, TEMA 1: OBTURACIÓN DE CAVIDADES EN EL PACIENTE INFANTIL
INDICE
I- Consideraciones generales
II- Tipos de materiales. selección del material de obturación (en función del obje=vo)
III Materiales poliméricos (composites)
IV Técnica de obturación
I- CONSIDERACIONES GENERALES
OBTURACIÓN. Es el resultado de colocar un material, en una cavidad especialmente diseñada para ello *,
con el fin de restaurar la esté=ca y función de los dientes dañados.
** O en defectos del diente, por ejemplo, hipoplasia.
OBJETIVOS DE LA OBTURACIÓN
Devolver o reproducir la anatomía y función al diente pérdida por un proceso patológico,
traumá=co o congénito.
Proporcionar un contacto proximal adecuado.
• Lo más frecuente en OP son las caries interproximales en molares. La falta de esVmulo
de crecimiento maxilar conlleva al no aprovechamiento de los diastemas en la zona
posterior à ++ riesgo de impactación de comida
• Uso de cuñas y matrices, importante para que los puntos de contacto:
• No estén altos à ++ riesgo de impactación
• No sean muy amplios à trauma periodontal
Mejorar o modificar las condiciones del diente.
Obtener una superficie lisa y pulida. ( - retención de placa)
Evitar sobreobturaciones del material.
• Si hacemos mal la obturación alteraremos la oclusión à alteración de la ATM à
desarrollo unilateral preferente de un cóndilo
Evitar una posible lesión futura, se trata éste de un obje=vo preven=vo.
II- TIPOS DE MATERIALES. SELECCIÓN DEL MATERIAL DE OBTURACIÓN
Para alcanzar un tratamiento correcto es fundamental seleccionar adecuadamente el material de
obturación, teniendo en cuenta:
- La situación clínica
o Ej: reabsorción aVpica de las raíces del temporal à va a haber que extraerlo, por lo que no
va a estar mucho =empo en boca à no necesaria mucha resistencia mecánica.
- Las necesidades terapéu=cas y peculiaridades del abordaje terapéu=co del niño.
o Ej: necesidad de flúor cuando hay ++ riesgo de caries à usaría materiales como ionómero
de vidrio aunque sean menos resistentes.
,Existe una gran variedad de materiales de restauración y es importante conocer las propiedades** e
indicaciones de estos sistemas de restauración, el éxito de la obturación va a depender del operador y de
la técnica. La selección del material de restauración va a depender: de la edad del niño, del riesgo de caries
establecido y de la cooperación de nuestro paciente infan=l (=empos de trabajo).
** Capacidad de resis=r fuerzas colusales, liberación de flúor, estabilidad dimensional, etc.
El material IDEAL en odontopediatría sería aquel que cumple los siguientes requisitos.
- Manejo fácil.
- Requiera escaso =empo de trabajo.
- Poco sensible a la humedad o a errores de manipulación.
o Humedad será el principal inconveniente para los composites
o Ej: aceite de los rotatorios, polvo de los guantes…
- De endurecimiento rápido y controlado.
- Sin toxicidad local o sistémicamente.
- No alergénico.
- De Máxima resistencia clínica
o Resistencia mecánica, `sica y bacteriana
- Libere flúor (y lo capte e incorpore al diente)
- Con expansión térmica semejante a la del esmalte
o Para que no haya filtración bacteriana, sensibilidad, etc.
- Máxima resistencia química.
- Radiopaco
o Para detectar la extensión de la obturación y que el contraste facilite detectar si hay
caries alrededor
- Resistente a la abrasión y a la fractura.
- De fácil pulido.
- Esté=co.
- Económico.
** Epilepsia: única contraindicación del dique de goma
TIPOS DE MATERIALES (en función de la FUNCIÓN)
1- Bases, forros cavitarios y barnices (entre el suelo de la pulpa y la restauración)
La aplicación de las bases y forros cavitarios persigue proteger la pulpa, favorecer su recuperación o ambas.
Son materiales intermedios entre cavidad y material de restauración, el principal en odontopediatría es el
CIV (cementos de ionómero) =po III fotopolimerizable.
