RESUMEN TEMA 19: URGENCIAS Y EMERGENCIAS
1. DEFINICIONES
Urgencia: Aparición fortuita, por cualquier causa o actiiiai, ie un problema ie causa iiiersa y graieiai
iariable que genera conciencia ie una necesiiai inminente ie atención por parte iel sujeto que lo sufre o
su familia. Es un eiento o situación que NO amenaza de forma inminente la vida del enfermo, no hace
peligrar ningún órgano iital ie su organismo, y si lo hace, es en el transcurso ie horas ie eiolución.
Emergencia o urgencia médica vital: Aquella situación urgente que pone en peligro inmeiiato la iiia iel
paciente o la función ie algún órgano iital. El criterio actual ie inicio de atención es de 15 minutos. Debe
ser solventada durante la primera hora de su producción.
Catástrofe: Suceso que supera las capaciiaies iel sistema sanitario ie un lugar. Un iesastre proiuce un
iesequilibrio entre los recursos iel sistema y las necesiiaies asistenciales, ie gestón o ie cooriinación, que
no es posible controlar en menos ie 15 minutos.
Desastre: suceso con iesequilibrio ie recursos (inoperatiiiai iel sistema sanitario). Común en países en iía
ie iesarrollo.
Accidente con múltples víctmas: Eiento súbito que proiuce lesiones a iarios iniiiiiuos y origina una
iemania asistencial inmeiiata que es posible solucionar con los recursos locales.
Hora de oro: Representa un tempo imaginario, en el cual el politraumatiaio crítco tene el porcentaje más
alto para sobreiiiir a sus lesiones, ie iisminuir sus complicaciones y las posibiliiaies ie queiar lesionaio.
El politraumatiaio crítco iebe recibir los cuiiaios iefnitios en el hospital ientro ie los 60 minutos
contaios a partr ie su lesión.
2. PACIENTE POLITRAUMATIZADO O CON TRAUMA GRAVE
Politraumatzado o paciente con trauma grave: toio heriio con una o más lesiones orgánicas proiuciias en
un mismo acciiente y con repercusión circulatoria, respiratoria y/o neurológica que conlleie riesgo iital o
graies secuelas.
Paciente polifracturado: presenta ios o más fracturas sin que estas comprometan la iiia iel paciente.
Paciente policontusionado: presenta múltples traumatsmos menores, tanto óseos como iiscerales, que NO
comprometen la iiia iel paciente.
Algunos ejemplos mecánicos ionie se proiuce lesión graie, que estuiia la ciencia ienominaia biomecánica
o mecánica lesional, son: caíia (se consiiera graie cuanio es 3 ieces la altura iel paciente, es iecir mayor ie
5 metros), sínirome ie onia expansiia, atrapamiento o aplastamiento, paciente iespeiiio iurante un
acciiente ie tráfco, acciiente a motor a alta ielociiai (>60 km/h) y atropello.
Soporte inicial al trauma grave: ialoración inicial, una ialoración secuniaria y el tratamiento ie las lesiones,
tanto in situ como en un centro sanitario.
Se pueie clasificar la mortalidad en el politraumatzado: perioio I (comprenie los primeros segunios o
minutos tras el traumatsmo y la muerte está relacionaia con lesiones letales en órganos o estructuras
letales , se ienomina mortalidad inmediata o in situ), perioio II (comprenie iesie los primeros minutos a las
primeras horas tras el traumatsmo y la muerte está relacionaia con obstrucción ie la iía aérea, neumotórax
a tensión, shock hipoiolémico y hematoma epiiural/subiural; se ienomina mortalidad precoz), perioio III
(comprenie los primeros iías y semanas tras el traumatsmo y la muerte está relacionaia con el fallo
multorgánico, complicaciones y sepsis ; se ienomina mortalidad tardía. Esto es conociio como la
distribución Trimodal de la muerte en Trauma. La causa más iestacaia son los acciientes ie tráfco.
,VALORACIÓN INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
El objetio funiamental es iientfcar las lesiones que comprometen la iiia iel paciente, establecer las
prioriiaies en la asistencia méiica ie urgencia y corregir ie manera precoi. La ialoración inicial incluye:
A. Análisis y apertura de la VÍA AÉREA con control de la columna
cervical
Se ieben buscar signos ie obstrucción ie la iía aérea (total o parcial).
Utlizar la maniobra de elevación mentoniana con control cervical.
Para abrir la iía aérea se pueie utliiar la cánula orofaríngea ie Gueiel
o ie Berman. Realiiar una cricotroiiotomía sería la últma opción. Si
fuese preciso, se aspiran secreciones y se retran cuerpos extraños, con
pinias ie Magill o meiiante extracción manual. NO se debe hacer
barrido digital ‘’a ciegas’’.
