Ruime samenvatting van het vak psychodynamische therapieën aan de VUB (205 pagina's). Deze samenvatting is gebaseerd op de Powerpoints en de opnames . Het bevat héél uitgebreide lesnotities (in het blauw toegevoegd) en alle afbeeldingen met verduidelijking bij. Academiejaar . De paginanummers zi...
Lees Chapter 1 van Shedler (2019).pdf
en beantwoord voor je zelf volgende richtvragen:
Wat heeft je verrast in deze tekst? In aangename zin? In onaangename zin?
Geconfronteerd met negatief beeld, niet alleen id, ego,… , psychiatrie meteen op medicatie
(soms is dit ook beter om biologisch alles in orde te brengen -> windel of tolarance
(hyperarousel wanneer je niet meer in de zone zit, uit zijn venster) of (hypoarousel, te weinig
prikkeling) hypo of hyper kan je je niet focussen op een therapie proces dus soms is
medicatie een behandeling. Veel concepten waarbij de oorsprong al lag in Psychoanalytische
dynamische werken. Bv. procedureel geheugen: non verbale manier, onbewust vroeger heel
veel dingen procedureel opgeslagen van traumas. ( bv kind verwaarlozing bv. ervaringen met
primaire hechtingsfiguren die dingen hebben gedaan meermaals die niet oké waren)
cumulatief trauma: chronisch in zo een situatie vertoeven waar dingen aangedaan zijn die
niet oké zijn seksueel misbruik maar ook waar je dingen niet hebt gekregen waar je wel recht
op hebt emotionele of fysiek verwaarlozing (opgeslagen in de vroege kindertijd in
procedureel geheugen) je bent u daar ook niet van bewust want taal is een manier om het te
kunnen verwerken, kind dat nog niet verbaal is waar moet dat naartoe? Dat is er niet dus die
herinneringen gaan naar procedureel geheugen. Komen tot uiting in pleeggezin of later in
therapie. In de vorm van trauma triggers, kinderen die plots in bepaalde situatie heel
extreem gaan reageren kan geur, geluid, tactiele sensatie. Bv kind broer staat achter hem en
bijna broer aanvallen met mes -> trauma triggers komt door hyperarousel, fight of flight of
freeze. Komt omdat die herinneringen opgeslagen zijn in procedureel geheugen en je komt
dan in een context onbewust die u laat denken aan dat trauma. Executieve functies komt
van concept egofunctie: er zijn bepaalde functies die een persoon in het vroege leven
opbouwen en helpen aan bepaalde levensomstandigheden: frustratie tolerantie,
impulscontrole, … heel wat concepten met psychodynamische oorsprong en nu nog worden
gebruikt
Waar stel je je vragen bij?
Tekst is provocatief, patient/client minder belangrijk welke term je gebruikt maar meer
welke attitude of connotatie spreek je die termen uit. Hij zegt veel wat het niet is, wat is het
dan wel?
1
,Psychodynamische therapieën PDT
Prof. dr. Eileen Tang
1. Introductie
Doelstellingen
1. Kennis én Inzicht Het particuliere van psychodynamische therapieën, en de daarmee
verbonden basisassumpties en therapeutische basisprincipes in eigen woorden kunnen
bespreken Inzicht: essentie in eigen woorden uitleggen, begrijp ik wat ik gezegd heb?,
herformuleren,…
2. Toepassing Kennis kunnen herkennen in en toepassen op nieuwe informatie en kritisch
kunnen bespreken, bijv. a.h.v. een casusvignet (zie ook ‘Gevalstudies uit de
psychodynamische therapie’, 2e MA) toepassing: verder dan inzicht, ik heb die kennis ik
weet waarover het gaat ik heb inzicht ik snap waar het over gaat (spelkamer met jongeren
hoe doe ik dat)
WAAROM BELANGRIJK ALS KLINISCH PSYCHOLOOG?
