TEMA 7: TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA
1 . MONITORIZACIÓN DE CONSTANTES VITALES
RESPIRACIÓN: valorar la 1frecuencia, 2ritmo, 3profundidad, 4esfuerzo y 5presencia de ruidos u olores
anormales. Posición cómoda. No debe sospechar que estamos valorando su respiración.
→ Alteraciones: Batipnea (más profmunda),m Ortopnea,m Trepopnea,m Labio fmruncido ,m etc.
TOMA DE PULSO: informa sobre las alteraciones del ritmo cardíaco, de la perfusión y del gasto cardíaco.
Valorar: frecuencia, ritmo y tpo de presión que ejerce sobre la pared.
·Lactantes: pulso en la arteria braquial (es el más accesible)
·Adultos: radial, femoral y carotdeo. EEII: dorsal del pie o pedio.
La presencia de pulso en diferentes localizaciones se correlaciones con un mínimo necesario de presión
arterial sistólica: Carotideo >6i0mmHg, femoral >70mmmHg, radial >80mmHg
Pulso apical: se toma directamente en el ápex. Suele estar indicado en lactantes, niños hasta 3 años y
adultos con pulsos irregulares.
Déficit de pulso: es la diferencia entre el pul o apical y el pul o radial. Es indicatvo de arritmias, sobre todo
extrasístoles.
En pacientes con estenosis aórtica grave nos encontramos con: el pulso tardus et parvus (rítmico, regular,
débil y lento) y con el pulso anacrótco (sostenido, de ascenso lento y en el que la cúspide está retrasada
respecto a la onda de pulso).
Pulso de Corrigan o martllo de agua (en pacientes con insufciencia aórtica grave): aumento rápido en la
expansión de la arteria seguido de un súbito colapso de la misma.
Pulso bífido o bisferiens: presencia de una segunda onda tras un latdo normal, dentro del mismo latdo. Lo
encontramos en pacientes con doble lesión aórtca grave (insufciencia y estenosis), miocardiopata
obstructva hipertrófca y en pacientes con balón de contrapulsación intraaórtco.
Pulso filiforme o decapitado: débil, rápido y de poca amplitud. En los colapsos circulatorios como el shock
Pulso paradójico: descenso mayor de 10 mmHg en la tensión arterial sistólica hay un debilitamiento del
pulso durante la inspiración. Se ve en taponamiento pericárdico (muy frecuente), embolia pulmonar grave,
shock hipovolémico, EPOC y neumotórax a tensión.
Frecuencia cardíaca: número de pulsaciones que captamos en un minuto. Se considera taquicardia cuando
la frecuencia es >90 latdossminuto y bradicardia cuando es <60 latdossminuto.
Factores que pueden infuir: edad (a mayor edad menor frecuencia cardiaca), sexo (en el hombre es más
lenta que en la mujer), febre (aumenta la frecuencia), ejercicio, hemorragia, estrés y algunos
medicamentos. Hay que tener en cuenta que el cambio de posición de decúbito supino a bipedestación,
incrementa la frecuencia del pulso.
VALORACIÓN DEL RELLENO CAPILAR: Refeja de manera indirecta el estado de la perfusión tsular. Puede
verse alterado en situaciones de: hipotensión arterial, shock, lesiones vasculares en miembros o ante la
toma de determinados fármacos. Se realiza en cualquier dedo menos el primero.
El relleno capilar tene que ser inferior a 2 segundos, para que sea normal.
,MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL NO INVASIVA
FACTORES QUE INFLUYEN EN SUS CIFRAS FINALES: paciente, profesional y material
→DEPENDIENTES DEL PACIENTE. Se desaconseja el tabaco, alcohol, comida, café o bebidas con
cafeína, o ejercicio físico en los 30 minutos previos a la medida. Puede modifcar las cifras de TA lo
siguiente: distensión vesical, la temperatura ambiental, el dolor, el brazo con ropa o en mala posición, la
ansiedad, las arritmias cardiacas, el fenómeno de la ‘’bata blanca’’... Cada vez se está instaurando más el
AMPA (automedición de la presión arterial) que consiste en el el control y la lectura de la presión arterial en
el domicilio del paciente por personas que no son profesionales sanitarios.
