Hoofdstuk 6: Saliva and caries development
1 Inleiding
Speeksel is een niet te onderschatten component om u tegen cariës te gaan beschermen. We gaan het hebben over het speeksel
en de speekselklieren, die biologische- en klinische aspecten bij cariësontwikkeling. Dan de functie van het speeksel, dan wat te
doen als je te weinig speeksel hebt en de verschillende soorten klieren.
De parotische klier, de sublinguale klier en de submandibulaire klier zijn de hoofdleveranciers van uw speeksel, maar vergeet niet
dat in uw wang, tong, gehemelte en ook in uw gingiva nog kleine luceuse kliertjes zitten die ook bepaald percentage aan vocht
aanmaken. Vergeet ook sulculair secretie niet! Rond elke tand heb je paradontaal ligament, heb je gingiva en vanuit dat
paradontale ligament krijg je sulculair secreet en dat wordt van onderuit naar boven gestuwd en die wast je sulcus tussen je tand
en je gingiva. Ook daar krijg je een secretie. De parodontologen gebruiken dat om ontstekingsgraad van tandvlees te gaan
inschatten. Die hebben papiertjes die ze in sulcus stoppen en die absorberen het vocht uit die sulcus. Naarmate de graad van de
ontsteking, krijg je meer vocht dat uit uw sulcus opstijgt. De sulculaire secretie neemt toe bij parodontitis en irritatie.
2 Speeksel en speekselklieren
2.1 Speekselsecretie
De verschillende klieren en hun secreet:
Sublinguale klier: onder tong, kleinste klier, vooral muceus speeksel, 5% speekselproductie (rust), korte ductus
Submandibulaire: onder mandibula, grote klier, muceus en sereus, 60% speekselproductie (rust), halflange ductus
Parotische klier: onder oor, grootste klier, vooral sereus speeksel, 25% speekselproductie (rust), lange ductus
De afstand tussen de klier en de mond is ook belangrijk. De afstand van parotis tot aan je mond (ductuslengte) speelt rol in de
samenstelling van uw speeksel. Terwijl uw speeksel door ductus gaat, worden er aantal elementen/elektrolyten aan uw speeksel
onttrokken en worden er andere aan toegevoegd. De sublinguale heeft veel kortere ductusgang, die heeft veel minder kans om
in dat korte gangetje van alles te gaan onttrekken en toevoegen.
Typische examenvraag: “Wat is een normale speekselsecretie?”
Vooral de parotische en submandibularis leveren het speeksel.
Slaap Geen stimulus Mechanisch stimulus Zure smaak stimulus
Flow rate (ml/min) 0 0,2 – 0,5 1,0 – 2,0 5,0 – 10,0
Parotische klier (%) - 21% 58% 45%
Submandibulaire klier (%) - 70% 33% 45%
Sublinguale klier (%) - 2% 2% 2%
Kleine kliertjes (%) (in wangen) - 7% 7% 8%
De parotis is in rust een zeer luie speekselklier is. Mechanisch stimuleren kan door bijvoorbeeld de speekselklier te gaan masseren
of gewoon door te kauwen, want als je kauwt dan duwt je masseter tijdens het kauwen elke keer uw parotische klier als het ware
leeg. Ga je echter napoleon snoepjes eten, dan krijg je ineens pijn ter hoogte van je oren, omdat je parotische klier het zo zuur
vindt en die gaat dat heel hard gaat bufferen en die begint te pompen om zo snel mogelijk die zure bol te bufferen.
69
,2.2 Speekselklierstructuur
2.2.1 De structuur van de verschillende kliertjes
We hebben verschillende muceuze en sereuze kliertjes, we hebben er ook nog de gemengde. Wat die hier maken, het primair
speeksel wat hier geproduceerd wordt, bevat bepaalde concentratie natrium, een bepaalde concentratie kalium en een bepaalde
concentratie chloor. Die samenstelling van het speeksel lijkt heel erg op plasma.
Wat zie je als die naar buiten gaat via deze gang tot in je mond, dan gaat in dat traject in de rand natrium geabsorbeerd worden,
evenals chloor en kalium wordt nog toegevoegd. Die carbonaat wordt ook nog eens een keer uitgewisseld. Bij de korte
speekselklier gang is dit proces amper aan de orde, bij een lange speekselklier heb je veel meer kans op die uitwisselingen. Dan
heb je ook nog de snelheid waarmee dat speeksel door die gang heen sjeest. Bij ongestimuleerd speeksel gaat het gezapig en
kan er veel uitwisseling gebeuren. Bij gestimuleerd speeksel gaat het er veel sneller doorheen en gaan er minder van de
elektrolyten uitgewisseld kunnen worden. Je ziet bij snelvloeiend speeksel dat daar 47% mM (millimolair) natrium in zit terwijl bij
rust kan dat natrium maximaal geresorbeerd worden en zit er amper natrium in. Dit speelt allemaal een rol bij het kunnen bufferen
van uw speeksel ja dan nee. Je kan zien dat snelvloeiend speeksel makkelijker kan gaan bufferen.
