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Diabetes en el embarazo
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La importancia de saber tratar la diabetes gestacional,sus causas, tratamiento,clínica y conducta obstetrica
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P R O G R E S O S D EObstetricia y
Revista Oficial de la Sociedad Española
de Ginecología y Obstetricia
Ginecología
Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
Prog Obstet Ginecol 2022;65:35-41
Guía de Asistencia Práctica*
Diabetes mellitus y embarazo. Guía de práctica clínica actualizada 2021
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia y Grupo Español de Diabetes y Embarazo
INTRODUCCIÓN génicas. Dentro del embarazo, es importante descartar en
la primera visita prenatal la presencia de diabetes franca
La diabetes mellitus (DM) constituye la alteración meta- con los criterios que se adjuntan en la tabla I, excluyendo
bólica que más frecuentemente se asocia al embarazo. por tanto la necesidad de diagnóstico de DMG.
Aproximadamente un 1% de todas las mujeres embara-
zadas presentan DM pregestacional (DMPG) y un 12% o
más, dependiendo de la estrategia diagnóstica empleada, Tabla I.
presentará diabetes gestacional (DMG). De las mujeres Criterios diagnósticos de diabetes y prediabetes
que tienen diabetes durante el embarazo, se estima que
Prediabetes Diabetes
aproximadamente el 87,5 % tiene DMG, el 7,5 % tiene DM
tipo 1 y el 5% restante DM tipo 2. 100-125 mg/dl ≥ 126 mg/dl*
Glucosa plasmática
En España, la prevalencia de DM tipo 1, y especialmente (5,6-6,9 mmol/l) (7,0 mmol/l)
en ayunas
de DM tipo 2, ha aumentado en los últimos años. Existen (GBA) (IADPGS, OMS, ADA)
datos recientes que muestran que la incidencia de DMG 140-200 mg/dl ≥ 200 mg/dl*
Glucosa 2 h tras
también está aumentando como resultado de mayores SOG 75 g.
(7,8-11,0 mmol/l) (11,1 mmol/l)
tasas de obesidad y de más embarazos en mujeres con (ITG) (OMS, ADA)
edad más elevada. Sintomatología ≥ 200 mg/dl
Este artículo se enfoca en áreas donde se debe ofrecer clínica de diabetes y (11,1 mmol/l)
glucosa al azar (IADPGS, OMS, ADA)
atención adicional o diferente a las mujeres con diabetes
y a sus recién nacidos, basándonos en la evidencia dispo- 5,7-6,5% ≥ 6,5%*
HbA1c (38,8-47,4 mmol/ (47,5 mmol/mol)
nible (guía de práctica completa disponible en: https:// mol) (IADPGS, ADA)
www.sediabetes.org/grupos_de_trabajo/diabetes-y-em-
GBA: glucemia basal alterada. ITG: tolerancia alterada a la glucosa.
barazo/; https://sego.es/Guias_de_Asistencia_Practi- SOG: sobrecarga oral de glucosa. ADA: American Diabetes Association.
ca#perinatal). IADPGS: International Association of Diabetes and Pregnancy Study
Groups. OMS: Organización Mundial de la Salud.
*En ausencia de clínica de hiperglucemia, para el diagnóstico se requiere
CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES EN RELACIÓN AL dos resultados anómalos de la misma prueba o bien en dos pruebas
separadas.
EMBARAZO
Toda diabetes diagnosticada antes del embarazo se con-
sidera DMPG; dentro de este grupo podemos encontrar la
DM tipo 1, tipo 2 y otros tipos específicos como las mono-
*Las Guías de Asistencia Práctica de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los
ginecólogos, especialmente los más alejados de los grandes hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención clínica acep-
tadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estas guías no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para
la atención individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en departamentos y
servicios hospitalarios.
Correspondencia:
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Grupo Español de Diabetes y Embarazo. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
Diabetes mellitus y embarazo. Guía de práctica clínica actualizada 2021. Prog Obstet Ginecol Paseo de la Habana, 190. 28036 Madrid
2022;65:35-41. e-mail: progresos@sego.es
, 36 Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
DIABETES PREGESTACIONAL tes con DM tipo 2 en conjunción con la insulina, para
evitar el empleo de grandes cantidades de ésta.