Je krijgt eerst kennis binnen dat situeert zich in ons brein en
die kennis is voeding voor het brein we willen dat de kennis
zakt naar de buik. Dat is de plek van de actieve verwerking
van leerstof -> inzicht komen. Doelstelling: stroming hoofd
en buik. Ze noemen dat intuïtie (spontaan buikgevoel zonder
fundering) terwijl als we zover geraakt zijn is het wel
gefundeerd en dan is het meer impliciete kennis in dat buikgevoel. Hand in hand kennis en
inzicht wat je weet en het gene dat je eigen hebt kunnen maken. Wij als psycholoog zijn ons
eigen belangrijke instrument. Bv vragenlijsten. Het is heel zinvol om die kennis rond
instrumenten te hebben maar op moment dat je kamer binnenstapt is niet de vragenlijsten
die verschil gaat maken maar wel hoe je je met je eigen instrument aan de gang kan gaan.
2
,WAAROM DAN BELANG VAN PDT?
PDT: alice in wonderland met de
dodo bird die uitgestorven is. Het
verhaal: op een moment worden de
dieren die als figuranten optreden
nat en daar is een groot meer en ze
besluiten we doen wedstrijd om ter
snelst droog door rond het meer te
rennen maar ze vergaten te meten
hoe snel de verschillende dieren
rende en hoever ze rende en op het
einde vroegen ze aan een wijze vogel, dodo bird wie heeft er nu gewonnen?
‘Dodo bird verdict’: “Everybody has won, and all must have prizes” Sinds Rozensweig (1936)
en zeker vanaf Luborsky, Singer, en Luborsky (1975): alle therapieën zijn even effectief –
belang van non-specifieke factoren >> belang van therapie-specifieke factoren in bepalen
van therapie-uitkomst
Het verdict is een concept uit uitkomstonderzoek van psychotherapieën niet percee
psychodynamische therapieën. Is al een eeuw in omloop. Zeker in 1975 is er vastgesteld dat
alle psychotherapieën/ psychotherapeutische stromingen even effectief zouden zijn het
verschil hier is, hier is er wel gemeten. Dit is degelijk goed onderzocht geweest. Elke keer
komt uit onderzoek dat alle psychotherapeutische stromingen even effectief zouden zijn
even werkzaam om psychosociale klachten bij mensen te verlichten en zelfs helemaal
verhelpen. Dat is niet het interessant stuk van dodo verdict maar wel dat men verder is gaan
kijken van als alle psychotherapieën ongeveer even effectief zijn wat zijn dan de werkzame
factoren wat werkt er dan precies. Niet alleen uitkomst onderzoek dus op het einde gaan
kijken zijn de mensen hun klachten verbetert is er Proces outcome research dat kijkt naar als
er een betere of slechtere uitkomst is wat zijn de processen wat zijn de mechanisme wat zijn
de factoren die daar in meespelen. Dit is het interessantste stuk is dat men gevonden heeft
dat non specifieke factoren, dat wil zeggen factoren die niet specifiek zijn voor een bepaalde
psychotherapeutische stromingen dat die veel belangrijker zijn in het bepalen van therapie
uitkomst dan therapie specifieke factoren anders gezegd factoren en mechanisme die
gemeenschappelijk zijn voor verschillende psychotherapeutische stromingen die zijn
belangrijker in het bepalen of dat er een goede of minder goede uitkomst van therapie gaan
zijn dan dingen die specifiek gaan zijn voor gedragstherapie of dingen die specifiek zijn voor
psychodynamische therapie of dingen die specifiek zijn voor een systemische stroming of
dingen die specifiek zijn voor een clientcenterd stroming dat is de kern van het dodo bird
verdict. Ook de argumentatie waarom dit vak verplicht is en gedragstherapie verplicht is.
Enkel clientcenterd ontbreekt nog in de lessen die we krijgen. Dit zijn de 4 grote
psychotherapie stromingen die worden beschouwd als zijnde voldoende evidenced based
om met mensen aan de slag te gaan.
3
, Taartdiagram: PDT: 4 grootse groepen die
het verloop van de therapie uitkomst gaan
beïnvloeden, wat het percentage
verklaarde variantie is in therapie uitkomst.