2- Materiales para el tratamiento pulpar
3- Cementos dentales (para adherir al diente bandas, coronas…)
Son agentes de unión entre aditamentos prefabricados y la estructura dental. Los más u=lizados son los
CIV =po I autopolimerizables.
4- Materiales para la prevención (selladores à barrera)
5- Materiales restauradores
, 5.1. Materiales de restauración temporal. Tienen como obje=vo mantener una medicación para
que actue sobre la pulpa o sobre la den=na próxima a la pulpa o sencillamente sellar una
cavidad hasta que reúna las condiciones favorables para aplicar una obturación defini=va.
Por ello deben ser resistentes y proporcionar un buen sellado marginal para evitar
complicaciones secundarias. Los más u=lizados son de nuevo los CIV =po II.
5.2. Materiales para restauraciones a medio y largo plazo.
Los materiales restauradores convencionales disponibles para restaurar los dientes primarios a
medio y largo plazo son cemento de ionómero de vidrio convencional (GIC), el cemento de
ionómero de vidrio modificado con resina (RMGIC), el cemento de ionómero de vidrio de alta
viscosidad (HVGIC), el compómero (CP) y el composite (RC). Aunque la amalgama se ha
considerado el estándar de oro en la odontología restauradora, su uso ha disminuido
principalmente debido a la potencial toxicidad del mercurio y a la mayor eliminación de tejido
sano durante la preparación de la cavidad. Los materiales restauradores con propiedades
adhesivas han sido ampliamente u=lizados ya que se ajustan al concepto de odontología
mínimamente invasiva, proporcionando un buen manejo y rendimiento funcional además de
sa=sfacer las demandas de los pacientes en cuanto a la esté=ca. Con el fin de reducir el =empo
clínico del procedimiento restaurador aparece el composite "bulk-fill", que pretende reducir la
tensión de contracción de la polimerización, se desarrollaron para ser insertados en un solo
incremento (hasta 4 mm) para restaurar los dientes posteriores, op=mizando el =empo clínico y
minimizando los errores opera=vos, siendo especialmente atrac=vos para su uso en la clínica
odontológica pediátrica.
Actualmente, los cementos de ionómero de vidrio y los composites son los materiales de
restauración más u=lizados en odontología pediátrica. Sus indicaciones no se basan únicamente
en sus propiedades `sicas y químicas, sino que están especialmente relacionadas con el grado de
destrucción dental, las secuelas funcionales y esté=cas causadas por la caries, así como el
comportamiento del niño. Las instrucciones de los fabricantes para u=lizar los sistemas adhesivos
en la den=ción primaria aún no están firmemente establecidas, y se han indicado los mismos
protocolos para los dientes permanentes y los primarios. La den=na de los dientes primarios
presenta diferencias histo-morfológicas en comparación con los permanentes: la mayor densidad
y el mayor diámetro de los túbulos dan lugar a una menor superficie de den=na intertubular
disponible para la adhesión, el menor contenido mineral reduce la capacidad de amor=guación y
aumenta la reac=vidad de la den=na dental primaria a las soluciones ácidas. En consecuencia, se
produce una capa híbrida más gruesa y unos valores de resistencia de adhesión más bajos. Una
de las propuestas para mejorar la estabilidad de adhesión de las restauraciones colocadas en
dientes primarios es acortar el =empo de grabado en la den=na para los sistemas adhesivos de
grabado y aclarado. Recientemente se ha propuesto una nueva categoría de adhesivos de un solo
uso, reduciendo su uso el =empo clínico.
Éxito clínico à micromecánica y sellado de la interfase o marginal
III MATERIALES POLIMERICOS
Poseen una estructura basada en la química orgánica. Son polímeros de la familia de los metacrilatos
cons=tuidos por monómeros unidos por dobles enlaces que se rompen y dan lugar a largas cadenas
formando polímeros. Es un material de obturación que se adhiere micromecánicamente a la superficie del
diente, no dependiendo de un diseño cavitario específico, para ello es necesario un proceso de adhesión
y el éxito clínico de estas restauraciones depende del sellado de la interfase diente-restauración, el cual
debe mantenerse frente a cambios `sicos, químicos y biológicos. La adhesión es el estado por el que dos
superficies se man=enen juntas mediante fuerzas interfaciales basadas en mecanismos mecánicos con la
mediación de un adhesivo.
