RELATIE- EN GEZINSTHERAPIE
Algemeen
EXAMENVORM: mondeling 3 vragen + 15/20Min op voorhand aanwezig zijn. BOEK: Boek: Peter Rober (2017). Samen in gezinstherapie.
• Hele cursus (acco)+ slides+ boek (lezen, niet kennen!)-> 2 vragen slides+cursus (kennis=> begrip: gewenst eigen vb) 20min vb+ 1 vraag over boek
(peilen naar intresse..)
LES 1: Inleiding
Essentie van relatie- en gezinstherapie? -> Het gezinsgesprek praten met elkaar! (indiv therapie ook gesprek, heel ander soort.. andere horen wat indiv
antwoordt. VB: begeleiden gezin met dochter aanvraag euthanasie (ouders vertelden over hun eigen vroegere trauma’s)-> dochter werd stil. Via feedbackvragenlijst
polsen wrm is zij stil? Hoe zij haar trauma kan vertellen aan haar ouders, hulp van T nodig. Makkelijker om het woord te typen ipv te vertellen. Niet alleen
behandeling, in eerste instantie een gesprek.. iets zeggen en hopen dat de andere luisteren. Altijd iets gezegd en altijd iets niet gezegd, bep bel dingen niet gedeeld
met ouders: selectief disclosure: selectief in wat we onthullen ( teveel/teweinig is ongezond). Vaak op botsts in gezinsgesprekn, vanalles delen wat nog nooit gezegd
is, vaak via T. sfeer: hier meer met elkaar delen dan thuis. VB: 1 gezinslid die niet wilt meekomen (indiv ther: niemand verplicht ó gezin komt, vaak mama’s initiatief
en kinderen niet.. vaak 1 van de kinderen die niet wilt komen. als T moet je goede relatie met ze allemaal, vaak niet wilt komen door neg dingen die hij/zij meemaakt
VB: vorige keer erover gepraat kregen men ouders ruzies of heftige emoties=> niet makkelijk voor ons=> een gesprek.
• De verschillende gezinsleden vertellen hun verhalen (wat is er gebeurd, hoe hebben ze het beleefd, ...)
• De therapeut luistert naar de verschillende verhalen en probeert zo goed mogelijk te begrijpen.
Gezinstherapie is niet zo verschillend van andere vormen van psychotherapie...
Werkt psychotherapie? (zie ook cursus deel IV.I)
Ja. Ontegensprekelijk. Zie: meta-analyses van RCT onderzoek (FOTO)
In grote lijnen werkt het, niet elke psychotherapie, globaal wel genoeg wet evidentie
Wat betekent dit?
Effect size:
psychotherapie: .75 à .80
anti-depressiva: .40 à .60
NNT (Numbers Needed to Treat, in vergelijking met placebo) 70% pos bijdrage! Meestal goed effecten maar zelden lost het het probleem op! Versterkt pos
psychotherapie: 3 draagkracht van de mens, lost het niet op!
anti-depressiva: 9 (range 5-16) VS andere vormen? Werkt vaak beter zeke rop LT (anti depr) en rest. Werkt niet perfect.. een
Cardiologie (B-blokkers): 40 loodgieter zeggen hoeveel het kost en het fixen! Kan niet gegarandeert worden of gebied
Griepvaccin: 12 worden in PT, 70% v/d cliënten hebben er voordeel aanó 30% heeft er dus niets aan=> orde
grootte. Werkt maar niet perfect=> lost geen problemen op.
Paracetomol (post-operatieve pijn): 4,6 •...
Psychotherapie werkt maar..
1. In termen van absolute efficacy: Het werkt, maar niet heel goed (effect size .80). Psychotherapie leidt vaak tot verbetering, maar lost zelden
problemen op.
2. In termen van relative efficacy: Er is nauwelijks verschil in effectiviteit tussen de modellen (Dodo bird verdict). -> in effectiviteit geen consistente
verschilen tussen grote en kleine modellen! Geen beste behandelprotocol, van elk model een onderzoek die toont dat die therapie het beste is! Heel anders
maar werken toch allemaal even goed! Altijd punt geweest zonder antwoord, verklaring? Niet specifieke factoren, gemeenschapp factoren (ther relatie) als
verklaring ther effect? Deels waar maar verklaart onvoldoende!
3. Ondanks de nieuwe modellen en al het onderzoek werkt psychotherapie vandaag niet beter dan 40 jaar geleden. Er is geen vooruitgang.