–– En cuanto al tratamiento insulínico, puede usarse
pauta basal-bolus o infusor continuo de insulina,
Control preconcepcional
preferentemente implementados en el periodo pre-
concepcional. A tener presente los cambios en la
Un control glucémico óptimo en el periodo periconcep- sensibilidad a la insulina en relación a los cambios
cional y durante el embarazo se asocia a mejores resulta- hormonales.
dos materno-fetales, incluidas la reducción del riesgo de –– Autocontrol domiciliario: se aconseja la realización de
malformaciones y de la mortalidad perinatal. Por tanto, tres glucemias capilares preprandiales y tres gluce-
todas las mujeres con diabetes en edad fértil deberían mias posprandiales diarias, con análisis de cetonuria
recibir consejo preconcepcional de forma periódica, por basal y en casos de glucemia > 200 mg/dl para des-
parte del equipo sanitario que le atiende, ya sea atención cartar cetosis/cetoacidosis.
primaria o especializada (ginecología/endocrinología). Se –– Utilizar monitorización continua de glucosa Flash o a
valorará individualmente el riesgo de cada paciente con tiempo real siempre que sea posible.
deseo gestacional y se optimizarán el control glucémico –– Proporcionar glucagón para utilizar en caso de hipo-
y el tratamiento de las complicaciones y comorbilidades glucemia grave.
asociadas, suspendiendo o sustituyendo fármacos poten- –– Determinación de HbA1c cada 4-8 semanas.
cialmente teratogénicos por otros de mayor seguridad –– Seguimiento conjunto por obstetra y diabetólogo
para la gestación. cada 2-4 semanas.
–– Objetivo de control glucémico: HbA1c < 6,5% (48 Control oftalmológico: el embarazo puede provocar la
mmol/l) si se puede alcanzar con bajo riesgo de hipo- progresión de la retinopatía diabética, sobre todo si es
glucemia. En mujeres con diabetes tipo 1, puede plan- grave. Es aconsejable examen del fondo de ojo al menos
tearse la utilización de monitorización continua de previamente a la gestación y a las 28 semanas. Si no hubie-
glucosa y/o infusión contínua subcutánea de insulina. ra uno reciente previo, realizarlo también en el primer
–– Suplementación diaria con ácido fólico (al menos trimestre.
400 µg) y yodo (al menos 200 µg). Control nefrológico: se recomienda determinación de
–– Educación para la salud: reducción de peso en caso microalbuminuria y creatinina en cada trimestre. Suspen-
de obesidad y abandono del consumo de tabaco y der tratamiento con IECAS y ARA-II, sustituyéndolos por
otros tóxicos. otros con menor riesgo para el feto (alfa-metildopa, labe-
–– Anticoncepción: recomendada hasta que se den las talol y antagonistas del calcio).
condiciones adecuadas para la gestación.
Control obstétrico. Finalización de la gestación y vía
Control diabetológico durante el embarazo del parto.
Control metabólico: se recomiendan los mismos obje- Debe ir encaminado a la prevención de la preeclampsia, y
tivos que en el período preconcepcional: al diagnóstico precoz de la posible aparición de malformacio-
–– Glucemia basal: 70-95 mg/dl (3,9-5,3 mmol/l), nes estructurales, de miocardiopatía fetal y de macrosomía.
–– Glucemia posprandial (1 hora): 110-140 mg/dl (6,1- La DMPG es un factor de riesgo de preeclampsia por
7,8 mmol/l), lo que se recomienda realizar el cribado en el primer tri-
–– Glucemia posprandial (2 horas): 100-120 mg/dl (5,5- mestre. Si el cribado es de alto riesgo la ADA recomienda
6,7 mmol/l). iniciar ácido acetil salicílico (AAS) a dosis bajas de 60-150
–– Monitorización continua de glucosa: tiempo en ran- mg/día. Si bien existe controversia sobre la dosis óptima
go (63-140 mg/dl) > 70 %, tiempo < 63 mg/dl: < 4%, de AAS, ya que en el estudio ASPRE se utilizaron dosis de
tiempo > 140 mg/dl: < 25%. 150 mg/día, existen varios metaanálisis que han encontra-
–– HbA1c media ± 2 DE (4,8-5,7% o 29-38,8 mmol/l); < do una reducción de los casos de preeclampsia con dosis
6,5% según NICE; < 6,5% en primer trimestre y < 6,0% ≥ 100 mg/día, por lo que debemos recomendar una dosis
en segundo y tercero según ADA. de 100-150 mg/día a partir de las 12 semanas de gesta-
–– Ausencia de cetonuria e hipoglucemia. ción y hasta las 36+6 semanas. Si el cribado no está dis-
Métodos de tratamiento ponible se recomienda el tratamiento preventivo con AAS
–– Adecuar la dieta y recomendar la práctica de ejercicio en todas las gestantes con diabetes.
físico moderado diario. Se recomienda control ecográfico para la monitorización
–– En cuanto al tratamiento con hipoglucemiantes ora- del crecimiento fetal, volumen de líquido amniótico y de
les, la metformina puede estar justificada en gestan- las características placentarias, que debe realizarse men-
[Prog Obstet Ginecol 2022;65:35-41]
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