Samenvatting van FA-MA107 Polyfarmacie aan Universiteit Utrecht (UU). Samenvatting van beleid bij alle chronische aandoeningen die voorkomen in de casuïstiek van de werkcolleges. Uitgebreide uitwerking van hoorcolleges en onderwijsbijeenkomsten over jicht en inflammatoire darmziekten. Uitgebreide ...
Jicht
Jicht: ontsteking aan gewrichten (artritis) door afzetting van mononatriumkristallen in synoviaal vloeistof en
ander weefsel
- Inflammatoire, steriele gewrichtsaandoening
- Vaak recidieven
- Uiting van systemische metabole aandoening
- Onderdeel van kristalartropathieën; intra-articlaire vorming en neerslag van kristallen
- Geassocieerd met hyperurikemie
o Serum urinezuur: 6.8 mg/dL of 404 𝜇mol/L
= limiet aan oplosbaarheid bij fysiologische temperatuur en pH
▪ Nucleatie: clusteren van natriumuraatkristallen tot stabiele massa; niet langer terug
oplosbaar
o Overproductie van urinezuur
o Onvoldoende renale uitscheiding van urinezuur
Klinische fases
- 1: intermitterende aanvallen die spontaan verbeteren binnen 7-10 dagen; asymptomatische perioden
tussen aanvallen
- 2: chronisch topische jicht met polyarticulaire aanvallen, symptomen tussen de aanvallen en
kristalafzetting in gewrichten
Epidemiologie
Risicofactoren
- Toename prevalentie met leeftijd
Als patiënt duidelijke tijdsrelatie heeft tussen
o Plateau bij 70 jaar oud
(thiazide)diuretica gebruik en jichtaanvallen ga je
- Meer bij mannen dan vrouwen actie ondernemen
- Risicofactoren - Ander soort diureticum starten: misschien
o (Thiazide)diuretica, β-blokkers, ACE-remmers, ARB’s treedt dan geen reactie op
▪ Losartan niet‼‼ - Thiazides ↔ lisdiuretica
Geen directe link tussen diuretica en
o Ciclosporines jichtaanvallen: gewoon continueren
o Lage dosis acetylsalicylzuur (< 1 g/dag) →
hyperurikemie
- Triggers voor jichtopvlamming
o Gebruik van diuretica
o Alcoholinname
o Ziekenhuisopname
o Operaties
1 - 76
,- Factoren geassocieerd met hyperurikemie en jicht/co-morbiditeiten Wederkerige relatie jicht
o Insuline resistentie/diabetes en hart- en vaatziekten:
o Metabool syndroom/obesitas jicht vergroot kans op hart-
o Nierinsufficiëntie en vaatziekten en hart- en
vaatziekten vergroten de
o Hypertensie kans op jicht
o Congestief hartfalen
o Geschiedenis met myocardinfarct
o Geschiedenis met herseninfarct
o Orgaantransplantatie
- Voeding
o Anti-jicht: verlagen urinezuur levels
▪ Koffie
▪ Zuivelproducten
▪ Vitamine C
o Pro-jicht
▪ Purines (vlees en vis)
▪ Ethanol
▪ Frisdrank
▪ Fructose
Diagnostiek
Gouden standaard: microscopisch aantonen van natriumuraatkristallen in gewrichtsvloeistof die door
gewrichtspunctie geaspireerd is
- Hyperurikemie niet aanwezig tijdens jichtaanval; geen diagnostisch middel
- Typische jicht symptomen: snelle ontwikkeling van ernstige pijn (binnen 24 uur), roodheid en zwelling in
een gewricht
- Tijdens jichtaanval: synoviaal vloeistof is geel, troebel en niet-viskeus met hoog aantal witte bloedcellen
(vnl. neutrofielen)
Overweeg diagnose jicht bij
- Hevig pijnlijke, acuut ontstane monoartritis; vaak in het MTP-I-gewricht
- Soms oligoartritis
- Geen koorts
- Aanwezigheid jichttophi ondersteunt diagnose: kleine wit doorschemerende nodi in de huid, deels aan het
oppervlak (ophopingen van natriumuraatkristallen)
Diagnostische beslisregel
Tabel 1 NHG Standaard Artritis
Tabel 3 Diagnostische beslisregel om waarschijnlijkheid jichtdiagnose in te schatten (zie Details)
Patiëntkenmerk Score
Mannelijk geslacht 2
Eerder doorgemaakte (ook volgens patiënt) vergelijkbare monoartritis 2
Binnen 1 dag ontstaan 0,5
Roodheid gewricht 1
MTP1-gewricht aangedaan 2,5
Voorgeschiedenis: 1,5
hypertensie
myocardinfarct
hartfalen
CVA/TIA
perifeer arterieel vaatlijden
Urinezuurgehalte > 0,35 mmol/l 3,5
Legenda
Score ≥ 8: waarschijnlijkheid jichtdiagnose > 85%.
Score ≤ 4: waarschijnlijkheid jichtdiagnose < 5%.
Score tussen 4 en 8: waarschijnlijkheid jichtdiagnose niet goed te bepalen.