Probleem voor het vakgebied. Ook psychiatrie nauwelijks vooruitgang (medicatie=). Wat zegt dit over ons veld dat er geen vooruitgang is, verklaring? Heeft iets
bijzonders (hoort niet bij geneeskunde).
Wat werkt in therapie?
Klein verschil in effectsize, hoe goed therapie werkt, maar over eens het werkt. Minder eens:
wat maakt dat psychotherapie werkt? 1996. Schattingen.. niet gemeten resultaten!
40% effect: extra therp kenmerken: niets te maken met therapie opzich wel context van cliënt!
Eerst geacht als teveel, overschatting, wrs eerder 80% blijkt nu! -> dodo verdict verklaren, als
gemeenschapp factor belangrijker dan relatie: therapie werkt omdat client en zijn context
werkt! Groeikracht client meer ruimte geven: iets begint te groeien. Beter: iemand die niet
alleen is (vrienden, hobby’s, sociaal netwerk, vriend) dan een dakloze (alleen is). Hoog
intelligent > gehandicapt. Globale gezondheid persoon (somatisch) heel bepalend voor
werkzaamheid therapie, niet enkel PT bij sociale intelligente mensen! Maar ook bij mentaal en
sociaal minder sterke (VB: vluchtelingen, immigrant)-> harder werken (meer sessies voor
effect, lager effect). Gezinnen: kenmerken persoon& context! 30% ther relatie, 15% model,
15% hoop en verwachting, placebo effect: geloof dat therapie bijdraagt. Verhouding!! Relatie
is belangrijker dan het model!
De therapeutische alliantie/relatie (“A collaborative relationship – a sense of partnership...”)
2 aspecten (Bordin): PT:samenwerking C+T!! ó medisch: dokter behandelt mijn lichaam)
1. Consensus over doelen en taken (cognitief aspect, hoe bereiken, wat doen?)
2. Positieve affectieve band (acceptatie, empathie, respect, zorg, vertrouwen, ...) (affectieve, emotionele aspect: C moet zich op haar gemak voelen bij mij,
niet veroordeeld voelen, die gaat met mij aan de slag ongeacht mijn diagnose=> vereist een pos affectieve band: roger’s kenmerken: empathie.. )
Correlatie kwaliteit en outcome therapie (zeker als de kwaliteit beoordeeld is door C (die kan dat nauwkeuriger, T kan dit niet altijd inschatten, vaak overschatten
eigen belang en onderschatten ongemak C zien als probleem van de C). Flexibiliteit therapeut! Feedbackgericht werken (geleerd van Cliëntgerichte T’s).
systematisch vragen aan C hoe hij zich voelt-> helpt de T om zich af te stemmen op de C. vroeger deed men dat niet, T moest dan maar inschatten hoe de C zich
voelde.
De kwaliteit van de alliantie voorspelt de outcome.
In het bijzonder wanneer de kwaliteit door de client wordt beoordeeld.
à Belang van de flexibiliteit van de therapeut
, FOTO1: onderzoek met metingen, clïentfactoren meer dan 80%
verantwoordelijk voor effect. Wampold: goed cliënten selecteren om te tonend
at therapie werkt (! Voor publicatie). Overschot 15-19%-> model niet zo heel
belangrijk (niet 0!), veel belangrijker: alliantie en therapeut (alliantie het
belangrijkste!).
FOTO 2: wat is alliantie? Samenwerkingsrelatie hebben (niet medisch T die C
‘behandelt’, neen samenwerken.. niet hetzelfde zijn er is een verschil. Hoge
effectsize voor 1 factor, empathie minder belangrijk, affirmatie (C sterker
maken in zelfgevoel, inzet en mogelijkheden en kwaliteiten C belichten, geen
focus op symptomen), emapthisch zijn voor lijden C maar ook krachten zien.
Echtheid: niet rol van T ‘zijn’. Niet over therapie geven, je moet een therapeut
zijn medu C. noodzakl maar niet voldoende factoren voor slagen, ook model
nodig: zowel relatie als model ! belang therapeut bijna even belangrijk.. wat wilt dit zeggen? Onderscheid tussen effectieve therapeuten en die minder
effectief zijn.. allemaal even effectief: modelfactor groter, belangrijker!
De therapeut
Er is nauwelijks verschil in effectiviteit tussen modellen/protocollen, maar er is veel verschil tussen therapeuten...
Er is een continuüm dat loopt van consistent effectieve tot consistent minder effectieve therapeuten.
Meeste zitten in het midden (%succes lager, detoriatie effect hoger: voor sommige C neg effect,
beginnen depressie en stoppen met nog meer depressie) niet zo effectief dubbel zo groot effect.
