Caso
PEC psicopatología 2022/23 - Caso clínico
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Raquel Lamuño Fonseca. Psicopatología 2022-23PSICOPATOLOGÍA
CASO CLÍNICO
1. DESCRIPCIÓN DEL CASO
Rosana es una mujer de 55 años de edad. Está casada con Paul, un hombre de 54
años. Tienen dos hijos de 15 y 13 años. Desde hace años trabaja en la Administración
del Estado, desempeñando un alto cargo como funcionaria en el Ministerio de
Hacienda. Su marido está en paro desde hace aproximadamente 10 años. Trabajaba
en una casa de venta de automóviles, la cual cerró debido a problemas económicos
(reducción de las ventas, etc.). Ambos viven en el Norte de Madrid, en un piso propio
amplio (5 habitaciones) con jardines y piscina comunes. También tenían un
apartamento en Estepona, al que asistían con cierta frecuencia, especialmente
durante las vacaciones de verano. El apartamento lo vendieron a finales de 2017. Los
hijos estudian en un instituto de enseñanza secundaria (IES) cercano al lugar de
residencia.
A pesar de que su marido se había quedado en el paro, sus relaciones con este eran
normales. Aunque Rosana tenía un buen sueldo, al no disponer su marido de
ingresos, la situación económica de la familia comenzó a resquebrajarse. Por ello,
Paul se quedaba en casa cuidando de los niños, evitando de este modo la necesidad
de contratar un canguro. La relación del padre con los niños era bastante buena; solía
sacarlos fuera, llevándolos a actividades deportivas como fútbol, baloncesto, o a
practicar deporte en general en el polideportivo del barrio. En general los niños se han
llevado bien con los padres.
En la medida en que los hijos se fueron haciendo mayores las relaciones de la pareja
se fueron deteriorando progresivamente. Los chicos se iban con sus amigos y Paul
comenzó a quedarse en casa, llegando prácticamente a aislarse del mundo, pues
apenas tenía amigos y no solía salir. Se pasaba el tiempo tumbado en el sofá
bebiendo y viendo la televisión. La pareja tampoco salía apenas (antes solían salir a
comer o al teatro con cierta frecuencia), pues entre otras cosas se lo impedía la
reducción significativa de los ingresos, al disponer solo del sueldo de Rosana. Por ello,
hace tres años tuvieron que vender el apartamento que tenían en Estepona para hacer
frente a los muchos gastos del hogar. Esto fue un golpe duro para Rosana, pues
redujo mucho su calidad de vida (aparte de cambiar de aires y disfrutar de la playa,
Rosana tenía buenas amigas en Estepona que dejó de ver).
Aunque siempre se han llevado bien con los niños tanto Rosana como Paul (la
relación con los niños siempre ha sido excelente), poco a poco las cosas se fueron
complicando para Rosana. Desde la venta del apartamento, su relación con Paul se
deterioró cada vez más. Volver a casa después del trabajo lo vive “como un horror”.
Discuten y discuten… aunque nunca ha habido violencia física entre ellos. Rosana
vive muy mal que ahora tenga que “tirar del ahorro” para casi cualquier cosa, como
hacer arreglos en el piso, coger dinero para maquillaje, comprarse un bolso, etc. Se
siente muy mal cuando hace compras para ella (ropa, peluquería, libros, música, etc.),
pero cada vez necesita más comprar cosas, aunque luego se sienta horrible. No pocas
veces lleva a cabo compras compulsivas. Por ejemplo, en una ocasión se probó un
jersey y compró cuatro iguales. Al llegar a casa sintió mucha culpabilidad y volvió
corriendo a devolverlos. Las compras se han convertido en una obsesión para ella y
en una forma de escape.
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,Raquel Lamuño Fonseca. Psicopatología 2022-23
Un problema que le “asfixia” es que cada vez necesita en mayor grado hacer compras
para ella misma, como vestidos, ropa interior, colonias, pantalones, medias, relojes,
etc. Esto le genera mucha culpa (a veces devuelve los artículos comprados) y
nerviosismo, pues tiene que echar mano del dinero ahorrado y siempre supone un
enfrentamiento con su marido. Como forma de evitar esta culpa y el choque con su
marido, Rosana ha optado también por robar prendas, aunque a veces sean de poco
valor (no se atreve a robar cosas caras, como un reloj o una joya) y no las necesite.
Por ello, suele limitarse a robar prendas de escaso valor, como medias, camisetas, o
ropa interior, generalmente en grandes almacenes como El Corte Inglés. Experimenta
mucha tensión antes de robar y, aunque se siente mejor al cometer el robo, después
siente mucha culpa, ya que no puede controlarlo y todo lo que roba lo suele almacenar
en casa y su marido le cuestiona sobre lo que le haya podido costar, o sobre su
necesidad real. Todo esto le ha venido minando su autoestima, que tiene y ha tenido
por los sueles en los últimos años.