Die gang van je klier tot in je mond speelt een rol bij samenstelling van je speeksel. Is die excretiegang lang of kort, snel of traag,
is er reabsorptie van elektrolyten en er zijn ook nog secreties van proteïnes.
70
,2.2.2 De concentraties van verschillende anorganische bestanddelen
Als je die speekselklieren goed gaat bekijken naar de verschillende elementen, bij rust versus 1,5 ml/min gestimuleerd, dat die
concentratiegradiënten heel fel gaan variëren. Natrium krijgt geen kans om te gaan resorberen bij hoge snelheden en dan zie je
hoge concentraties natrium. Je zult ook zien dat die rode lijn, dat is de pH waarde, ongeveer 7,2 gaat zijn voor snelvloeiend
speeksel. Daarbij is het de bedoeling om zuurstoot in uw mond snel te neutraliseren door bufferend speeksel toe te gaan voegen.
Stel dat je van iemand graag zijn speekselsamenstelling zou willen weten, en je gaat klein kathetertje in het kanaal van Warthon
steken en dat speeksel opvangen. Heb je dan een goed beeld van de speekselsecretie? Nee want je bent het eigenlijk al aan het
stimuleren. Al tegen iemand zeggen dat je een staal gaat nemen van uw speeksel is al genoeg om plots meer speeksel te gaan
secreteren. Daar is veel discussie over, namelijk over patiënten waarbij men speekselstalen gaat nemen om te kijken of dat die
in de risicogroep zitten voor cariës of niet. Het nemen van het speekselstaal is niet evident, evenals het moment waarop je het
neemt. Het is altijd aan het fluctueren.
Parotische klier Submandibulaire of sublinguale klier
Deze tabel moet je niet gaan kennen, maar je zal ook meteen begrijpen dat al deze klieren bij rust of gestimuleerd, dat daar heel
wat elementen inzitten, inclusief fluor, dat speeksel een essentiële smeerolie is in je mond, waar dat je buiten elektrolyten ook
nog eens een enzymen terug gaat vinden en immunoglobulines die uw mondmilieu echt wel in balans houden.
71
,2.3 De verschillende functies van speeksel
Dit is een samenvatting van wat speeksel doet. Dus als je de vraag zou krijgen wat speeksel doet in uw homeostase en in uw
mond en cariësgevoeligheid en parodontitisgevoeligheid, of schimmelgevoeligheid of ontstoken mucosa, dan moet je dit gaan
opdelen en per component ga je dat moeten uitleggen.
Typische examenvraag: “Wat zijn de verschillende functies van het speeksel?”
Antibacterieel: lysozymen, lactoferrines, lactoperoxydases, cystatines en histatinen kunnen die bacteriën buiten houden
Antischimmel: speeksel zorgt ervoor dat schimmels niet de kans krijgen om zich te gaan vestigen
Prothesedragers die gebit ’s nachts niet uitdoen krijgen mucositis, een schimmel die zich in dit gebitje gaan nestelen
o Aspergillosis: als het onder gebitje gaat stagneren, weinig antischimmeleffect, zal zwart en wit verkleuren
o Candida: heel wat oudere mensen zitten hiermee
Antivirale effecten: iemand met HIV of aids, effecten uiten zich vooral in het speeksel, allerlei letsels
Remineralisatie (ionen-reservoir): zuren tasten uw mineralen aan die in speeksel zitten, daar zitten calciumfosfaten en die
kunnen zorgen voor remineralisatie. Heb je speeksel tekort dan remineraliseert het heel wat minder.
Bufferende werking: regeling pH-waarde
Bescherming demineralisatie
Speeksel clearance: bacteriën en voedselresten uit de mond
Smaak: de smaakstoffen van voeding moet je tot in uw tongpapil krijgen
Vertering: speekselenzymes: amylase breekt zetmeel af tot suikers die zo verder gaan verteren
Smering (lubricatie): droge mond: je kan niet spreken, je krijgt voedselbolus niet doorgeslikt, …
Syndroom van Sjögren: speekselklier auto-immuun ziekte: speekselklier werkt niet goed: hebben kunstspeeksel in hun
botten dat ze geregeld in hun mond spuiten om dan weer iets te zeggen.
De humorale en de cellulaire factoren ter hoogte van plaquetand interface:
Niet te onderschatten is het sulculair secreet. Het gingiva met exudaat. Uit dat exudaat komt vocht, immunoglobuline G, M en A,
neutrofielen, lymfocyten en monocyten. Samen met uw speeksel waar vooral secretorische immunoglobuline A in zit, zorgen ze
voor de immuniteit die die bacterie in een goed evenwicht houdt.
