2. ESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA Y
OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS
1) INTRODUCCIÓN
1.1. Evolución y propuestas de la conceptualización del síndrome psicótico
- Conceptualización del síndrome psicótico: desarrollar un marco conceptual
sólido y coherente es una labor compleja; a continuación se comentan algunas
cuestiones conceptuales que tienen implicaciones directas sobre la posterior
comprensión, delimitación, evaluación, medición, diagnóstico e intervención de
la psicosis
• Problema de salud mental = aún no se ha encontrado un marcador etiopatogénico
(tipo biológico, psicológico o de otra índole) que sea el causante de la psicosis, por
lo que sería mas correcto hablar de problema de salud mental y no de enfermedad
mental; además se debe evitar la imagen estigmatizante que se asocia a un “trastorno
cerebral grave, deteriorante y con mal pronóstico (las experiencias psicóticas forman
parte de la diversidad humana)
• Constructo = la psicosis es una construcción del ser humano, una forma peculiar y
distorsiada de percibir la realidad y entender el mundo
• Definición basada en fenotipos = aunque se estan realizando múltiples esfuerzos
por encontrar marcadores biológicos desde diversos ámbitos, el diagnóstico de los
trastornos del espectro psicótico se sigue fundamentando en criterios politéticos y
clínico-descriptivos, y no de tipo etiopatogénico, definidos por los manuales DSM y
CIE (no hay que olvidar que estos criterios no son una definición operativa y no
ofrecen un verdadero análisis psicopatológico)
• Síndrome = la psicosis es una entidad nosológica compuesta por un conjunto de
dimensiones fenotípicas de naturaleza multidimensional; las dimensiones propuestas
dependen del modelo teórico, del instrumento de medida y de la muestra empleada
1. Se ha demostrado que la estructura factorial que mejor se ajusta a los datos es un
“modelo bifactor” = un factor general de psicosis mas 5 dimensiones específicas
(positiva, negativa, desorganización, depresión y manía) (Quattrone)
• Continuidad = un amplio conjunto de investigaciones científicas ha demostrado
que el fenotipo psicótico no es algo categorial sino dimensional
• Espectro psicótico = se puede justificar la existencia de una continuidad del
fenotipo psicótico, por lo que puede establecerse una agrupación de entidades bajo
la noción de “trastornos del espectro psicótico”; esta propuesta se fundamenta en
que entre los trastornos psicóticos no hay diferencias cualitativas en cuanto a
psicopatología, etiología, tratamiento y resultado
• Multicausalidad = la psicosis es posiblemente el resultado de la interacción
compleja y dinámica de factores genéticos y ambientales
- Reconceptualización del síndrome psicótico: a continuación se abordan algunos
de los principales avances que se proponen para mejorar el estudio y la
comprensión del síndrome de psicosis
1
,• Mejorar las definiciones de los fenotipos = como se ha comentado, el modelo
DSM y CIE ha ejercido una gran influencia en la defición de la psicosis; la
incorporación del DSM-5 representa un avance en la fiabilidad y utilidad clínica,
pero apenas aborda la cuestión de la validez, siendo una todavía una aproximación
descriptiva y sin incorporar posibles mecanismos etiopatogénicos
• Modelos dimensionales = la división de la heterogeneidad clínica en el campo de
la psicosis en modelos categoriales y dimensionales ha sido una constante; se
supone que introducir una aproximación dimensional, o al menos un modelo
híbrido, traerá consigo beneficios (mayor flexibilidad [la persona puede ser definida
cuantitativamente en una o varias dimensiones], y una mayor validez clínica y
utilidad para seleccionar el tratamiento apropiado); desde la perspectiva
dimensional, se considera que el fenotipo psicótico se distribuye de forma continua,