,Existen 2 =pos de adhesivo:
- Los que requieren grabado acido previo y que acondicionan la superficie por medio del ácido
ortofosfórico.
o Permiten más adhesión en esmalte que en den=na (CAVIDADES PEQUEÑAS)
§ En la den=na no nos interesa tanto que se elimine el barrillo den=nario ya que
favorece a la adhesión, pero en el esmalte sí nos interesa que haya +
desmineralización.
- Sistemas autograbantes, que no requieren el grabado con ácido.
o Permiten conservar el barrillo den=nario (CAVIDADES GRANDES)
§ ++ uso en OP ya que las estructuras están menos mineralizadas.
La adhesión a esmalte mediante el empleo de grabado ácido total provoca mejores resultados y por tanto
un sellado más hermé=co ya que la disolución de prismas de esmalte es mayor. La adhesión en den=na es
similar en ambos casos, aunque la capa híbrida es de menor espesor para autograbantes. Sin embargo,
estudios actuales determinan sellado incluso superior con autograbantes en den=na porque existe mejor
sellado de túbulos den=narios.
Estos materiales están compuestos de:
- Matriz orgánica de resina que no varía mucho entre los dis=ntos composites, la mayoría de los cuales
u=lizan la resina de Bowen o el Bisfenol A-glicidilmetacrilato (Bis-GMA). Debido a la gran viscosidad el
Bis GMA se incorpora otro monómero denominado TEGMA.
- Matriz inorgánica que son parVculas de relleno (cristales de cuarzo, sílice coloidal, cristales de
borosilicato, de bario, de estroncio y de zinc) que reducen la contracción de polimerización y mejoran
las propiedades `sicas. Se clasifican en función del tamaño de las parVculas de relleno en composites
de:
o Macrorrelleno (10 a 100 µm) que actualmente está en desuso.
o Microrrelleno (0.1 a 1 µm) à esté=ca
o Microhíbridos y de nanorrelleno ( 0,0005 a 0,01 µm) , estos dos úl=mos
con=enen parVculas de macro y microrrelleno, poseen mayor resistencia
que los de microrrelleno y mejor pulido que los de macrorrelleno.
- Agentes de Unión (Silano). Une matriz y relleno inorgánico.
- Moléculas fotosensibles e iniciadores de la polimerización. à permiten que no haya polimerización
cuando no hay esVmulo y que sí la haya en presencia de esVmulo
- Pigmentos que permiten obtener el color semejante de los dientes.
- Inhibidores de la polimerización, los cuales alargan la vida de almacenamiento y aumentan el 7empo
de trabajo.
Atendiendo a sus propiedades se clasifican en: ** % de materia inorgánica
- Composites convencionales. Poseen buenas propiedades mecánicas y parVculas de relleno grandes (65-
75%) y están indicados en restauraciones de dientes posteriores y anteriores.
,- Composites fluidos. Su contenido inorgánico del 37-53%, disminuyendo sus propiedades mecánicas.
Por ello están indicados para restauraciones de invasión mínima y como base en restauraciones de
composite convencional.
- Composites de =po “Bulk” (fluidos y/o convencionales). Se diferencian de los anteriores en la técnica
que se emplea para su inserción en la cavidad.
o Permiten introducir en la cavidad grosores de hasta 4 mm con la misma
contracción à - =empo de trabajo
Las principales ventajas de este material (composite) son la baja conduc=vidad térmica, la
biocompa=bilidad, la esté=ca, la preservación de tejido sano y estabilidad dimensional.
Como desventajas destacamos la sensibilidad a la humedad y contracción de polimerización favoreciendo
la micropolimerización y finalmente es un material no condensable. No libera flúor.
Indicaciones:
- Restauración de cavidades =po I, II , III, IV y V en den=ción temporal y permanente.
- Restauración tras tratamientos pulpares.
- Cierre de diastemas (no muy grandes).
- Recuperación o transformación anatómica (dientes anquilosados, dientes conoides…)
Restauración de defectos en el esmalte.
Contraindicaciones:
- Intolerancia a parVculas inherentes a la resina compuesta.
- Bruxistas.
- Pacientes que ingieren sustancias colorantes (Clorhexidina, hierro….).
