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Caso

Ejemplo de historia clínica (Hernia discal)

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Consiste en una historia clínica de un paciente con hernia discal, incluye todos los siguientes elementos de una historia clinica: 1. Encabezado 2. Anamnesis 3. Examen físico de cada uno de los sistemas 4. Pruebas diagnosticas 5. Manejo 6. Pronostico

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  • 14 de junio de 2021
  • 14
  • 2020/2021
  • Caso
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Jennyferdlc
Historia clínica
Fecha y hora de realización de la historia clínica: 01/06/2021; 9:40 a.m.
Numero de historia clínica: 22584050
Lugar de realización: Hospital General de Barranquilla
Fecha y hora de ingreso al hospital: 01/06/2021; 9:15 a.m.
Nombre del registrador:


Anamnesis
I. Datos de filiación
 Apellidos: Hurtado Romero
 Nombres: José
 Documento de identificación: 22584050
 Edad: 43
 Sexo: Masculino
 Raza: Mestizo
 Estado civil: Casado
 Régimen de seguridad social: Contributivo
 Entidad a la cual pertenece: Mutual-ser
 Lugar de procedencia: Barranquilla
 Lugar de residencia: Soledad
 Lugar de nacimiento: Barranquilla
 Profesión: Mecánico automotriz
 Ocupación: Trasportador manual en una distribuidora de alimentos
 Religión: cristiana
 Fuente de información: Directa
 Iniciativa para la consulta: Voluntaria espontanea
 Credibilidad: 98%




II. Motivo de consulta:
Lumbalgia

, III. Evolución de la enfermedad actual.
Refiere el paciente que su enfermedad inicio hace 2 semanas luego de levantar una serie
de cargas excesivas en su trabajo. La sintomatología consiste en periodos intermitentes
de dolor agudo y cortante, ubicado en la zona lumbar, que se agudizaba de forma súbita
con los movimientos moderados y bruscos de flexión y extensión, exacerbándose al
levantar objetos, toser, reír, estornudar, e incluso estando sentado, y se alivia en posición
de bipedestación y en decúbito supino, refiere una intensidad 8/10 en la escala análoga
del dolor e irradiación hacia el glúteo, región interna del muslo y pantorrilla del lado
izquierdo, como síntomas asociados refiere astenia, parestesias y discinesia en toda la
pierna izquierda. Para lo cual ha tomado acetaminofén, ibuprofeno y naproxeno, pero solo
hubo un alivio transitorio del dolor por lo que decidió venir a este centro hospitalario.
Actualmente se encuentra en mal estado de salud general, debido a que ha afectado el
desarrollo normal de sus actividades diarias especialmente las laborales.

IV. Antecedentes:

Antecedentes personales patológicos:

 Enfermedades de la infancia: Refiere varicela a los 6 años sin secuelas
importantes y niega otras enfermedades de la infancia (niega sarampión, niega
parotiditis, niega poliomielitis, niega paperas, niega tos ferina, niega
escarlatina, niega fiebre reumática, niega difteria, niega meningitis, niega
convulsiones.)
 Enfermedades de la adolescencia: Refiere obesidad y niega otras
enfermedades de la adolescencia (Niega acné, niega fiebre reumática, niega
lupus, niega ansiedad, niega depresión, niega anorexia, niega bulimia, niega
enfermedades de transmisión sexual)
 Enfermedades del adulto: Refiere Diabetes mellitus tipo-2 diagnosticada
hace 2 años, niega otras enfermedades del adulto (niega tuberculosis, niega
hepatitis, niega infarto al miocardio, niega enfermedades tropicales, niega
enfermedades gastrointestinales, niega enfermedades inmunológicas, niega
enfermedades osteomusculares etc.)
 Antecedentes quirúrgicos: Niega cirugías
 Antecedente traumático: Niega antecedentes de fracturas o luxaciones.
 Antecedentes hospitalarios: Niega hospitalizaciones
 Alergias: Niega alergias alimenticias, niega alergia a medicamentos, niega
alergias por contacto etc.
 Medicamentos habituales: Metformina 2g/día dividido en tres dosis
 Transfusiones: Niega transfusiones
 Inmunizaciones: Actualmente presenta carné de vacunación completo



Antecedentes personales no patológicos:

 Antecedentes sicosociales

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