2 - 76
,Pathofysiologie
Progressie van jicht
- Fase 1: hyperurikemie zonder bewijs van afzetting van natriumuraatkristallen of jicht
- Fase 2: afzetting van kristallen met symptomatisch jicht
- Fase 3: afzetting van kristallen met acute jichtaanvallen/opvlammingen
- Fase 4: vergevorderd jicht met tophi, chronische jichtartritis en boterosie
o Tophi: inflammatoir granulomateuze reactie op de natriumuraatkristallen door innate en adaptieve
immuuncellen
o Infiltratie van tophi in botweefsel → boterosie en gewrichtsschade
Jichtaanvallen
- Treden vaak ’s nachts op; patiënt ontwaakt door hevige gewrichtspijn
- Natriumuraatkristallen interactie met macrofagen → activatie NLRP3 inflammasoom
- Caspase 1: pro-interleukine 1\beta → IL-1𝛽 → secretie
- Aangrijping IL-1\beta op receptoren op endotheel/synoviaal cellen
- Rekrutering van neutrofielen en mestcellen, activatie en secretie van additionele inflammatoire
mediatoren; cytokines, chemokines, ROS, prostaglandine E2, lysosomale enzymen
o Canakinumab [IL-1β antilichaam]: geregistreerd voor de symptomatische behandeling van volwassenen
met frequente aanvallen van jichtartritis (≥ 3 aanvallen in de afgelopen 12 maanden), bij wie NSAID's,
colchicine en herhaalde kuren met corticosteroïden niet in aanmerking komen
- Resolutie fase van jichtaanval: aggregatie van neutrofiel extracellulaire traps (NETs)
Onbehandelde jichtaanval duurt 1-3 weken
Er kan asymptomatische opbouw van urinezuurkristallen zijn zonder immuunrespons; dan is het geen
jichtaanval, want geen inflammatie
3 - 76
, Farmacologie
- Urinezuurverlagende therapie
o 0.35 mmol/L geassocieerd met verminderde jichtaanvallen en
tophi
o Hyperurikemie zonder symptomen = geen urinezuurverlagende
therapie
- Farmacologische aangrijppunten
o Xanthine oxidasremmers: inhibitie synthese van urinezuur
▪ Allopurinol
▪ Febuxostat
o Uricosure middelen: verhogen renale excretie urinezuur
▪ Benzbromaron
o Uricase middelen: oxidatie van urinezuur naar oplosbare
metaboliet
▪ Pegloticase (niet in NL): varkens recombinant uricase
Beleid jichtartritis
Stel cardiovasculair risicoprofiel op inclusief eGFR
Aanvalsbehandeling
- Prednisolon 1dd 30 mg gedurende 5 dagen / NSAID
- Onvoldoende effect van prednisolon: verleng tot 10 dagen
- Geen effect van prednisolon/NSAID na 3-5 dagen: colchicine 2-3dd 0.5 mg tot pijn verdwenen is
o Maximaal 5 dagen
o Stop altijd bij maagdarmklachten
- Bij onvoldoende effect of contra-indicaties voor prednisolon, NSAID of colchicine: overweeg verwijzing
voor intra-articulair corticosteroïd
o Bewijs voor intra-articulair/intra-musculair glucocorticosteroïd gebruik is gelimiteerd; geen data uit
RCT’s
Volgens artikel Neogi (2011): ijs op aangedaan gewricht en rust
Urinezuurverlagende therapie
- Bij onaanvaardbare aanvalsfrequentie voor patiënt (bijv > 3 aanvallen/jaar) of als jichttophi aanwezig zijn
o Diagnostische beslisregelscore ≥ 8 of
o Natriumuraatkristallen aangetoond in gewrichtsvloeistof
- Verminderen/stoppen van aanvallen kan ≥ 3 maanden duren Medication in the pocket
o Verdwijnen van tophi nog langer methode: patiënten die
o Therapie vaak voor levenslang regelmatig jichtaanvallen
- Handelingen profylaxe moet 6 maanden aanhouden (Neogi) doormaken moeten
o Bepaal urinezuurgehalte en controleer elke 4 weken of voldoende aanvalsbehandeling paraat
daling optreedt hebben, zodat ze direct kunnen
▪ Om aanvaardbare aanvalsfrequentie te bereiken starten
▪ Om tophi te laten verdwijnen
= richtinggevend = 0.35 mmol/L
o Start allopurinol 100 mg 1dd, verhoog in stappen van 100 mg per 4 weken
▪ Meestal is 1dd 300 mg voldoende
▪ Hogere doses afhankelijk van nierfunctie
o Aanvalsbehandeling tijdens instelling op allopurinol (zie aanvalsbehandeling)
o Bij blijvend te hoge aanvalsfrequentie:
▪ NSAID (1-2dd 250-500 mg naproxen) of
• Neogi: weinig studies die effect van NSAIDs als profylaxe onderbouwen
▪ Colchicine 1dd 0.5 mg tot urinezuurgehalte < 0.35 mmol/L
o Staak bij huidreacties
▪ Herstart soms mogelijk
▪ Onvoldoende effect/onaanvaardbare bijwerkingen → verwijzing naar reumatoloog voor
behandeling
• Benzbromaron
• Febuxostat
4 - 76
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller maryse5. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $4.32. You're not tied to anything after your purchase.