72
,Typische examenvraag: “Bespreek de speekselsamenstelling in functie tot het debiet.”
Het speekseldebiet beïnvloedt concentratie van speekselelektrolieten. Veel elektrolyten worden geresorbeerd in speekselkanalen
en bij hogere debieten is er dus minder tijd voor resorptie. Bij hoog debiet nemen concentraties van: chloor, natrium, bicarbonaat,
amylase en calcium toe. En de concentraties van: magnesium, kalium en anorganisch fosfaat nemen af. De samenstelling en het
debiet zijn ook nog afhankelijk van het dag en nachtritme en de duur van bepaalde stimuli.
Typische examenvraag: “Bespreek speeksel en invloed op cariës en zijn samenstelling in functie van het debiet?”
De verschillende klieren en hun secreet:
Sublinguale klier: onder tong, kleinste klier, vooral muceus speeksel, 5% speekselproductie (rust), korte ductus
Submandibulaire: onder mandibula, grote klier, muceus en sereus, 60% speekselproductie (rust), halflange ductus
Parotische klier: onder oor, grootste klier, vooral sereus speeksel, 25% speekselproductie (rust), lange ductus
Eigenschappen speeksel: antibacterieel, antischimmel, bufferende werking (regeling pH-waarde), bescherming demineralisatie,
remineralisatie (ionen-reservoir), speeksel clearance, smaak, smering en vertering.
Speekselsamenstelling:
a. Anorganische componenten (elektrolyten):
1. H+-ionen: bepaalt de ph van het speeksel
2. Anorganisch fosfaat (H2PO4-) + bicarbonaat (HCO3-): buffering: gestimuleerd: 90% HCO3-, ongestimuleerd: evenveel
3. Ca2+ en PO43-: buffering en remineralisatie: als speeksel hiermee oververzadigd is, zal tand remineraliseren. Maar
calciumfosfaten kunnen ook neerslaan en daarom bevat speeksel ook neerslaginhibitoren.
4. Fluoride: afhankelijk van voeding en diffundeert in plaque: hydroxyapatiet naar fluorapatiet (verhoging kritische ph)
b. Organische componenten:
1. Mucine: smering, sleurt bacteriën mee, bescherming tegen infectie en tegen demineralisatie
2. Statherines, proline-rijke proteïnen (PRP): remineralisatie: binden aan Ca2
3. Amylase, lipasen:
a. Lysozymen, lactoferrines, lactoperoxydases zijn antibacterieel
b. Immunoglobulinen (sIgA): agglutinerende werking (inactiveert): antischimmel en antiviraal
c. Ionenconcentratie:
1. Na+ en Cl- worden onttrokken en minder wanneer gestimuleerd
2. K+ en Ca2+ worden toegevoegd en minder wanneer gestimuleerd
3. HCO3- daalt als niet gestimuleerd
Debiet: ongeveer 1l/dag, controle speeksel-check: normale speekselflowsnelheid 0.2 – 0.5 ml/min, gestimuleerde flowsnelheid
1.0 – 2.0 ml/min en mechanisch + zuur gestimuleerde flowsnelheid 5 – 10 ml/min
Verder ook afhankelijk van dag en nachtritme, duur van stimuli, xerostomie, …
73
,3 Speeksel en cariës ontwikkeling: biologische aspecten
3.1 De vorming van biofilm en de rol van speeksel
We gaan kijken naar de leeftijd van de biofilm, die plaquelaag in je mond. Of dat nu een van enkele minuten is. Je hebt vanmorgen
je tanden gepoetst, zit nu in de les en hebt een zeer kleine biofilm met veel aerobe condities want de lucht passeert daar de hele
tijd langs. Dan ga je kijken naar vanmiddag, waar je al enkele uren je tanden niet gepoetst hebt, dan zijn dat nog altijd aerobe
condities. Maar als je je tandenborstel thuis vergeten bent en het is vandaag maandag en je gaat vrijdag pas weer naar huis,
gaat die plaqueflora dikker en dikker worden en wordt hij anaeroob. Heb je gedurende weken niet geflost, gaat er tussen uw
tanden een anaerobe situatie optreden.
Hoe gaat uw speeksel bij deze biofilm zijn rol kunnen doen? U kunt zich voorstellen dat dat gerelateerd is aan de plaquedikte.
Je hebt organische en anorganische componenten van uw speeksel en het fysisch volume. In speeksel heb je die mucinelaag,
die zet zich op uw pas gepoetst oppervlak. Die mucinelaag heeft adesines en bacteriën ook en die sleuteltjes moeten in elkaar
passen. Die bacteriën zoeken die pellicle op. Pellicle is die eerste laag van proteïnes die zich op uw tand neerzet en die gaat
daarop ingrijpen. Wat doet uw speeksel als je slikt, die gaat die bacteriën die in je mond zitten afvoeren. Naarmate dat die plaque
dikker wordt, gaan antimicrobiële elementen een rol spelen. Dus wat speeksel kan gaan doen, hangt af van dikte van de plaque.