teniendo en cuenta el nivel de gravedad, el malestar asociado y la búsqueda de
tratamiento, por lo que podría dibujarse una posible arquitectura psicótica en forma
de pirámide con diferenetes gradientes
NOTA: desde la perspectiva dimensional, se prefiere aludir al concepto de “fenotipo
ampliado de psicosis” que incluye las heteogéneas manifestaciones clínicas
pertenecientes al síndrome o espectro psicótico (incluyendo también a los trastornos
bipolares)
1. Arquitectura del fenotipo psicótico (Yung)
A. Nivel 0 → ausencia de síntomas psicopatológicos
B. Nivel 1 → experiencias psicotiformes (experiencias psicóticas atenuadas), sin
malestar, búsqueda de ayuda, deterioro en el funcionamiento o comorbilidad
C. Nivel 2 → otros síndromes psicopatológicos, con experiencias psicotiformes
“incidentales”
D. Nivel 3 → experiencias psicotiformes, con malestar, búsqueda de ayuda y
deterioro en el funcionamiento o comorbilidad
E. Nivel 4 → primer episodio de psicosis (síntomas de psicosis franca)
F. Nivel 5 → psicosis
• Modelos de estadificación = los modelos de estadios clínicos definen etapas
discretas de acuerdo con la evolución del trastorno, proponiendo intervenciones
basadas en el desarrollo cronológico, el grado de progresión y el malestar que
describe la persona; los estadios que se proponen para la psicosis siguen los modelos
médicos
1. Modelo de estadificación en psicosis (Worry, Yung, McGorry y Pantalis)
A. Estadio 0 → asintomático (aumento del riesgo, ausencia de síntomas actuales,
individuos con familiares de primer rango con un trastorno psicótico)
B. Estadio I.a → distrés no especificado (síntomas leves o inespecíficos, individuos
remitidos a un servicio de salud menta)
C. Estadio I.b → estado de alto riesgo/síntomas psicóticos subumbral (ultra-alto
riesgo, síntomas moderados pero subumbral, individuos que cumplen los
criterios para un EMAR)
D. Estadios II → primer episodio (trastorno que alcanza plenamente el umbral
clínico)
E. Estadio III → recurrencia y persistencia (remisión incompleta o
recurrencia/recaída)
F. Estadio IV → resistencia al tratamiento (trastorno grave, persistente y que no
remite, individuos con deterioro funcional)
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, • Hacia un enfoque personalizado y preventivo = en los últimos años se ha llevado a
cabo una descomunal investigación con la finalidad de mejorar las estrategias de
detección e identificación temprana de la psicosis; la hipótesis de trabajo es que una
detección e identificación temprana con una posterior intervención también
temprana, podría alterar el curso natural del trastorno, bien retrasando su comienzo,
disminuyendo su gravedad o, tal vez, abortando su aparición
• Replantear la terminología actual = se han propuesto diversos términos para
reducir el estigma y la percepción negativa asociada a este conjunto de trastornos
• Focalización en la persona = diferentes movimientos (como el Hearing Voces) e
investigaciones demuestran que el modelo mas vigente es aquel que habla de los
pacientes en “tercera persona” con un mayor foco en sus limitaciones y déficits;
sería interesante una mayor focalización en aspectos positivos o fortalezas y no tanto
en las limitaciones de los pacientes
• Énfasis en la fenomenología = una nueva visión es poner el énfasis “en la primera
persona”, escuchar a las personas
1.2. EMAR (Estado mental de alto riesgo)
- Breve devenir histórico: muchos investigadores y profesionales observaron la
existencia de fenómenos psicóticos subclínicos que pueden constituir una fase
premórbida, prodómica o una condición de riesgo al mismo (EMAR)
- Hacia un modelo preventivo en psicosis
• Premisa de la que parte la prevención del síndrome psicótico = un mayor período
prolongado de psicosis sin tratar (DUP) se asociará con un peor pronóstico a corto,