Rosana se siente muy preocupada por esta situación y especialmente por su
situación económica, pues apenas pueden llegar a fin de mes con su sueldo y tienen
que tirar de los ahorros. Discute mucho con su marido (hace tiempo tenían muy
buenas relaciones, pero ahora están rotas; no salen nunca). Se siente habitualmente
muy nerviosa y con elevado nivel de depresión desde hace algo más de un año.
Desde entonces, también fuma y bebe en exceso (bebe sobre todo cerveza y vino de
calidad, aunque también se ha aficionado a los licores). Se siente inútil, y se le ve
irritada y nerviosa. Fuma y bebe más cuando tiene estos sentimientos de nerviosismo
o se encuentra mal emocionalmente, y en una ocasión experimentó lo que ella
denominó como un “ataque de nervios” o “ataque de ansiedad”. Pensó que era por el
tabaco o el alcohol, pero ha seguido fumando a pesar de saber que le sienta fatal.
Llora constantemente. No tiene ganas de hacer nada, pues suele sentirse muy
cansada. Ha perdido la ilusión por casi todo… Suele sentirse mal emocionalmente.
Con frecuencia bebe y fuma para evadirse, y sobre todo cuando se encuentra mal
(irritable, nerviosa, etc.), y suele encontrarse mal muchas veces. Intenta no fumar ni
beber, pues esto le cuesta dinero y sabe que le perjudica, pero no puede dejarlo;
incluso, a veces tiene urgencias compulsivas de beber que no puede evitar. A pesar de
que el fumar le perjudica seriamente, pues tiene un diagnóstico médico de enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), no puede dejarlo. Reconoce que no puede dejar
de fumar ni beber, aun estando mal.
En diciembre del año pasado (2022) parece que “llegó al límite” y tuvo un intento de
suicidio tras ingerir medio frasco de pastillas junto con ingesta de alcohol. Le
ingresaron en urgencias en un hospital y se pasó cuatro días en la UCI; le dijeron que
debía dejar de fumar como algo prioritario. Piensa que necesita un psicólogo para
dejar de fumar. En el hospital le prescribieron Fluoxetina, y desde entonces sigue
tomando el fármaco de forma regular. Ante esta situación ha decidido pedir ayuda
psicológica asistiendo a una unidad de salud mental.
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,Raquel Lamuño Fonseca. Psicopatología 2022-23
2. EJERCICIO PRÁCTICO
2.1 Diagnóstico y evaluación multiaxial (valoración entre 0 y 3 puntos)
REGISTRO DE EVALUACIÓN MULTIAXIAL
(Eje I/ Eje II) Trastornos clínicos.
• Eje 1
296.23 (F32.2) Trastorno del estado de ánimo: trastorno de depresión mayor de episodio único,
grave (primario)
Especificar: con ansiedad.
312.32 (F63.2) Cleptomanía.
303.90 (F10.20) Trastorno por consumo de acohol, grave.
305.1 (F17.200) Trastorno por consumo de tabaco, moderado.
• Eje 2
Sin diagnóstico.
(Eje III) Enfermedades o problemas de carácter médico
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
(Eje IV) Problemas psicosociales y ambientales
Problemas relativos al grupo primario. Especificar: Mala relación conyugal, vivida como ‘’un horror’’ y
discusiones.
Problemas relativos al ambiente social. Especificar: Poca vida social incluso con la pareja. Pérdida de
amistades consecuencia de la venta del apartamento vacacional.
Problemas laborales. Especificar: Marido desempleado que afecta al matrimonio económicamente.
Problemas de vivienda. Especificar: No de la principal, pero han tenido que vender la residencia
vacacional en Estepona, lo cual reduce mucho su calidad de vida (la afectada declara pérdida de un
cambio de aires, forma de combatir el calor mediante la playa y relaciones perdidas).
Problemas económicos. Especificar: La pareja solo dispone de un sueldo para mantener a cuatro
personas. Deben tirar de ahorros para cualquier gasto extra.
(Eje V) Escala de Evaluación de la actividad global
Puntuación: 50
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2.2. Justificación de los trastornos diagnosticados (Ejes I y II, según criterios
DSM-5) así como de la información incluida en los Ejes III, IV y V (entre 0 y
3 puntos)
En el eje I podemos incluir un diagnóstico principal incluído en la categoría de
los trastornos del estado de ánimo (trastorno depresivo mayor) y tres comórbiles, uno de
ellos perteneciente a la categoría de trastornos destructivos, del control de los impulsos
y de la conducta (cleptomanía) y dos de la categoría de trastornos relacionados con
sustancias y trastornos relacionados (adicción al alcohol y el tabaco).
El trastorno primario sería consecuencia de graves factores predisponientes en la
vida de la paciente, que junto con unas características ambientales que se describirán en
el eje IV, podría haber llevado a, bajo el punto de vista de la clínica, un Trastorno de
Adaptación (TA). Este, al no ser detectado y tratado a tiempo, sumándose a la situación
cada vez más grave, culminaría en un trastorno depresivo mayor (TDM), con
predominancia —basándonos en el DSM-V (APA, 2013)— sobre el TA por su mayor
gravedad e interferencia en la mayoría de casos.
