Universidad Católica Boliviana \\\\\\\"San Pablo\\\\\\\"
Cirugía
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Neoplasias del intestino delgado - Diagnostico y tratamiento quirúrgico
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Grado
Cirugía
Institución
Universidad Católica Boliviana \\\\\\\"San Pablo\\\\\\\"
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Schwartz principios de cirugía
Este documento permite al estudiante sintetizar los principales conceptos sobre las neoplasias del intestino delgado, adenomas, fibromas, lipomas hemangiomas entre otros, abarca aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, clínicos, diagnósticos, terapéuticos, enteritis por radiación, prevenci...
Ulcera péptica - Diagnostico y tratamiento quirúrgico
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NEOPLASIAS DEL INTESTINO DELGADO Del total de casos de cánceres de intestino
delgado, el porcentaje que representa cada tipo es:
Los adenomas son las neoplasias benignas más
comunes del intestino delgado. Otros tumores 35 – 50% ADENOCARCINOMAS
benignos son: fibroma, lipoma, hemangioma, 20 – 40% TUMORES CARCINOIDES
linfangioma y neurofibroma. 10 – 15% LINFOMAS
Los tumores de intestino delgado son mayormente En un estudio retrospectivo en EEUU (1992 –
2006), de un total de 10.945 casos de cáncer de
asintomáticos, suelen localizarse en el duodeno y
intestino delgado, la incidencia de cada tipo fue la
se detectan como hallazgos accidentales durante
siguiente:
exámenes con enterogastroduodenoscopía (EGD).
La prevalencia de pólipos duodenales detectado 4.315 de origen neuroendócrino
durante una EGD es de 0.3 a 4.6 %. 3.412 Carcinomas
2.023 Linfomas
1.084 Sarcomas
Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST)
son los tumores mesenquimatosos más comunes
originados en el intestino delgado y comprenden
aquellos tumores que anteriormente se clasificaban
como: leiomiomas, leiomiosarcomas y tumores
de músculo liso intestinal.
* La metástasis o invasión de células tumores,
pueden darse de forma local por contigüidad, por
vía linfática desde segmentos cercanos o a más
distancia por vía hematógena.
El melanoma, es propenso a metastizar hacia el
* Los pólipos son premalignos, pueden desarrollar intestino delgado.
un cáncer. Lo importante de los pólipos es el La mayoría de los pacientes con cáncer de
tamaño, aquellos >2cm predisponen a ser intestino delgado se encuentran entre la 5ª y la 6ª
premalignos y desarrollar cáncer.
década de vida.
* La Tomografía es un estudio importante que nos
* Este dato es importante a la hora de atender a
da pautas sobre estos procesos.
pacientes que se encuentren dentro de este grupo
* El hallazgo intraoperatorio puede ser otro método etário, en estos casos debemos incluir dentro de
que nos lleva a detectar estos procesos, pero para los diagnósticos posibles (si es que concierne al
ello es importante no omitir ciertos pasos que se caso) la probabilidad de un cáncer de intestino
dan en lo que es el inventario de la cavidad delgado.
abdominal, que consiste en la ejecución de un
Los factores de riesgos para desarrollar CA de
buen examen físico del abdomen mediante la
palpación de todos los segmentos del abdomen intestino delgado son:
(hígado, estómago, intestino delgado desde el Consumo de carnes rojas
ángulo de Treitz hasta la válvula ileocecal, el Consumo de alimentos ahumados o curados
marco colónico desde el ciego hasta el recto,
Enfermedad de Crohn
retroperitoneo).
Enfermedad celiaca
EPIDEMIOLOGÍA CA colorrectal no polipósico hereditario
Poliposis adenomatosa familiar (FAP)
Las neoplasias benignas representan el 30 – 50%
Síndrome de Peutz – Jeghers
de los tumores de intestino delgado, incluyen
adenomas, lipomas, hamartomas y hemangiomas.
Los cánceres primarios de intestino delgado son
raros pero su incidencia está en ascenso.
,FISIOPATOLOGÍA Una característica de los GIST es la mutación “de
ganancia” del proto – oncogén KIT (un receptor
El intestino delgado contiene más del 90% de la tirosina – cinasa), la transducción de la señal del
superficie mucosa del tubo digestivo sin embargo KIT es un fenómeno fundamental en la patogenia
solo padece de 1.1 a 2.4% de todas las neoplasias de los GIST.
gastrointestinales, la baja frecuencia de neoplasias
en el intestino delgado se explica por las siguientes Los GIST tienen mutaciones en el proto – oncogén,
que determinan la activación del KIT, dicha
razones:
activación ocasiona el crecimiento celular y las
Dilución de carcinógenos ambientales en señales de supervivencia celular. Dado que las
el quimo líquido en la luz intestinal. células intersticiales de Cajal expresan KIT de
Tránsito intestinal rápido de quimo, limita el manera regular, se las considera las células de
tiempo de contacto entre la mucosa y los origen de las GIST.
carcinógenos. * La cirugía abierta o laparoscópica, la TAC, la
Baja concentración bacteriana en el quimo, AngioTAC son métodos que nos permiten detectar
por ende menor exposición a carcinógenos estos tumores, algunos aportan datos más
producido del metabolismo bacteriano. específicos.
Protección de la mucosa por IgA secretora
* Los tumores malignos presenta comúnmente una
e hidrolasas, vuelven menos activos los neovascularización (valorable con angiotac).
carcinógenos.
Mecanismos apoptóticos celulares * La PillCam es otro método que solo permite
epiteliales eficientes, eliminan clones que obtener imágenes de los tumores.
portan mutaciones genéticas.