medio y largo plazo, así como a una peor respuesta al tratamiento
• Existen 3 niveles de prevención primaria
1. Prevención universal → va directamente encaminada a la población general
2. Prevención selectiva → tiene como meta grupos de personas que poseen cierto
riesgo de padecer algún problema psicológico, pero no muestran ningún signo o
síntoma de trastorno evidente
3. Prevención indicada → se centra en detectar a aquellas personas que ya
muestran ciertos signos y síntomas similares a los problemas psicológicos
señalados en los manuales diagnósticos (por ejemplo, las personas con EMAR)
- Definición: los estudios de EMAR se fundamentan en trabajos retrospectivos y
prospectivos que subrayan la existencia de un período de progresión anterior e
inmediatamente posterior a la presentación de un PEP (primer episodio
psicótico); los EMAR no aparecen como tal en el DSM-5 siendo el concepto
mas parecido, pero sin ser equivalente, el “Síndrome de psicosis atenuado” que
ha sido impulsado gracias a los estudios de los EMAR (este síndrome aparece en
el manual DSM-5 como afecciones que necesitan mas estudio)
• Pródomos vs. EMAR
1. Los primeros síntomas psicóticos y signos de los trastornos del espectro
psicótico suelen comenzar en la adolescencia o adultez temprana (lo veremos
mas adeltante en los diferentes trastornos propuestos), precedidos de una etapa
prodrómica de 3-5 años de duración
3
,2. El concepto “pródromo” se refiere a un conjunto de síntomas y signos que se
encuentran inevitablemente asociados al desarrollo de un trastorno del espectro
psicótico (carácter determinista, énfasis en la evaluación retrospectiva); en
cambio, el concepto “EMAR” es considerado como un factor de riesgo amplio y
futuro para el desarrollo de psicosis, indicando que las manifestaciones
sintomáticas no evolucionan necesariamente hacia un cuadro clínico (carácter
probabilista, énfases énfasis en el seguimiento longitudinal de los signos y
síntomas)
3. Los pródomos de psicosis más comunes por orden de frecuencia son (Yung y
McGorry
A. Disminución de la atención y la concentración
B. Pérdida de motivación o baja energía
C. Humor depresivo
D. Alteración del sueño
E. Ansiedad
F. Aislamiento social
G. Suspicacia
H. Deterioro del funionamiento escolar/laboral
I. Irritabilidad
NOTA: en general estos cambios mencionados se agrupan en afectivos; cognitivos;
de la percepción del yo, de otras personas y del mundo; psicofisiológicos
NOTA: las personas que acaban desarrollando un PEP suelen presentar
sintomatología heterogénea de tipo no específico en sus estadios iniciales (más
distales), siendo más específica a medida que se acerca a la transición del cuadro
clínico (más proximales)
- Clasificación de los EMAR: se clasifican en función de criterios psicométricos
derivados de entrevistas clínicas (SIPS, SPI-A, SPI-CY, CAARMS),
definiéndose 4 grupos de riesgo (los 3 primeros dentro del paradigma EMAR
[en el grupo de “ultra alto riesgo o UAR”] y el cuarto relacionado con los
síntomas básicos)
• APS (Estado de síntomas positivos atenuados) = presencia de síntomas positivos
que no alcanzan el nivel umbral de psicosis debido a su intensidad y frecuencia; el
síntoma o bien tiene que haber comenzado en el último año o bien tiene que haber
alcanzado actualmente un nivel de gravedad mayor respecto al que tenía hace 1 año;
tiene que presentarse con una frecuencia promedio de de al menos 1 vez por semana
durante el último mes
• BLIPS (Estado psicótico breve, limitado e intermitente) = presencia de síntomas
psicóticos recientes y de corta duración; tiene que haber comenzado en los 3 últimos
meses y haber estado presente al menos durante varios minutos al día 1 vez al mes
• GRD (Riesgo genético/trastorno de la personalidad esquizotípica y deterioro