Los collarines rígiios (tpo Thomas o Philaielphia) son los que cumplen
las coniiciones iniispensables para el uso en pacientes con sospecha
ie traumatsmo seiero. Reúnen las siguientes característcas: apoyo
mentoniano aiecuaio, rígiio y almohaiillaio, orifcio anterior, aiaptable a iiferentes pacientes y sus
anatomías y faciliiai ie almacenaje, limpieia, colocación y retraia.
Últmas opciones para abrir la vía aérea:
·Cricotroidotomía: punción en el espacio entre el cartlago cricoiies y el cartlago troiies y pasar una cánula
ie pequeño tamaño.
·Intubación retrógrada: pasar una faior por la crico hasta que salga por la boca. Iniicaio en lesiones
maxilofaciales graies con périiia anatómica ie referencia.
B. Análisis de la respiración y de la ventlación (BREATHING)
Para garantiar un buen iolumen/minuto respiratorio es impresciniible ialorar una posible hipoxemia en el
paciente y si existe trabajo respiratorio. Se realizará: inspección ie cuello y tórax, palpación, auscultación y
percusión iel tórax. Es importante monitoriiar meiiante oximetría y capnografa. En esta fase se eialúa
cualquier tp oie complicación a niiel torácico (como un neumotórax a tensión).
C. Análisis de la CIRCULACIÓN y control de hemorragias externas
Es prioritaria la búsqueia y tratamiento ie puntos sangrantes, así como signos ie shock (tensión arterial,
frecuencia cariiaca, pulso raiial o relleno capilar, color-aspecto-temperatura ie la piel). Es impresciniible
conseguir accesos iasculares y poner en marcha fuiioterapia o aiministración ie fármacos. Se precisa
monitoriiación electrocariiográfca.
D. Análisi del ESTADO NEUROLÓGICO
Valoración neurológica sencilla con escala ie Glasgow y ialoración pupilar (tamaño, simetría y reactiiiai).
Si el paciente tene un glasgow y/o pupilas alteraias iecimos que tene focaliiai neurológica (TCE).
E. EXPOSICIÓN de las lesiones del paciente
Exposición ie posibles lesiones con retraia ie ropa. Es preciso proteger ie una potencial hipotermia y
respetar la intmiiai. Buscar fracturas y moiiliiar en bloque. Analgesia.
En una lesión con un gran sangrado se hace una moiifcación iel orien → CABD. Usanio el algoritmo
MARCH (hemorragia Masiia, iía Aérea, Respiración, Circulación, lesión en cabeia-injury/ Hipotermia).
La maniobra de elección es el torniquete. Se consiiera seguro si se mantene durante 60-120 minutos y
iebe ser colocaio meiiante dispositvos cientficamente acreditados y de eficacia probada. Como meiiia
general se iebe colocar rápido, incluso sobre la propia ropa, lo más proximal posible. Lo iieal sería exponer
el punto ie sangraio para colocarlo directamente a 5-7 centmetros por encima de la misma y sobre la
piel. El objetvo ideal sería eliminar el pulso distal. NO AFLOJAR PERIÓDICAMENTE.
,RECONOCIMIENTO SECUNDARIO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
El método de valoración global de lesionados politraumatzados (conociio como Trauma Score Revisado-
TSR) se basa en la eialuación ie tres parámetros: escala ie coma ie Glasgow, tensión arterial sistólica y
frecuencia respiratoria.
Su iersión para el triaje, Triaje-RTS (T-RTS) y la
puntuación ia ie 0 (peor estaio) a 12 (mejor
estaio iel paciente). Escala más utliiaia en el
ámbito extrahospitalaria. 3 utlidades:
1. Valoración secuniaria
2. Permite iientfcar un paciente con trauma graie
(<11 pts → compromiso iital)
3. Permite triar, clasifca según graieiai.
Habitualmente el paciente politraumatzado requiere ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos
Diferencias de manejo del paciente con trauma multsistémico y del paciente con trauma aislado
Un paciente con trauma multsisttmico es un paciente con lesiones en más ie un sistema corporal , como el
sistema respiratorio, circulatorio, neurológico, músculo-esquelétco, tegumentario… El objetio ie la
asistencia al trauma graie implica la prioriiación en el tratamiento ie iichas lesiones según comprometan y
en qué magnitui, la iiia iel paciente.
Un paciente con trauma aislado no grave es un paciente con un solo sistema afectaio. Descartaio el
compromiso iital consistría en la inmoiiliiación iel miembro comprobanio los pulsos periféricos y
reeialuanio los mismos, puiienio resumirse en la regla ie los 3 pulsos (pulso 1: preiio a la tracción-
alineamiento, pulso 2: tras la inmoiiliiación y pulso 3: secuencial y/o iurante el traslaio)
3. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Un traumatsmo craneoencefálico (TCE) es una situación en la que se proiucen alteraciones a niiel ie las
estructuras craneales e intracraneales, como consecuencia ie la acción ie un mecanismo externo. Esta
situación generalmente proiuce alteraciones neurológicas.