Los criterios en los que basamos el diagnóstico de Rosana son:
• Criterio A: se cumplen 6 de los 9 síntomas, presentes durante más de dos semanas
(en su caso, ya más de un año) y representan un cambio del funcionamiento previo.
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según
se desprende de la información subjetiva (‘’suele sentirse muy mal
emocionalmente’’ ‘’elevado nivel de depresión desde hace más de un año’’.
2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del día, casi todos los días (‘’no tiene ganas de
nada, suele sentirse muy cansada. Ha perdido la ilusión por casi todo’’).
Anhedonia clara, uno de los síntomas más característicos del cuadro.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (‘’se le ve —por los
demás, no es solo subjetivo— irritada y nerviosa’’, experimentó un ‘’ataque
de nervios o ansiedad’’).
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días. (‘’no tiene ganas de nada,
suele sentirse muy cansada.’’)
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada casi todos
los días (‘’se siente inútil’’).
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9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas
recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico
para llevarlo a cabo (Intento de suicidio tras ingerir medio frasco de pastillas
junto con alcohol’’
• Criterio B: Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
• Criterio C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
o de otra afección médica.
• Criterio E: Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.
El diagnóstico es grave, cumpliéndose la mayoría de los criterios a excepción del
A3 (disminución/aumento de peso y/o apetito importante), A4 (insomnio o
hipersomnia) y el A8 (disminución de la capacidad de pensamiento, concentración y
toma de decisiones). Sobre todo, el A9 es un claro indicador de la urgencia de
tratamiento. El intento de suicidio en diciembre de 2022 la llevó a un ingreso de 4 días
en UCI. Aquí le prescribieron Fluoxetina, específica para tratar la depresión, trastornos
O-C, ataques de pánico… entre otros. Es un inhibidor de la recaptación de serotonina
(ISRS), para aumentar esta ‘’hormona de la felicidad’’.
Una de las primeras muestras de que algo sucedía a nuestra paciente fue la adicción
a las compras. Hubo una época que sentía gran angustia ante la incapacidad para
resistirse a los impulsos de adquirir productos de forma compulsiva (llegando incluso a
adquirir, según relata, cuatro jerseys iguales). Esto le hacía sentir culpabilidad y a veces
lo devolvía. Además, como si de una tolerancia se tratase, cada vez necesitaba hacer
compras en mayor grado. Esto, no pudiendo ser soportado por su situación económica y
los enfrentamientos con su marido, derivó en un marcado y grave trastorno destructivo,
del control de los impulsos y de conducta. En efecto, comenzó a desarrollar impulsos
por robar prendas, incluso sin ningún tipo de valor para ella, cumpliendo así todos y
cada uno de los diagnósticos, según nuestro manual de referencia, para la cleptomanía:
• Criterio A: Fracaso recurrente para resistir el impulso de robar objetos que no son
necesarios para uso personal ni por su valor monetario.
• Criterio B: Aumento de la sensación de tensión inmediatamente antes del robo.
• Criterio C: Placer, gratificación o alivio en el momento de cometerlo.
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, Raquel Lamuño Fonseca. Psicopatología 2022-23
• Criterio D. El robo no se comete para expresar rabia ni venganza, ni en respuesta a un
delirio o una alucinación.
• Criterio E. El robo no se explica mejor por un trastorno de la conducta, un episodio
maníaco o un trastorno de la personalidad antisocial.
Nos detendremos ahora en los dos últimos trastornos secundarios, ambos
relacionados con adicciones, presentes desde hace más de doce meses y consecuencia
de la situación que la paciente afronta. Estos empeoran el diagnóstico principal,
retroalimentándose y perjudicándose en forma de círculo vicioso. Rosana describe los
siguientes síntomas:
En lo referente al trastorno por consumo de alcohol:
• Criterio A: modelo problemático de consumo que provoca un deterioro o malestar
clínicamente significativo y que se manifiesta por 6 de los síntomas siguientes:
1. Se consume alcohol con frecuencia en cantidades superiores o durante un tiempo
más prolongado del previsto (‘’hace algo más de un año […] ‘’bebe y fuma para
evadirse’’).
2. Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar el
consumo de alcohol (‘’‘’Intenta no fumar ni beber pues esto le cuesta dinero y
sabe que le perjudica, pero no puede dejarlo’’).
4. Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir alcohol (‘’a veces tiene
urgencias compulsivas de beber que no puede evitar’’).
6. Consumo continuado de alcohol a pesar de sufrir problemas sociales o
interpersonales persistentes o recurrentes, provocados o exacerbados por los
efectos del alcohol (claramente interfiere con su diagnóstico principal, llevándo la
conducta a cabo para intentar compensar los sentimientos de inutiidad y malestar
emocional).
7. El consumo de alcohol provoca el abandono o la reducción de importantes
actividades sociales, profesionales o de ocio (no tiene vida social, ni si quiera con
su marido. Describe que ya no salen fuera ni a comer ni al teatro como solían
hacerlo).
8. Consumo recurrente de alcohol en situaciones en las que provoca un riesgo físico
(intento de suicidio combinando pastillas y alcohol).
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