- Cuando las cavidades de =po II superan los límites habrá más riesgo de fractura:
o >1/3 de la distancia V-L
o Infragingival
IV TÉCNICA DE OBTURACIÓN
Son muy sensibles a la manipulación, por ello debe evitarse la humedad y suciedad (fluido gingival, sangre,
gasas, aceite del compresor, …). No admiten el mínimo fallo sin que pierdan cualidades. Las superficies
rugosas pueden retener placa y producir cambios de color a largo plazo.
Los materiales necesarios para llevar a cabo esta técnica son:
- Material básico de exploración (espejo, sonda y pinza).
- Aislamiento
- Anestesia
- Papel de ar=cular de 400 micras 1º: Lo primero que hacemos es
- Composite comprobar la oclusión para ver si
- Matrices. (metálica/acetato) interfiere nuestra obturación
- Cuñas. 2º: Anestesia: 2 min infiltrándola para
- Ácido ortofosfórico y/o adhesivo. que no duela y a 37º
- Lámpara de polimerizar. 3º Aislamiento
- Instrumentos plás=cos, de bola y modeladores.
- Discos y =ras de pulir composites.
- Fresas de pulir composite.
, - Turbina, micromotor y contraángulo. (En OP trabajamos a baja velocidad, mucho uso de la cucharilla)
- Matrices.
o Existen en el mercado dos =pos de matrices:
A. Circunferenciales:
- Portamatrices Tofflemire® con matriz enrollable.
- Sistema Automatrix®.
B. Seccionales: (peor control
de las matrices sectoriales en OP)
- Sección de matriz con forma y bruñido.
- Sistemas Palodent®.
La finalidad de la matriz es la de reproducir el contorno anatómico, proporcionar un contacto
proximal adecuado y dar estabilidad y rigidez durante la condensación del composite.
Tras la anestesia, control de la oclusión, aislamiento, colocación de una matriz y cuña cuando sea
necesario, se re=ra el tejido cariado y se realiza la cavidad teniendo en cuenta el =po de lesión.
Posteriormente se limpian los restos y se desinfecta con clorhexidina al 0,12%. Si es necesario se u=liza
una base cavitaria en el fondo de la cavidad, se bisela o realiza un chánfer sobre el esmalte y con una copa
de goma o cepillo se limpia el esmalte con piedra pómez y se revisa el encofrado de la matriz metálica para
obturar clases II y de acetato para clases III y IV salvo que existan diastemas.
A con=nuación, se graba con gel de ácido ortofosfórico al 30-37% durante 30 segundos en esmalte y 20
segundos en den=na (1º esmalte y luego den=na) evitando en todo momento la invasión del tejido blando
y dientes adyacentes. Se lava abundantemente con agua a presión durante 20 segundos arrastrando con
ello el ácido y restos disueltos de los prismas de esmalte. Con aire libre de humedades y aceites se seca
evitando desecar la den=na. Si se contamina grabar de nuevo 10 segundos más y repe=r lavado y secado.
Aplicar a con=nuación el agente de unión (bonding) en esmalte y cavidad aplicándolo con un pincel y
esparcirlo con un chorro de aire para conseguir un espesor mínimo consiguiendo así la mínima interfase y
evaporando sus alcoholes que sirven como solventes. Finalmente, se fotopolimeriza durante 20 segundos
con luz halógena y 10 segundos con luz LED.
Se inserta el composite de forma incremental. Con un instrumento plás=co adecuado, aplicando capas
finas (≤ 2 mm) en cada incremento para minimizar la contracción de polimerización. Empezando por zonas
profundas, evitando atrapamiento de aire y el contacto de paredes opuestas. Sobre cada capa fina de
composite se polimeriza durante 40 o 20 segundos según el =po de luz. Una vez insertado todo el material,
reproduciendo fielmente la anatomía dentaria de tal forma que si en dientes anteriores éstos presentaban
mamelones también se reproducen. Una vez re=rada la matriz fotopolimerizar de nuevo desde ves=bular
y lingual. Se pueden u=lizar instrumentos de mano (bisturí) para el acabado en la zona de la terminación.
No u=lizar fresas de diamante para evitar rayar el esmalte y eliminar capas de composite en exceso.
Finalmente se re=ra el dique de goma y se comprueba la oclusión los contactos oclusales prematuros.
