Caso
Guía uno completa sobre antibióticos
- Grado
- Medicina
- Institución
- Universidad Alfonso X El Sabio (UAX)
Son tres guías que abarcan todo el tema de antibióticos. Recomiendo descargar las tres.
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UA Terapéuticas y FarmacologíaMódulo de Antimicrobianos
“El hombre está condenado a ser libre; porque una vez arrojado al mundo, él es responsable de todo lo que hace”
Jean-Paul Sartre
Objetivos generales del módulo
En este módulo se desarrollarán conceptos generales sobre antimicrobianos, y se jerarquizarán aspectos relevantes a tener en cuenta para el uso clínico de los principales
grupos de ATM.
Actividad 1: Bases para su uso racional
Objetivos de la actividad
● Establecer diferencias entre células procariotas y eucariotas, que permitan identificar potenciales sitios de acción de ATM.
● Reconocer la clasificación de microorganismos patógenos (virus, bacterias, hongos, priones, clamidias y micoplasmas, parásitos) con especial énfasis en procariotas
(bacterias), en función de su respiración (aerobios/anaerobios), forma (cocos, bacilos y espirilos) y tinción de gram (+) o (-).
● Introducir una dinámica de razonamiento que contemple los componentes de la tríada de Davis y el medio ambiente en el uso de ATM.
● Identificar mecanismos de acción de los diferentes grupos de ATM; acción bactericida o bacteriostática; y la importancia de reconocer si la acción es tiempo o
concentración dependiente.
● Reconocer conceptos farmacológicos específicos: Concentración Inhibitoria Mínima (CMI) y Concentración Bactericida Mínima (CMB).
● Identificar situaciones que requieren tratamiento empírico inicial y tratamiento dirigido o documentado.
● Identificar situaciones que NO requieren tratamiento con ATM.
● Identificar mecanismos de adquisición de resistencia a los antimicrobianos, y mecanismos de resistencia en gérmenes gram (+) y (-).
● Establecer situaciones en las cuales se justifica la combinación de antimicrobianos.
, ● Identificar en qué situaciones se justifica el uso profiláctico de ATM.
Introducción al módulo
Los antimicrobianos (ATMs) son sustancias que alteran el desarrollo de los microorganismos. Históricamente se separaban en antibióticos (cuando eran sustancias
producidas por un hongo u otro microorganismo), y en quimioterápicos cuando eran resultado de síntesis en laboratorio. Actualmente utilizamos estas denominaciones en
forma indistinta.
Todo/as hemos utilizado o visto utilizar en alguna ocasión un ATM. Estamos hablando de uno de los grupos de medicamentos más eficaces y comúnmente prescriptos, pero
cuya utilización frecuentemente es inapropiada, con negativas consecuencias no sólo para el paciente (falta de eficacia y efectos adversos), sino sobre la situación
epidemiológica de la población (resistencia a los ATM, haciéndolos ineficaces) y con altísimos costos en salud.
Un desafío para todo médico/a es reconocer las situaciones que realmente requieren el uso específico de un ATM, y adquirir la capacidad de elegir el fármaco más adecuado
teniendo en cuenta las variables clásicas que constituyen el triángulo de Davis (germen, huésped y el ATM), a las cuales, en este momento histórico signado por una
pandemia de probable origen zoonótico, no podemos dejar de agregar una cuarta: el medio ambiente. Porque no podemos pensar en una salud pública sin considerar la
salud de los animales y el medio ambiente junto al de las personas.
La cría intensiva (feedlot) es un enfoque diseñado para obtener el máximo rendimiento de los animales, mientras se minimizan los costos. Para ello, las empresas agrícolas
hacinan brutalmente ganados, aves de corral o peces, generando alta densidad de población en pequeños espacios. La manipulación genética, el hacinamiento, las pésimas
condiciones de vida sumado a la alimentación artificial y desvitalizada, inciden de forma considerable en la salud y el sistema inmunitario de los animales hasta el extremo
de volverlos muy vulnerables a las infecciones y enfermedades. Fármacos y productos hormonales, tranquilizantes y sustancias tóxicas forman parte de la dieta de
compuestos y concentrados que se les suministra con finalidades tan diversas como combatir infecciones y epidemias, mantenerlos sedados para atenuar su estrés o
acelerar su engorde. Se utilizan entonces los ATM para subsanar estas “malas prácticas pecuarias”. Estos se añaden al pienso con el fin de acelerar su crecimiento y con ello
el rendimiento de la producción, administrando dosis subterapéuticas durante períodos prolongados de tiempo; pero aumentando de esta manera considerablemente la
posibilidad de selección de bacterias resistentes y favoreciendo el surgimiento de gérmenes multirresistentes. Llamamos así a los microorganismos resistentes a todos o casi
todos los antimicrobianos conocidos.