→DEPENDIENTES DEL MATERIAL. El más recomendado es el esfngomanómetro de mercurio
La RNAO, en su GUÍA BUENAS PRÁCTICAS DE ENFERMERÍA DEL MANEJO DE LA HTA, recomienda dentro
de la detección y diagnóstico:
1. Las enfermeras aprovecharán toda situación que sea adecuada para evaluar la TA con la fnalidad de
facilitar la detección precoz de la hipertensión
2. Las enfermeras utilizarán una técnica correcta.
·Un manguito demasiado corto yso estrecho dará mediciones falsamente elevadas, por el contrario
un manguito demasiado ancho yso largo, dará cifras falsamente bajas.
·NO se debe fumar, ni consumir nicotina en los 15-30 minutos previos
·NO se debe tomar cafeína en la hora anterior a la toma
·El paciente debe estar sentado, durante 5 minutos, con la espalda apoyada. No cruzar piernas.
·El brazo estará sin ropa, apoyado y con la fosa antecubital a la altura del corazón, para evitar
mediciones erróneas.
·Colocar el manguito 3 centímetros por encima de la fexura del codo
·No se debe hablar durante la medición, ni el paciente ni la persona que toma la tensión
·Se debe infar el manguito unos 30 mmHg por encima de la tensión arterial sistólica obtenida por
palpación y desinfar de forma paulatna lenta, a razón de 2-3 mmHg/segundo o por cada latido cardíaco.
Las vibraciones generadas por la turbulencia del paso de la sangre, se denominan RUIDOS DE KOROTKOFF.
ESTOS RUIDOS SE DIVIDEN EN 5 FASES
FASE I El primer ruido arterial, alto y abrupto. Se considera la presión arterial sistólica.
FASE II, III y IV Esta fase se usa para determinar la presión arterial diastólica en embarazadas y en niños.
FASE V Desaparecen los ruidos por completo. Se considera la presión arterial diastólica.
·Signo de Osler: después de infar el manguito a una presión que creemos que es recomendable,
todavía seguimos palpando pulso radial y es necesario infar más esfngomanómetro, se utliza para detectar
una pseudohipertensión.
·Se deben realizar dos mediciones, en el mismo brazo y con el paciente en la misma posición. Si es
hipertenso, se debe tomar colocando al paciente en decúbito supino y en bipedestación (después de estar 2
minutos de pie).
·Es especialmente aconsejable tomar la tensión arterial en bipedestación a: 1personas mayores de
65 años, 2diabétcos y 3personas que referan síntomas sugerentes de hipotensión arterial ortostátca.
·Se debe esperar al menos un minuto entre tomas
·Debe tomarse en los 2 brazos. Se debe medir siempre en el que presente las cifras más elevadas.
3. Las enfermeras estarán bien informadas en cuanto a todo el proceso que engloba el diagnóstico de
hipertensión.
,4. Las enfermeras educarán a los pacientes sobre las técnicas de autocontrol y monitorización de la
tensión arterial en su domicilio.
5. Las enfermeras educarán a los pacientes con un objetivo respecto a su tensión arterial y la importancia
de conseguir y mantener ese objetivo.
La diferencia entre la presión sistólica y la diastólica se denomina presión del pulso, han demostrado que
una presión de pulso mayor de 65 mmHg se relaciona con un aumento de la morbimortalidad
cardiovascular.
DIAGNÓSTICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
A partir ·cada 5 años si TA<120s80mmHg Sospecha de HTA si > 140 y/o Seguimiento: medir máximo
de los 18 ·cada 3 años si TA<129s84mmHg >90. Puede ser bata blanca o
años ·cada año si TA 139s89 puede ser HTA enmascarada. 2 veces a la semana y
mínimo 1 vez al mes.
3 FORMAS DE HACER EL DIAGNÓSTICO DE LA HTA
1. EN LA Cuando sospechamos que un paciente es hipertenso vamos a hacer una triple toma: tomar
CONSULTA DE la tensión en 3 visitas separadas entre sí, al menos 1 semana, en el plazo de 2 meses.
ENFERMERÍA
En cada visita: 3 tomas. Separadas 1-2 minutos. La primera toma se desecha. Se hace la
2º mejor media de la 2ª y la 3ª. Al principio de mide en los 2 brazos al principio y se elige el brazo
método para que más elevado la tenga.
dx de HTA
HTA si PAS si > 140 y/o >90
2. MEDIANTE Mejor método para el diagnóstico de la HTA.
EL MAPA Es la monitorización ambulatoria de la PA. Automátco: durante 12 o 24h se toma la PA.