Wat ik vooral belangrijk vind bij jullie is het besef van wanneer heeft iemand voldoende speeksel en wanneer iemand te weinig
speeksel heeft (at risk). Je moet die kunnen uitleggen wat de impact is en raad geven hoe dit te counteren.
74
,3.2 Het tandoppervlak
Op het tandoppervlak heb je calciumfosfaat groepen en daar gaat die pellicle zich op enten. Het is dan op die pellicle dat bacteriën
zich gaan enten. Je zult zien dat dit een plaats is waar fabrikanten op studeren, ze proberen deze interacties te onderbreken.
Door oppervlaktespanningsverlagers aan tandpasta’s toe te voegen, door elementen toe te voegen die binden aan calciumfosfaat
groepen zodanig dat het pellicle minder kans heeft om zich daaraan te hechten en zodanig dat bacteriën minder kans hebben om
zich daar te hechten. Mondspoelmiddelen gaan allemaal rekening houden met de verschillende hechtingsmechanismen.
Je zal merken als je speeksel tekort hebt, dat je gemakkelijk infecties krijgt in je mond. Speeksel heeft namelijk veel antimicrobiële
eigenschappen en er zijn verschillende die rol gaan spelen: niet-immunoglobulineproteïnes, agglutinines en immunoglobulines.
Je hebt je secretorische immunoglobuline A in uw speeksel terwijl de IgG en IgM in uw sulcus geleidelijk aan naar boven komen.
Die ene is antibacterieel, die andere antiviraal. De andere zorgt ervoor dat de bacteriën zich niet makkelijk kunnen clusteren en
niet gemakkelijk aan elkaar kunnen hechten.
75
, 3.3 Verschil in vloeisnelheid speeksel en effect op clearance en plaque pH
Je hebt twee personen hier en je geeft ze beiden sucrose oplossing. Subject 1 heeft hoge sucrose secretie snelheid. Subject 2
heeft sucrose secretiesnelheid die subnormaal is. Geef je die twee personen eenzelfde hoeveelheid suiker, wat gaat gebeuren?
In het begin zie je die concentratie van die suikers. De stippellijn is de pH in de mond, speeksel is een beetje basisch (ca. 7,2).
Hoe sneller dat die vloeit, hoe meer dat die gaat bufferen. Als je die beiden suiker geeft, zie je bij allebei een daling in sucrose
concentratie. Subject 1 met een hogere speeksel flow rate gaat veel sneller die suiker naar een lagere concentratie brengen dan
iemand met een lagere speekselsecretiesnelheid. Dat gaat veel minder efficiënt afvloeien. Je zal ook zien dat de pH gepaard
gaat met het geven van suiker aan die micro-organismen. Bij iemand met een goede hoge speekselsecretiesnelheid gaat de pH
een beetje zakken maar niet beneden kritische pH van 5,5. Die wordt weggebufferd en gaat in halfuur tijd terug naar normale pH.
Degene met een lage speekselsecretiesnelheid gaat het veel moeilijker hebben. Hij heeft minder speeksel, wat resulteert in een
verlaging van de pH tot de kritische grens, namelijk 6,2 voor dentine en 5,5 voor glazuur. Die blijft voor geruime tijd, meer dan
een uur, in die verzuurde toestand. Een verschillende snelheid heeft dus effect op de afvoer van suikers en uw pH.
Nog iets waar je goed aan moet denken is dat tijdens uw slaap valt uw speekselsecretie haast op nul. We zagen dat daarstraks
in een van die tabellen. In de nacht slik je maar 5 keer ongeveer. Je slikt vanaf het moment dat je genoeg speeksel geproduceerd
hebt. Dat maakt dat als je speekselsecretiesnelheid op nul zit in de nacht, dat je heel hard moet oppassen als je indommelt met
een chocotof in je mond. Dat is het slechtste wat je kan doen want je speekselsecretie daalt. Die suikers blijven heel lang in je
mond. Die kunnen gemetaboliseerd worden en je pH daalt fors want die wordt niet meer gebufferd en dan schaad je je glazuur.
De concentratieveranderingen van de componenten in ongestimuleerd speeksel: of je nu ’s morgens, ’s middags, ’s avonds of in
de nacht een staal neemt, het fluctueert enorm veel. Je kunt uit de samenstelling niet veel halen. Je kan veel meer halen uit die
speekselsecretiesnelheid en de hoeveelheid speeksel die iemand in een bepaalde tijd kan genereren
76
