Uitwerking van de leerdoelen van het profileringsvak Oncologische Zorg, week 3. Aan de orde komen o.a. Mammacarcinomen, Urogenotale Carcinomen en seksualiteit.
Leerdoelen Oncologische Zorg
Week 3
Mammacarcinomen
De student toont kennis van de epidemiologie van borstkanker
Jaarlijks wordt in Nederland bij ongeveer 14.000 vrouwen mammacarcinoom vastgesteld. De kans
dat vrouwen op enig tijdstip in hun leven een mammacarcinoom ontwikkelen is 12-13%. De
mortaliteit bedraagt ongeveer 3500 vrouwen per jaar. Mammacarcinoom komt vooral voor bij
vrouwen tussen de 45 en 75 jaar en meer in westerse landen dan in Afrika en Azië. Bij mannen komt
mammacarcinoom óók voor, maar het is zeldzaam: ongeveer 1 op elke 100 patiënten met
mammacarcinoom is een man. Bij het ontstaan van een mammacarcinoom speelt waarschijnlijk een
combinatie van hormonale, erfelijke en omgevingsfactoren een rol.
De student toont kennis van de diagnostiek en stadiëring van borstkanker
In 1989 is gestart met de invoering van het bevolkingsonderzoek borstkanker . Alle vrouwen tussen
de 50 en 76 jaar krijgen iedere twee jaar een oproep voor het maken van een mammografie.
Ongeveer 75% geeft hieraan gehoor. Door het bevolkingsonderzoek worden tumoren in een eerder
stadium ontdekt waardoor de prognose voor de betrokken patiënt na operatie gunstiger is.
Ongeveer 1 op de 100 vrouwen die worden gescreend, worden verwezen voor verder diagnostisch
onderzoek. Bij iets minder dan de helft van de verwezen vrouwen wordt daadwerkelijk
mammacarcinoom vastgesteld. Screening heeft geresulteerd in een toename van de incidentie van
in-situ en klein invasief, lymfekliernegatief mammacarcinoom, bij een gelijktijdige afname van
gevorderde ziektestadia. Tevens is het aandeel mastectomieën gedaald ten gunste van
borstsparende behandelingen.
De diagnose mammacarcinoom moet gebaseerd worden op zogeheten triplediagnostiek bestaande
uit klinisch, beeldvormend en pathologisch-anatomisch onderzoek.
Het klinisch onderzoek start met het afnemen van een anamnese waarbij onder andere gevraagd
wordt naar de aard van de klachten, pijn, de relatie met de menstruatiecyclus, de voorgeschiedenis,
hormoongebruik en de familieanamnese. Vervolgens wordt een borstonderzoek gedaan waarbij de
borsten in verschillende houdingen worden geïnspecteerd (op contourverschillen en
huidintrekkingen) en gepalpeerd op zwellingen. De klieren in de oksels en de klieren boven en onder
het sleutelbeen worden beoordeeld op mogelijke lymfekliervergroting. Verdacht voor maligniteit
zijn: een bij palpatie onregelmatige of slecht afgrensbare afwijking, een afwijking die vastzit aan de
huid en/of onderlaag, schilfering of eczeem van de tepel, regionale lymfeklierzwelling en een mastitis
(borstontsteking) buiten het kraambed.
Radiologische diagnostiek is erop gericht de aard, omvang en lokalisatie van de afwijking zo
nauwkeurig mogelijk te beschrijven, een mate van verdenking op maligniteit vast te stellen en
,mogelijkheden voor nadere diagnostiek aan te geven. Beeldvormend onderzoek bestaat meestal uit
een mammografie (Figuur 20.1 en Figuur 20.2) en een echografie. De betrouwbaarheid van de
mammografie is sterk afhankelijk van de leeftijd. Met het stijgen van de leeftijd wordt een
mammogram steeds beter beoordeelbaar. Bij vrouwen onder de 35 jaar, die nog veel klierweefsel
hebben, kunnen tumoren gemakkelijk worden gemist. Met een echografie kunnen
dichtheidsverschillen in het borstweefsel worden onderzocht. Bij afwijkingen die na een
mammografie of door palpatie zijn vastgesteld, kan door middel van echografie worden nagegaan of
het een solide tumor of een cyste betreft en kunnen deze eventueel gepuncteerd worden. Bij sterke
verdenking op een mammacarcinoom kan ook met echo worden gekeken of er verdachte klieren in
de oksel aanwezig zijn en kunnen deze eveneens gepuncteerd worden. In bepaalde gevallen kan
eventueel een MRI aanvullende informatie verschaffen. Bijvoorbeeld bij screening van
hoogrisicopatiënten, bij geselecteerde patiënten bij dense (dicht) klierweefsel op de mammografie,
differentiatie tussen benigne en maligne en preoperatieve stadiëring.
Bij alle verdachte mamma-afwijkingen moet worden geprobeerd een definitieve diagnose te
verkrijgen door middel van een cytologische punctie , maar bij voorkeur van een histologische
naaldbiopsie . Bij een cytologische punctie worden met een dunne naald een paar cellen uit de
afwijking opgezogen en onderzocht. Bij een histologische punctie gaat het om een stukje weefsel dat
met een wat dikkere naald wordt gebiopteerd. Het voordeel van een cytologische punctie is dat deze
over het algemeen als weinig belastend wordt ervaren. Bovendien is de uitslag vaak snel bekend. Een
nadeel is dat een cytologische punctie niet kan differentiëren tussen een in situ- en een invasief
carcinoom. Voor een histologische biopsie is dikwijls een verdoving nodig en de uitslag duurt vaak
langer (meestal enkele dagen). Wanneer een tumor niet voelbaar is, is men aangewezen op
echogeleide of stereotactische (computergestuurde) biopsie. Wanneer de uitslag van de biopsie niet
correleert met eerdere diagnostiek is verder onderzoek geïndiceerd.