HTA si TA > 135/85 (diurno) o PAS > 120/70 (nocturno) o > 130/80 (en 24h)
3. MEDIANTE Automedición de la PA, en casa. El paciente lo anota. 3 días. Por la mañana y por la noche.
EL AMPA HTA si TA>135/85 (diurno)
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL INVASIVA O CRUENTA
Es necesario canalizar una vía arterial (la arteria radial es la más adecuada), conectando la luz de la misma a
un transductor y éste a un monitor.
Una vez canalizada la vía arterial, se conectará una bolsa de presión al sistema para mantener un lavado
contnuo, evitando de esta manera que se coagule la misma y que haya un refejo de sangre a través del
catéter.
TOMA DE TEMPERATURA → Normotermia (35-37ºC)
Temperatura central: se corresponde con la temperatura de los tejidos corporales profundos
Los lugares donde se toma la temperatura central: el recto (esta localización está indicada en pacientes
inconscientes, niños menores de 3 años y pacientes graves con drogas vasoactvas), en la membrana
timpánica, esófago, arteria pulmonar (a través del catéter de Swan-Ganz) y en la vejiga urinaria.
Temperatura periférica: se corresponde con la temperatura de la piel, tejido subcutáneo y grasa.
Los lugares donde se toma la temperatura periférica: la axila y la cavidad oral.
, ALTERACIONES EN LA TEMPERATURA CORPORAL
Hipotermia: Cuando la temperatura corporal central es inferior a los 35ºC. Tienen más predisposición los
recién nacidos y los ancianos. Se puede clasifcar en: leve (32-35ºC), moderada (28-32ºC) y muy grave
(<28ºC)
Temperatura elevada: Si la temperatura axilar es mayor de 37ºC y menor de 38ºC se llama febrícula. Si
oscila entre 38-40ºC se llama febre. Si es mayor de 40ºC se llamará hiperpirexia.
Todo esto puede acompañarse de: somnolencia, escalofríos, sudoración y cefalea.
En función de la evolución de la febre podemos hablar deo (*mmás preguntables)
*mFiebre recurrente: periodos de días sin febre y otros días con ella). Ej: brucelo i .
Fiebre remitente: existen determinadas horas, habitualmente por el día, en las que remite la febre sin
llegar a desaparecer. Ej: ep i ,m tuáoral.
*mFiebre intermitente: hay periodos sin febre que pueden ser muy largos, alternándose con otros periodos
con subidas muy bruscas de temperatura. Ej: paludi áo.
Fiebre continua: elevación de temperatura contnua con oscilaciones menores de un grado. Ej: neuáonía ,m
varicela.
Fiebre mantenida: La temperatura se mantene elevada más de 24 horas, variando 1-2ºC
*mFiebre ondulante: Periodos regulares de febre que alternan con periodos de temperatura normal o
inferior a lo normal. Son regulares.
Se emplean antpirétcos, analgésicos y antinfamatorios. Medidas físicas recomendadas: compresas frías y
baños con agua templada (entre otros).
2. TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN CARDIOVASCULAR
2.1 ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) → Registro gráfco de la
actividad eléctrica del corazón.
En sentdo horizontal se representa la velocidad, siendo la estándar
de 25mmsseg por lo que cada 1mm representa 0’04 segundos de
tempo. En sentdo vertcal, el gráfco representa la amplitud de la
onda o voltaje. Cada 10 mm representa 1 milivoltio de amplitud.
Despolarización: contracción o sístole. Repolarización: relajación o diástole.
El estmulo eléctrico se genera en el nodo sinusal o de Keith-Flack (al lado de la desembocadura de la cava
superior) y progresa a través de ambas aurículas llegando al nodo auriculoventricular (AV) o de Aschoff-
Tawara (situado en el tabique interauricular). De esta manera, primero se contraen las aurículas y después
llega el impulso a los ventrículos. Posteriormente la despolarización contnúa a través del Haz de His
(tabique interventricular), por el septum, la pared libre de ambos ventrículos y las bases, a través de las
ramas y fbras de Purkinje. La despolarización siempre va de endocardio a epicardio.
El ECG se compone de ondas, intervalos (líneas isoeléctricas + ondas), segmentos (líneas isoeléctricas).
Onda P Despolarización auricular. Duración máxima de 0’10 seg y un voltaje de 0’25 mV. Positva en
todas las derivaciones salvo en aVR del plano frontal que es negatva, y en la derivación V1 del
plano horizontal.