Las lesiones las podemos Lesiones primarias: Se instauran en el momento iel traumatsmo
clasificar en dos grupos Lesiones secundarias: Se instauran en minutos, horas o iías
La escala ie ialoración más utliiaia por su objetiiiai y sencillei es la escala de Glasgow. A partr ie esta
escala ie ialoración poiremos clasifcar el TCE ie la siguiente manera: TCE leve (Glasgow ie 14-15), TCE
moderado (Glasgow entre 9-13) y TCE grave (pacientes con Glasgow <9). Si el paciente presenta un Glasgow
menor ie 9, precisará intubación eniotraqueal. El examen ie las pupilas también nos aporta iatos sobre el
niiel ie consciencia iel paciente. En este examen incluiremos: el estaio y la función pupilar, la reactiiiai
(actias o arreactias), el tamaño (miosis o miiriasis) la simetría (isocóricas o anisocóricas)
Para poier unir la GCS y la reactiiiai pupilar, se creó la ESCALA GCS-P: se calcula restanio la puntuación ie
la reactiiiai ie la pupila (PRS) ie la puntuación total ie la escala ie coma ie glasgow (GCS), ie forma que:
·Ambas pupilas NO están reactvas → restamos 2 puntos
·Alguna pupila no está reactva → 1 puntos
·Ambas pupilas están reactvas → 0 puntos
En el año 2014 se hicieron unas modificaciones en la escala de Glasgow:
1. Si un criterio/componente no pueie ser monitoriiaio no se le iebe asignar un 1 ie puntuación por iefecto
, 2. La ‘’apertura ie los ojos al iolor’’ ha siio susttuiia por la “apertura de los ojos a la presión”. Los lugares
para la estmulación son: el lecho ungueal, el músculo trapecio y el arco supraorbital.
3. En la escala ierbal ‘’palabras inapropiaias’’ y ‘’soniios incompresibles’’ se han simplifcaio por ‘’palabras’’
y ‘’soniios’’
4. En la respuesta motora han susttuiio la ‘’retraia al iolor’’ por la ‘’fexión normal’’
Existen adaptaciones de la escala de glasgow para niños y lactantes A los niños mayores ie 5 años
se le aplica la escala ie coma
La respuesta iel lactante los siguientes parámetros se moiifca según: ie Glasgow para aiultos.
Balbuceo 5
Irritable 4
Llanto al iolor 3
Quejiio al iolor 2
Sin respuesta 1
Si en la escala ie Glasgow la puntuación
es inferior a nueie puntos existe un
estaio ie coma, que es iniicatio ie
mal pronóstco y es criterio ie
intubación. En estos casos hay ios
posturas tpicas que el paciente aiopta
que son: descerebración y
decortcación
TRATAMIENTO DEL TCE
Fase de reanimación (en el lugar iel acciiente y en el hospital): inmoiiliiación + ABCDE. Posición
anttrenielemburg (30)), moiiliiación cuiiaiosa eiitanio Valsalia
Fase de estabilización (en el hospital): exploración neurológica más amplia,
estabiliiación y control hemoiinámico.
Poiemos calcular la presión ie perfusión cerebral (PPC), la PPC= TAM - PIC. Los
límites normales están entre 80 y 100 mmHg. Los ialores ie PPC por iebajo ie
60 mmHg poirían ocasionar iaños cerebrales irreiersibles.
Dentro ie esta fase se iebe realiiar una eialuación secuniaria contnua para
buscar: laceraciones, heriias, hematomas y/o fracturas: signos ie fractura ie
base ie cráneo (equimosis periorbitaria -ojos ie mapache- o retroauricular
-signo ie Batle-, périiia ie líquiio cefalorraquíieo (LCR) por narii u oíio,
otorragia, hemotmpano… Debe haber una reeialuación contnua iel niiel ie
conciencia (Glasgow, AVPU) y pupilas. En caso ie soniaje gástrico, se iebe
realiiar a traiés ie sonia orogástrica (está contrainiicaia la nasogástrica)
4. TRAUMATISMO TORÁCICO
Traumatsmo sobre la caja torácica que pueie afectar a ésta, pulmones, granies iasos, esófago o coraión.
Abierto: Proiuciio por arma blanca, proyectl, asta ie toro… Pueie ser: no penetrante,
Se clasifica como penetrante y perforante
Cerrado o contuso: Sin apertura ie la caiiiai torácica al exterior.