funcional) = ser familiar de primer grado de un paciente con un trastorno psicótico
y/o cumplir los criterios diagnósticos para un TP esquizotípica en un contexto de
deterioro funcional; el deterioro funcional se define operativamente como un
descenso del 30% o más en la puntuación de la escala de funcionamiento global
(GAF) durante el último mes, comparativamente con hace 1 año
• *Síntomas básicos = conjunto de molestias subclínicas, de tipo inespecífico,
experimentadas subjetivamente por la persona y que no necesariamente son
observables por otros (Huber); se pueden presentar como deficiencias en diferentes
áreas como la volición, la afectividad, el sueño, el pensamiento y el lenguaje, la
percepción, la memoria y la acción motora, por citar algunas
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, 1. Existen dos criterios de “alto riesgo clínico” de síntomas básicos
A. COPER (síntomas básicos cognitivo-perceptivos)
B. COGDIS (síntomas básicos de alteraciones cognitivas)
- Características de los EMAR
• Fonseca
1. La prevalencia en población general es inferior al 2’4%
2. Se presenta predominantemente con síntomas psicóticos atenuados que duran
más de 1 año antes de su presentación en servicios especializados
3. El 22% de los EMAR transita a psicosis en un período de 3 años (de estas
transiciones, el 73% recibirá un diagnóstico del espectro esquizofrénico y un
11% de psicosis afectivas)
NOTA: según Belloch, se estima que un 22-36% de los EMAR transita a un cuadro
psicótico en un período de 3 años (de estas transiciones, un 80% recibirá el
diagnóstico de esquizofrenia y un 20% será diagnosticado de trastornos afectivos o
psicosis atípicas) y el resto (aproximadamente el 64% de los EMAR) no transita (del
porcentaje que no transita, la mitad tienden a la remisión y mejoría)
4. El grupo de la APS aglutina el 85% de los casos, el BLIPS el 10% y el GRD el
5%
5. Los grupos de EMAR se solapan y son heterogéneso
6. El grupo BLIPS está asociado a un mayor riesgo de transición; a los 2 años el
BLIPS transita a psicosis en un 38%, el APS en un 24% y el GRD en un 8%
7. Los EMAR pueden evolucionar a otros cuadros, mantenerse estables o remitir
con el tiempo
8. Las personas con EMAR presentan problemas en el trabajo, en el rendimiento
educativo, en el funcionamiento social y en la calidad de vida
9. Los EMAR tienen mayor probabilidad de muerte prematura por cualquier
motivo
10. Las personas con EMAR presentan diferentes anomalías a nivel cerebral,
bioquímico y electrofisiológico
11. Las personas con EMAR tienen dificultades en el aprendizaje visual, velocidad
de procesamiento, aprendizaje verbal, cognición social y teoría de la mente, así
como mas disfunciones metacognitivas
12. Los individuos con EMAR que desarrollan psicosis muestran un deterioro
cognitivo más deficiente en comparación con aquellas personas que no
desarrollan psicosis
13. Las personas con EMAR, acaben o no desarrollando un trastorno psicótico,
presentan un impacto funcional y una necesidad de tratamiento
14. Un porcentaje considerable de personas con EMAR presenta un trastorno
comórbido (aproximadamente un 73%)
15. En personas con EMAR, la gravedad inicial de los síntomas psicóticos
atenuados, los síntomas negativos y el bajo funcionamieto se asocian con un
mayor riesgo de psicosis
- Cuestiones de fondo en el estudio de los EMAR: hay algunas dificultades en
cuanto a su delimitación conceptual
• Primero = para prevenir “algo” es necesario delimitar conceptualmente aquello que
se desea prevenir; no obstante, aún no se dispone de una definición operativa de qué
es y no es la psicosis
• Segundo = el concepto de “riesgo” a veces se confunde con el de vulnerabilidad y
está repleto de dificultades (sobremedicación, estigmatización, falsos positivos…)
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