Avances han comenzado a aclarar la patogenia
molecular de los adenocarcinomas y el GIST.
* Estos mismos avances desarrollaron tratamientos
como los anticuerpos monoclonales contra el
cáncer, estos disminuyen la inflamación producida * El tumor carcinoide es producto de la serotonina,
por los adenocarcinomas. estos pacientes presenta el síndrome carcinoide.
La teoría más aceptada del origen de los PRESENTACIÓN CLÍNICA
adenocarcinomas, es que se originan a partir de
adenomas preexistentes por medio de una Generalmente este tipo de neoplasias son de lento
acumulación de anomalías genéticas (modelo de crecimiento y son asintomáticas hasta que crecen
patogenia similar al CA colorrectal). lo suficiente.
Desde el punto de vista histológico, los adenomas Su presentación más común es:
se clasifican en:
Obstrucción parcial del intestino delgado
Tubulares: son menos agresivos. Dolor abdominal tipo cólico
Vellosos: son más agresivos, más grandes, Distensión abdominal
sésiles y tienden a localizarse en la 2ª porción Náuseas y vómitos
duodenal. Presentan degeneración maligna Hemorragia
hasta en un 45% de los casos.
El examen físico no aporta mucha información. En
Tubulovellosos
un 25% de los casos pueden presentar una masa
Los pacientes con FAP presentan un riesgo abdominal palpable. En un 25% de los casos se
acumulativo del 100% de desarrollar adenomas encuentran datos de obstrucción intestinal.
duodenales y su riesgo de desarrollar cáncer
La prueba de sangre en heces es positiva la
duodenal es más de 100 mayor que la población
mayoría de los casos.
general.
En casos de obstrucción biliar (por compresión del
Los pacientes con el Síndrome de Peutz – Jeghers
tumor) o de metástasis hepática, podemos
desarrollan pólipos hamartomatosos, pudiendo
encontrar ictericia secundaria.
estos contener focos adenomatosos que puede
sufrir transformación maligna.
, En la enfermedad avanzada hallamos caquexia, Las pruebas de laboratorio pueden aportar datos
hepatomegalia y ascitis (esto nos indica estadios específicos, como elevación sérica de Ácido 5 –
bastante avanzados). Hidroxi – Indolacético en pacientes con Síndrome
Carcinoide. Elevación de antígeno
La presentación clínica no muy específica de cada carcinoembrionario (CEA), en adenocarcinomas
tipo de tumor. con metástasis hepática.
Los adenocarcinomas, por lo general se localizan * No hay síntomas específicos, generalmente los
en el duodeno (excepto en pacientes con tumores son hallazgos endoscópicos, ya sea por
enfermedad de Crohn, donde se localizan en el cámara endoscópica, enteroscopía intraoperatoria,
íleon). Las lesiones que producen suelen generar endoscopía por empuje o hallazgos
ictericia obstructiva o pancreatitis. intraoperatorios, ya sea por laparotomía o
Los tumores carcinoides, se diagnostican luego laparoscopía.
de que se manifiesta una enfermedad metastásica. * La RM también es un método de estudio.
Cuando hay metástasis hepática de un tumor
carcinoide, los pacientes desarrollan el síndrome *La Tomografía por emisión de positrones es un
carcinoide caracterizado por rubor, diarrea, método de estudio que ayuda a valorar la actividad
hipotensión, taquicardia, fibrosis de endocardio y metabólica de las lesiones y el riesgo de
válvulas del hemicardio derecho. malignidad.
El linfoma, puede afectar al intestino delgado o ser TRATAMIENTO
manifestación de la diseminación de una
enfermedad sistémica. Por la alta concentración de De ser posible, se realiza la resección quirúrgica o
tejido linfoide que posee, el íleon es su localización extirpación endoscópica para las neoplasias
más común. Se presenta con obstrucción intestinal benignas que son sintomáticas.
parcial, en menor porcentaje con perforación Los tumores de localización duodenal hallados por
intestinal. casualidad durante una EGD, suelen ser desafíos
* En nuestro medio el linfoma está bastante ligado terapéuticos.
al HIV. “HIV es sinónimo de linfoma”. Es necesario tomar biopsia de estas lesiones, los
* El linfoma es uno de los tumores que mejor adenomas y los tumores sintomáticos debido a su
responden al tratamiento con quimioterapia, los malignidad, deben extirparse.
pacientes rara vez han recidivado. Los tumores duodenales <1cm pueden tratarse
DIAGNÓSTICO mediante polipectomía endoscópica.
Dentro de los métodos diagnósticos están la Las lesiones >2cm no se pueden extirpar por vía
PillCam, Endocopía (y sus variantes: EDA, endoscópica, requieren extirpación quirúrgica, las
Gastroscopía, Esófagoscopía y Duodenoscopía), opciones son polipectomía transduodenal y
Enteroscopía Quirúrgica, Enterografía por TAC, resección segmentaria del duodeno.
Gamagrafía, Centellografía, Ultrasonografía * Las lesiones >2cm son difíciles de tratar por vía
endoscópica (EUS), Endoscopía estándar, endoscópica, debemos tener cuidado a la hora de
Colonoscopía. tomar biopsia de estas lesiones, se recomienda
observarlos y valorarlos con una nueva
endoscopía en un periodo no mayor a 6 meses,
debido a que se pueden malignizar.
En casos de adenomas duodenales en
pacientes con FAP, el tratamiento puede requerir
la ejecución de una pancreaticoduodenectomía
(consiste en quitar las 3 primeras porciones del
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