15 % verklaarde variantie voor therapie-
model specifieke factoren dus van die 100%
verklaarde variantie in therapie uitkomst
wordt er slechtst 15% bepaald door
factoren mechanisme die specifiek zijn voor
bepaalde therapie stroming. Dus wil dat
zeggen er is maar 15% die bepaald wordt door wat een gedragstherapeut specifiek doet of
een psychodynamische, systeem of clientcenterd therpeut doet. Dat is niet veel als je kijkt
naar geschiedenis van het vakdomein. Er is altijd een schoolstrijd geweest wie is de beste
wie haalt de beste resultaten (dieren van alice). 15% wat we doen als therapeut gelinkt is
aan wat specifiek is aan onze therapiestroming. Mijn therapie is beter als de uwe NIET
GENOEG. Groene: verwachting (dat je gaat geholpen worden brengt al een positief effect te
weeg op therapie uitkomst) (feit dat ik afspraak heb kan me al helpen om me beter te
voelen) en placebo effect (zelfs als mensen niet weten wat ze krijgen (inhoud
psychodynamische therapie) dan hebben we al een effect in de positieve richting) : 15%
bepaald door niet specifieke therapie factoren en de andere placebo dan resteert er nog
70% 30% rode therapeutische relatie. Jullie en ikzelf als ik aan de slag ga met iemand ben ik
het belangrijkste instrument. 30% van hetgeen dat ik aan relatieaanbod doe naar de client
toe gaat bepalen of het een goede uitkomst ga zijn of niet -> grote verantwoordelijkheid.
Relatieaanbod dat je doet terwijl je instrumenten aan het afnemen bent niet want vind ik
dat er zo uniek is aan mij als therapeut want een andere collega probeert ook zo goed
mogelijk therapie te geven. Het is niet zo van hoe neem ik een instrument af. Meer dan de
helft als we alles optellen waarbij therapie en non specifieke therapie factoren maakt bijna
de helft uit van therapie uitkomst. 40% blauwe zorgt voor bescheidenheid dat zijn factoren
waar we geen controle over hebben. Client variabele en extra therapeutische events de
dingen die gebeuren in het leven van de client buiten de veilige beslotenheid van onze
therapiekamer. In de therapie ga je proberen positieve invloed uit te oefenen op client
variabele bv PH factoren of gehechtheidsstijl proberen aan de slag te gaan maar in ce
hebben we weinig controle daar over. 40% Dat wil zeggen dat ons effect of de domeinen
waarin we meest effect gaan hebben is rode stuk en de kleinere stukjes van 15% therapie
specifieke dingen die we doen en eventueel ook wat invloed op wat wordt er verwacht in
therapie. We hebben ook wat invloed op hoe dat we verkeerde verwachtingen kunnen
bijstellen soms denken mensen dat als de nood groot is dat we de mensen gaan redden dat
we ze gaan verlossen van hun lijden. Bij sommige is dit lijden zeer groot maar dat gaat onze
taak zijn om de verwachtingen bij te stellen maar het gaat vooral de client zijn die hard aan
de slag ga moeten gaan. Het prentje: de evidentie blijft groeien ook al is prent al oud. Welke
mechanisme spelen erin me om therapie succesvol te maken/ verdeling werkzame factoren.
4
,Waarom geven we een vak verplicht: wel heel het dodo bird verdict en zeker dat
taartdiagram met het belang van non specifieke factoren veel groter dan het belang van
therapie specifieke factoren impliceert
Dit impliceert tevens dat
psychodynamische therapie,
zoals andere psychotherapeutische stromingen,
voor verschillende vormen van psychopathologie
een effectieve/werkzame, en dus te overwegen, optie kan zijn
PDT zijn evidenced based, ze zijn gefundeerd vanuit klinische ervaring en wetenschappelijk
onderzoek, het vormt de rode draad doorheen dit OPO. We gaan u niet meenemen in de
stereotypes die leven over PDT maar wel dingen aanrijken vanuit hedendaagse
PDbenaderingen en ons op weg zetten met wat kunnen we daar me met al die PDT en
concepten als ik met de client in een gesprekskamer zit.
INHOUD & LEERACTIVITEITEN
INHOUD
De lessen gaan gaan over 3 grote stukken, wat is het dan wel, wat moet je weten, wat zijn
psychodynamische benaderingen dan wel.
