tanto para el paciente como para el personal de salud. El respeto hacia el paciente es una importante
característica de la evaluación, lo que incluye tener en cuenta sus creencias y valores y la habilidad de
permanecer libre de prejuicios y ser profesional.
2. Comunicación: En primer lugar, se debe presentar al paciente,
es importante dejar que el paciente cuente su historia en
palabras propias mientras realizamos una escucha activa.
También es importante no parecer apresurado ya que esto
puede llevar a interferir en el deseo del paciente de revelar
información. Es importante evitar el uso de términos técnicos
y, siempre que sea posible, comunicarse con las propias
palabras del paciente.
3. Consentimiento: Antes de cualquier intervención, incluyendo
la toma de la historia clínica, el consentimiento informado
debe ser obtenido. Hay que recordar que solo los pacientes pueden dar su consentimiento si son capaces
de actuar por su propia voluntad, tener compresión de lo
acodado y tener suficiente información en la que basar su
decisión.
4. El proceso de toma de historia: Hay algunos principios generales
que seguir cuando se recopila información de los pacientes
a. Introducción: Prepare el ambiente, preséntese a usted
mismo, declare su propósito y gane el consentimiento.
Verifique la identidad del paciente y como le gustaría
que se dirigieran a él o ella.
b. Orden y estructura: Es importante tener una lógica y
enfoque sistemático
c. Preguntas abiertas: es importante tener una buena
técnica a la hora de realizar las preguntas para asegurar
que nada se pierda cuando se realiza la historia clínica. Siempre iniciar con una pregunta abierta
y escuchar la historia del paciente “Cuéntame acerca de tus problemas de salud”, “¿Cómo esto
te está afectando?”
d. Preguntas cerradas: Una vez el paciente cuenta su historia se debe pasar a realizar preguntas más
específicas “¿Cuándo esto empezó?”, “¿Cuánto tiempo lo has tenido?”
e. Aclaración: Implica expresarle al paciente lo que hemos entendido de su historia, síntomas y
observaciones, de esta forma el paciente podrá comprobar si lo hemos hecho bien y pueden
aclarar cualquier discrepancia “¿Hay algo más?”, esto le da la oportunidad de agregar más
información