àNieuwe onderzoeksvraag: wat zijn de kenmerken van effectieve therapeuten?
Wat maakt hun zo effectief?
De effectieve therapeut
1. Facilitatieve interpersoonlijke vaardigheden: bezit: relatie vaardigheden, vaardigh om goede ther relatie aan te gaan! Moeilijkere negatievere client
factoren (minde rgemotiveerd, minder sociaal omringd) enkel sommige T’s kunnen helpen, sommige missen die interpers vaardigheden.. basistalent+ aanleren
= piano spelen (talent+oefenen) en blijven oefenen in deze vaardigheden. Opleidingen voor!
- Verbaal vloeiend zijn
- Vaardigheid hebben om emoties van de cliënt te lezen en er constructief mee om te gaan
- Responsief zijn
- Goed allianties kunnen aangaan, ook met moeilijke cliënten.
- Focussen op wat cliënt als probleem ervaart.
- Een warme en constructieve kijk op de cliënt hebben. (hoopvol kunnen werken, niet wijzen op waar die moeite mee heeft, C boven water krijgen, ook
momenten minder angstig, geef is een vb? focus momenten minste probleem+ hoe verklaren?) geeft agency, jij kan beslissen, omstandigheden mee creëren
waarin slaap makkelijker gaat. Context creëren, kans dat goed gaat verhogen! Vb inzet benoemen dat ouders met ruzie maken wachten tot kinderen slapen.
Het lukt niet goed maar je doet uw best, erkenning inzet niet ontkenning lijden.
2. Op een menselijke wijze een uitleg geven aan het psychische lijden en op een geloofwaardige wijze een behandeling aanbieden die de hoop op
verandering van de client ondersteunt. Met C praten om te begrijpen wrm nu? Constructief uitleggen hoe therapie verschil kan maken: geeft verlichting,
niet punten oplossen.
3. Professioneel zichzelf voortdurend in vraag durven stellen (professional self-doubt) binnen een algemene houding van rustig zelfvertrouwen.
“Love yourself as a person, and doubt yourself as a therapist” (Nissen-Lie, 2017). Zelfzeker maar afvragen was dat wel goed wat ik gedaan heb?
Kritische stem die helpt betere vragen te stellen geen kritische stem: innerlijke steunende criticus die helpt om je beter af te stemmen op C.
4. De therapeut moet begrijpen hoe moeilijk therapie in praktijk is. Daarom onderzoeken wat het effect is van wat je als therapeut doet.àfeedback
gericht werken! C vragen hoe heb je de sessie beleeft, belangrijker om naar proces te vragen dan de outcome (VB: depressie): wel heb je u begrepen gevoelt?
5. En ook: de therapeut moet oefenen, oefenen, oefenen, ... blijven oefenen, kritisch kijken naar wat je doet en kijken naar anderen. Eigen manier werken
aftoetst aan andere.
In het algemeen: De therapeut moet flexiebel zijn en zich afstemmen op de unieke cliënt. (flexibel zijn in termen van modellen, precies model volgen niet
effectief, C is de compas/focus) adherence: hoe goed volgt de T het model dat die beweert te volgen, niet goed volgt: weinig effectief, perfect model volgen ook
weinig effectief.. moet bereid zijn om af te wijken van het model ten voordeel van de cliënt: omgekeerde U vorm: weinig/strikt volgen niet effectief, flexibel zijn
wel effectief)
àConcept van responsieve afstemming
essentie PT.
Gezinstherapie is heel verschillend in vergelijking met andere vormen van psychotherapie...
Het belangrijkste verschil... De complexe alliantie
- Zoals in andere vormen van psychotherapie is de alliantie crucial (eig. nog crucialer)
Specifieke gezinstherapie: belangrijk verschil alliantie: die is complexer in PT! Met meerdere C’s alliantie
aangaan, complexer: niet alle gezinsleden kiezen voor de therapie+ niet enkel over vertrouwensrelatie C
maar ook tussen gezinsleden (mij wel vertrouwt maar andere gezinsleden niet) VB: verkrachting. C en T
goede alliantie maar ook C’en onderling!
Onderzoek (foto): alliantie belangrijker dan bij gezinstherapie want is complexer!
, - Maar de alliantie is complexer
FOTO 1: essentie van gezinstherapie, geconfronteerd met diversiteit ó indiv therapie.
Verschillen tussen individuen belangrijk! ‘gatekeeper’: T uitnodigt in intimiteit v/h gezin.