Introductie: Evidence base van PDT
1. De basics
• Basisassumpties van PDT
• Basisprincipes van PDT
2. Prototype 1: Mentalization-Based Treatment for Children (MBT-C)
3. Prototype 2: Dynamic Interpersonal Therapy (DIT)
1. De basics Basisassumpties: veronderstellingen en anderzijds basisprincipes deze lijken
hard op elkaar. probeer ze uit elkaar te halen.
• Basisassumpties van PDT Veronderstellen vanuit PDkader.
• Basisprincipes van PDT als we die veronderstellingen hebben wat zijn dan de
principes waaraan we ons proberen te houden om op een PDmanier aan de slag te
gaan.
Probeer terminologie eigen te maken in examen vaak termen in dik gezet zodat je aandacht
daaraan getrokken wordt en je examen de vraag heel goed lezen ook. versta waar de vraag
naar pijlt, in kader van de basis assumpties in het licht van dat basisprincipe zo vraagt ze het.
je moet weten dat zijn cues en aan welk stuk leerstof moet ik dan denken. In slides staan
vaak de kapstokken van de kennis. Zorg dat je kernconcepten goed beet hebt en dan kan je
verder wat vraagt ze dan over de kernconcept en wat houden ze verband met elkaar.
2. Prototype 1: Mentalization-Based Treatment for Children (MBT-C) PDB die bestaat voor
alle leeftijdsgroepen
3. Prototype 2: Dynamic Interpersonal Therapy (DIT) PDB voor volwassenen
5
,LEERACTIVITEITEN
Blended learning = mix van on campus en online contactmomenten
• Online: vnl. opgevat als HOC
• On campus: vnl. opgevat als Q&A
• Met het oog op zo veel mogelijk actieve verwerking van de leerstof (cf. niet
alleen kennis,
• maar ook en vooral inzicht en toepassing): tussentijdse (niet-beoordeelde)
opdrachten
o Kritische lectuur
o Kritische reflectie bij beeldfragmenten
o Vragen (Q&A)
CANVAS !!!
Overzicht – dynamisch! Week-by-week leerpad
EXAMEN
1.Examenvorm: schriftelijk
• Online via Canvas Toetsmet LDB en Monitor
• Gesloten-boek
2.Examenvragen
• Géén “pure” kennisvragen! (bijv. “Geef de vier principes/ componenten van...”)
• Voornamelijk inzichtsvragen: “Bespreek ...”, “Leg uit ...”, “Beargumenteer ...” (essay-
vragen)
o Dit vergt uiteraard allereerst kennis: “de kapstok” cf. slides!
o Maar doet ook en vooral beroep op jullie analytische én synthetiserende
capaciteiten!
• En toepassingsvragen, bijv. vragen bij klinisch vignet
Summatief beoordelen op het einde. Wat zijn de doelstellingen, wat zijn de inhoud
verbonden met leeractiviteiten, schriftelijk examen online via canvas toets met lockdown
browser en monitor, de vragen zijn geen kennisvragen: de doelstelling is niet dat jullie
papegaaienwerk gaan doen. Ik ga niet weten of je dat actief verwerkt heb als ik vraag van
geef mij dat…geen pure kennisvragen wel voornamelijk inzicht vragen en toepassingsvragen.
Leg me uit hoe je die dingen hebt begrepen en linkt aan de essentie van de vragen. Daarvoor
moet je wel de kennis hebben daarom de kapstok das de kapstok van je kennis: wat moet er
bij jou gecued worden als je een bepaalde term ziet staan in mijn examenvraag:
basisconsumpties, mentaliseren, ipaf, … soort cues. Zorg dat je slides snapt de inhoud
daarvan moet je analyseren: ik ga veel info geven maar ik ga ook cues geven dat is de
essentie, dat is de definitie, dat is de situering van dat concept. Dat bestaat uit 2
componenten en dat zijn die,.. dat is de kapstok. Hier komen je analytische BH bij kijken kan
ik de leerstof analyseren maar dan ga je moeten samenbrengen want je kan geen 20 slides
uitschrijven als antwoord op examenvraag je moet ook synthetiserend: naar de essentie toe
6
,wat is de essentie van het kernconcept is het multidimensioneel of unidimensioneel wat zijn
de dimensies hoe kan ik ze uit leggen. Je gaat twee bewegingen moeten maken eerst uit
elkaar trekken: elk onderdeel afzonderlijk snapt en dan de twee dingen samen brengen krijg
ik het in een verhaal vertelt. Toets jezelf af: Wat is de essentie van die slides als ik dat in
eigen woorden zou moeten afzeggen. Toepassingssvragen: vanuit kennis en inzicht, vanuit
casusmateriaal, theorie en inzicht linken aan concrete en specifieke van zoon casus. Veel
verplichte lectuur. Aanbevolen is niet te kennen. Verplicht is wel te kennen. Grote lijnen van
tekst in slide verwerkt. Als je de essentie van slide meehebt is tekst lezen extra. Niet zo dat je
alle details uit tekst moet leren enkel de grote lijnen en die staan op de slides. Nu 4
examenvragen.