De meest belangrijke typen mammacarcinoom zijn:
- Ductaal (adeno)carcinoom (75-80%). Dit meest frequent voorkomende mammacarcinoom
gaat uit van de melkgangen (ductus = gang).
- Lobulair (adeno)carcinoom (15-20%). Dit gaat uit van de melkklieren (lobuli). Dit type
carcinoom komt vaker multifocaal en/of beiderzijds voor.
- Andere vormen zijn: medullair, mucineus of colloïd, tubulair en papillair.
Stadiëring: De primaire behandeling wordt bepaald op grond van de klinische TNM-stadiëring (Tabel
20.1), gebaseerd op lichamelijk onderzoek, beeldvormend onderzoek en cytologie of histologie. Voor
het verdere beleid, aanvullende radiotherapie en/of systemische therapie is de postoperatieve
(pathologische) TNM-classificatie bepalend.
De student toont kennis van de behandeling van borstkanker
De eerste keuze bij de behandeling van het mammacarcinoom is een chirurgische, in opzet curatieve
ingreep. Deze behandeling is primair gericht op het bereiken van een zo groot mogelijke
locoregionale controle. Vaak wordt de operatie aangevuld met adjuvante radio-, hormoon- en/of
chemotherapie. Bij mannen met mammacarcinoom wordt meestal een radicale mastectomie
verricht, eventueel aangevuld met radiotherapie en/of systemische therapie volgens het schema dat
ook bij vrouwen wordt gehanteerd.
In een aantal gevallen is een MST niet mogelijk:
- multifocaal voorkomen van de tumor;
, - blijvend tumorpositieve snijvlakken (inclusief DCIS) na adequate pogingen tot lokale excisie;
- eerdere bestraling van de borst;
- lokaal recidief na eerder mammacarcinoom.
Een BRCA-genmutatie is geen contra-indicatie voor een MST.
Metastasering in lymfeklieren heeft een voorspellende waarde voor het al dan niet aanwezig zijn van
occulte (bij onderzoek niet-aantoonbare) (micro)metastasen elders in het lichaam. Om die reden
wordt een lymfeklierdissectie van de oksel uitgevoerd als aanvulling op de lokale behandeling van
mammacarcinoom.
De uitvoering van een okselklierdissectie kan gepaard gaan met lymfoedeem van de arm (5-10%) en
blijvende pijnklachten of functiebeperking van de schouder (10-20%). Lymfogene metastasering
komt bij ongeveer 40% van de patiënten met mammacarcinoom voor. Bij 50-60% heeft het
verwijderen van de okselklieren dus geen toegevoegde waarde en kan enkel leiden tot morbiditeit.
Daarom wordt tegenwoordig, indien mogelijk, de schildwachtklierprocedure (sentinel-
nodeprocedure ) uitgevoerd. Zie voor verdere informatie over de sentinel-nodeprocedure. De
schildwachtklierprocedure is minder betrouwbaar wanneer:
- de primaire tumor groter is dan 5 cm;
- er zich voor maligniteit verdachte/aangetoonde lymfeklieren bevinden in de oksel;
- een aantal tumorhaarden zijn aangetoond;
- er eerder een grote lumpectomie heeft plaatsgehad (een beperkte diagnostische excisie is
geen contra-indicatie).
Op afstand gemetastaseerde ziekte moet worden beschouwd als een niet-curabele aandoening. Er is
echter een groot verschil in overleving; dit kan variëren van enkele maanden tot vele jaren.
Systemische therapie: Palliatieve systemische therapie kan bestaan uit hormonale therapie,
chemotherapie, targeted therapie of de toediening van bisfosfonaten.
Hormonale therapie: Indien de primaire tumor of de metastase hormoongevoelig is, kan hormonale
therapie worden gegeven mits er ongeveer twee maanden tijd is om een effect af te wachten.
Hormonale therapie wordt dan ook vooral ingezet bij skeletmetastasen. Het aantal mogelijke
hormonale behandelingen is groot (zie H. 9, Hormonale therapie) en men probeert zo lang mogelijk
van de beschikbare middelen gebruik te maken. Sommige patiënten kunnen langdurig responderen
op hormonale therapie.
Chemotherapie: Argumenten om palliatieve chemotherapie te geven zijn:
- gebleken ongevoeligheid voor hormonale behandeling of negatieve hormoonreceptoren;
- snelle progressie;
- aanwezigheid van lever- en/of longmetastasen;
- jonge leeftijd.
De student toont kennis van korte en lange termijn bijwerkingen van chemotherapie, radiotherapie,
doelgerichte therapie en immunotherapie.
Bijwerkingen chemotherapie: Misselijkheid en braken, Haarverlies (niet bij alle cytostatica),
Vermoeidheid, Nierfunctiestoornissen (Cisplatin), Ototoxiciteit (Cisplatin), Beenmergdepressie,
Stomatitis/mucositis, Cognitieve problemen, Infertiliteit. Chemotherapie en/of hormoontherapie kan
de vruchtbaarheid aantasten. Sommige mensen raken tijdelijk onvruchtbaar, andere blijvend. Het is
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller riordan. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $3.47. You're not tied to anything after your purchase.