Sommige heel klein (peuter)-> niet zo verbaal maar toch op zijn/haar manier deelnemen
aan gesprek. VB: knuffel geven aan papa als die irritatie toont. Comfortabel zijn taal kind
begrijpen, op niveau kind praten (niet teveel praten, veel dingen doen en opmerken).
Banksmurf: adolescent, niet graag meekomen heel expliciet tonen in hoe ze zitten of
aanwezig zijn (vaak niet open staan voor ther relatie).
FOTO 2: complexiteiten die je verwacht. Man wilt praten en vrouw keert zich af en wilt
niet praten, een van de 2 neemt initatief, ander tegen zen zin meekomen. Meer door
vragen ingesteld dan mannen vaak (hetero relaties).. vaak vrouw die wilt praten en man
niet.. soms therapieën waar geen van beide wilt praten, toch ther relatie met beide
proberen aangaan!
Complexe alliantie
De therapeut moet met elk van de gezinsleden een goede alliantie aangaan.
- Ook met kinderen en jongeren.
- Ook met de aangemelde patiënt. Vb: gezin psychotische jongen (soms ineen psychose.. ook alliantie aangaan!)
Kan heel arrogant en verwijtend, agressief worden..
- Ook met wie minder gemotiveerd is om aan therapie te beginnen.
FOTO: aantal gezinsleden die niet gaan spreken: peuter (te jong), op bankje (wilt niet spreken) <-> wel willen spreken
verdeling binnen sessie.
De therapeut moet moet ook aandacht besteden aan de kwaliteit van de alliantie tussen de gezinsleden. (VB: koppels)
- Vaak zijn er conflicten.
- Vaak is er een onderhuidse spanning. (spanning stijgt als er gepraat wordt over conflicten: spanning in de sessie) kunnen omgaan met escalaties: conflict.. niet
altijd openlijk, kan ook onderhuids zijn (meisje durft niet praten over verkrachting). Voelen bij haar er is iets, ze wilt er niet over spreken, bij feedback vragenlijst
veel schrijven, teruggetrokken onderuit..
- Vaak wordt de dynamiek tussen de gezinsleden heel tastbaar in de sessie (bv. conflict, vernedering, uitsluiting, ...) soms heel moeilijk. Vb spanning
vader en jongste dochter (autisme). Hoeveel geld die ook heeft, niet makkelijker voor dochter, hij is succesvol maar hierover machteloos gevoel.. gevoel dochter om
vader teleur te stellen=> constructief met die spanning omgaan (niemand verdedigen, met beide omgaan). Therapie krachtig: als slaagt om hierover te praten, grote
stap vooruit, geen geweldige behandeling doen maar kunnen delen en empathie=> enorme kracht.
FOTO 1: goede relatie T en elke C maar ook elke C onderling
Foto 2: (jij jij jullie- model): met wie heb je een probleem, hoe
ervaar jij eht: jij ervaart het zo… en dan julllie bespreken.. jullie als
gezin samen zoeken probleem.
VB filmpje: complexiteit ther relatie (lukte niet kind te krijgen, let op de spanning!)-> jij-jij-jullie (eerst man dan vrouw bevragen dan samen)complexiteit: als vrouw
niet begrepen voelen door man en mannelijke T. gevoelens overnemen (vb kwaadheid) van vrouw <-> man) moeilijker dan bij indiv therapie minder kwaadheid
krijgen. Vaak wat hun aantrok bij partner dat wordt hetgeen dat hun nu ergert! Iets constructief/hoopvol-> iets mee proberen doen! Maar niet ontkennen dat er
ook lijden is! Empathisch lijden + postieve zien. Kritiek tegen cliënt vaker in RGT. Hoe kwaadheid ombuigen tot empathie? Moeilijkheden: tijdsdruk, beslissing niet
kunnen terugrdraaien: euthanasie, transitie, zelfmoord, abortu,.. => delicate beslissingen.
De visie op de problemen is ook heel verschillend tussen de verschillende gezinsleden.
- de ene vindt dat er een problem is, de andere vindt van niet.
- de ene vindt dat dit een probleem is, de andere vindt dat iets anders een probleem is.
Het komt bijna nooit voor dat gezinsleden (of partners) het eens zijn over wat het probleem is waaraan gewerkt moet worden.
Alliantie in RGT (in vgl met individuele therapie)
Ook in relatie- en gezinstherapie is afstemming heel belangrijk, maar het is complexer
Als het zo complex is, waarom dan toch met het gezin werken?
Werken met gezinnenis doorgaans niet effectiever, maar biedt wel bijzondere mogelijkheden. (Dat zullen we proberen duidelijk te maken in deze
cursus...)
Andere lessen: modellen adv casussen bespreken.