7
,OVERZICHT COLLEGE 2
Introductie: Evidence base van hedendaagse PDT
1. De basics eerste grote onderdeel
• Basisassumpties van hedendaagse PDT welke basisveronderstellingen liggen aan de basis
• Basisprincipes van PDT
2. Prototype 1: Mentalization-Based Treatment for Children (MBT-C)
EVIDENCE BASE VAN PDT
‘EVIDENCE-BASED’ ??
ik zou het wille onderbouwen
en niet alleen maar stellen
dat PDT evidence based zijn.
voor we ingaan op die
evidence based is het
belangrijk dat we de
conxeptuele verwarring gaan
ontwarren. Dus waar hebben
we het over als we spreken
over evidence based en waar
hebben we het over als we
spreken of PDT.
Wat betekent het en wat niet. Is deze stelling hierboven juist of fout en hoe komt dat je zegt dat deze
stelling juist is of fout? Onderbouw je mening. Het was een strikvraag. Omdat ik ervanuit ging dat je
de definitie van evidence based wel kennen.
APA 2005 Presidential Task Force on Evidence-Based Practice: “Evidence-based practice in
psychology (EBPP) is the integration of the best available research with clinical expertise in the
context of patient characteristics, culture, and preferences.”
Het is de integratie van het best beschikbaar onderzoek met
klinische ervaring in de context van
persoonskarakteristieken culturen en voorkeuren. De
stelling was niet onjuist maar was niet volledig. Er is dus niet
enkel de component van wetenschappelijk onderzoek in dat
evidence based stukje maar ook van 2 andere componenten
namelijk die van klinische expertise (wat aan kennis en VH
hebben we kunnen opbouwen in klinische praktijk) en
anderzijds clientvariabele (kenmerken van cliënten) de
cultuur waar men in opgroeit en die men voor een stuk
internaliseert en met zich meebrengt en de voorkeuren van
1
,de client of patiënt. Het wil zeggen dat de termen evidence based veel ruimer is dan enkel dat stukje
wetenschappelijk onderzoek. Dat stuk is bel! En niet te verwaarlozen maar is niet het geen wat we
volledig verstaan onder evidence based practice. Dat betekent dat evidence based ruimer is dan een
andere term dan empirically supported het is bel! Om goed in het achterhoofd te houden dat het
wetenschappelijk onderzoek voor een stuk die evidence based schraagt of de basis van vormt maar
ook niet volledig omvat.
‘evidence-based’ >> ‘empirically supported’
‘EMPIRICALLY SUPPORTED’? dit stuk gaat over het wetenschappelijk onderzoek dat
gevoerd is rond de werkzaamheid van klinische psychologie en klinische therapie het is
ook niet onbelangrijk voor klinische psychologen en psychotherapeuten als scientist
practitioner om goed te verstaan wat is dan empirically supported meer bepaald om te
weten dat er ook iets bestaat als hiërarchie in de onderzoek evidentie om te bepalen in
welke mate een psychotherapie of behandeling als empirically supported mag beschouwd
worden. Dat staat hier schematisch op deze slide.
Het model gaat kijken naar de hiërarchie van onderzoek evidentie dat te maken heeft met
gezondheidsinterventies. Er zijn heel veel publicaties hierrond. Deze tabel heb ik gekozen omdat je
verschillende componenten ziet die empirically supported kunnen uitmaken. Eerste kolom is
effectiviteit is de eerste dimensie en meest gekende is ook degene die het meest in onderzoek wordt
onderzocht de effectiviteit de werkzaamheid van een behandeling de mate waarin een behandeling
de beoogde doelstellingen/ uitkomsten gaat bereiken. De twee andere wordt minder expliciet over
gespreken in publicaties. Ze zijn wel even belangrijk als de pure effectiveness de twee andere zijn de
appropriateness dat is de toepasselijkheid van een behandeling, de psychosociale impact van een
behandeling vanuit het perspectief van de client dat gaat over vragen zoals hoe ervaart een client de
behandeling wat zijn gezondheidsonderwerpen die belangrijk zijn voor de client en ervaart hij de
behandelingsuitkomsten als iets voordelig. Derde dimensie gaat over feasibility= haalbaarheid,
uitvoerbaarheid, implementeerbaarheid in hoeverre kan een behandelmodel dat beschreven
geworden is geïmplementeerd worden in real life practice in echte contexten en niet enkel in de zeer
gecontroleerde context van een onderzoek. Dat gaat over vragen zoals welke middelen zijn nodig
zodat die behandeling ook succesvol geïmplementeerd kan worden dat kan tijd geld zijn maar ook de
2
, organisatie van een setting. Bv. zal de behandeling door professionals aanvaard worden en dus door
hen ook gebruikt worden zoals die beschreven is in bv. een behandelgids. Dat zijn de kolommen
uitgelegd de dimensies van empirically supported. De rijen: voor drie dimensies is er een hiërarchie.
Eerste: uitstekende steun vanuit wetenschappelijk onderzoek en goede steun, behoorlijke steun of
studies die maar zwak of weinig bijdrage tot de wetenschappelijke evidentie van een bepaalde
behandelvorm/model. Als je kijkt naar individuele cellen die op het kruispunt staan van een van de
dimensies met een van die niveau van wetenschappelijke evidentie dan zie je dat die min of meer
overeenkomen. Bv. systematische reviews en multicentrische studies (=studies die doorgaan in
meerdere settingen bv. overheen CG’s in Vlaanderen of overheen verschillende ziekenhuizen in
België) dat die worden beschouwt als de sterkste studies de studies die uitstekende wetschappelijke
steun bieden op vlak van die verschillende dimensies ten minste als die verschillende dimensies ook
onderzocht geweest zijn in die studies. Zo kan je zien goed empirically supported is bv. RCT
(=randomised controlled trial). Je ziet een hiërarchie aan onderzoek evidentie en dat is wat de kern
inhoudt van die empirically supported wat slaat op één van de drie componenten in evidence based
= hoofdboodschap.
We hebben het al gehad over de term/concept evidence based nu tweede stukje we gaan het
hebben over de evidence based van PDT.
‘PSYCHODYNAMISCHE THERAPIE’ ??
wat is PDT: shedler zegt alitjd het is niet dat, dat maar wat is het dan wel. Ik heb toen geantwoord
heel de lessenreeks gaat over wat PDT wel zijn.
PD of psychoanalytische traditie ontstaan vanuit de analytische kuur de vijf keer per week in de sofa
liggen bij een therapeut die geheel abcinent tov de client brengt en tov client zich gedraagt. Sinds het
ontstaan van die sofakuur of analytische kuur is de PDT niet blijven stilstaan. Nu bestaan er een heel
waaier aan PDT benaderingen. Heel uitgebreid geworden. We kunnen de waaier in drie grote
groeven onderverdelen. Zijnde de psychoanalytische kuur, vormen van hedendaagse PDB die eerder
langdurig van aard zijn, kortdurende PDT. Die kortdurende zijn al een paar decennia geleden
ontwikkelt. Maar er bestaan ook hedendaagse PDB die van in begin bedoeld zijn om vrij kort en
afgebakend in duur te zijn. je ziet op slide dat groepen gradueel van elkaar verschillen. In detail zie je
3
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller jillvdw44. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $4.77. You're not tied to anything after your purchase.