Las circunstancias que rodean la masificación industrializada tienen efectos y consecuencias directas en la salud de los consumidores. La mayoría de los productos quedan
depositados en el organismo del animal y pasan, a través de la carne, al organismo de quienes los consumen. Ya en los años 90 la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob,
popularmente conocida como enfermedad de la vaca loca (una enfermedad neurodegenerativa que llevaba en pocos meses a demencia y muerte de las personas que
consumieron carne contaminada), se identificaba como el resultado de una infección producida por priones, microorganismos que llegaron al ganado bovino a través del
pienso que se les daba como alimento, hecho con harinas de carne y huesos de ovejas u otros animales. La gripe aviar, la pandemia de gripe A (H1N1) del 2009-2010, e
incluso la actual pandemia por COVID-19, son ejemplos de zoonosis que aparecen de manera sintomática y cada vez más recurrente, consecuencia directa de los usos
inadecuados que se le da a la biotecnología y a las características determinadas por un mundo globalizado e hiperconectado en términos de comunicación y comercio, pero
autista en su vinculación con el medio ambiente.
, Partiendo de este diagnóstico de situación, desde 2010 la OIE (Organización Mundial de Sanidad Animal) ha conformado, junto con la OMS y la FAO, una Alianza Tripartita
centrada en combatir la resistencia a los antimicrobianos. Este plan de acción destaca la necesidad de un enfoque eficaz basado en el concepto de “Una Sola Salud”, que
requiere la coordinación de la medicina y la veterinaria, la agricultura, las finanzas y el medio ambiente, además de consumidores bien informados.
Lo/as médico/as somos un eslabón responsable en esta cadena. Personas que consultan por patologías banales cuya etiología es viral, o que siendo bacterianas se
autolimitan sin poner en riesgo seriamente la salud, terminan habitualmente la prescripción con ATMs innecesarios, pero que barren la flora normal en el cuerpo.
Recién estamos comenzando a entender la importancia que tiene la preservación del microbioma humano en la salud. El bioma es una defensa crucial contra infecciones
peligrosas y es importante en la absorción de vacunas. El microbioma intestinal interviene en regulación de funciones endócrinas, señalización neurológica y modifica la
densidad mineral ósea. Es una fuente de energía para su anfitrión (5 al 10% del requerimiento energético diario); es fuente de vitaminas y neurotransmisores; modifica
drogas y elimina toxinas exógenas1. Tan extensa es la función preventiva del microbioma que la lista de afecciones cuando se interrumpe es larga, pero incluye condiciones
comunes como alergias, autismo, cáncer, colitis asociada a antibióticos, diabetes u obesidad2. Por tanto, tanto en el tratamiento como en la profilaxis de rutina es necesario
preservar el bioma nativo tanto como sea posible, utilizando ATB de espectro estrecho y profilaxis cortas y adecuadas.
La resistencia a los antimicrobianos puede ser natural (intrínseca) o adquirida. La resistencia natural es resultado de propiedades específicas del microorganismo y su
aparición es previa al uso de los antibióticos. La resistencia adquirida se define como la pérdida de la sensibilidad a las concentraciones terapéuticas utilizadas de un
medicamento particular.
En sentido estricto, se considera multirresistente (MDR, multidrug-resistant) al microorganismo que presenta resistencia adquirida in vitro a más de un fármaco
antibacteriano, pero esta MDR puede estratificarse en niveles. Las definiciones de resistencia extendida (XDR, extensively drug-resistant) y panresistencia
(PDR, pandrug-resistant) fueron propuestas en 2012. Se considera multirresistente al microorganismo no sensible al menos a un antimicrobiano de tres o más familias
farmacológicas. La resistencia extendida la presenta el microorganismo no sensible a un fármaco de todas las categorías, con la excepción de uno o dos categorías de ATM.
La panresistencia se refiere al microorganismo resistente a todos los fármacos de todas las categorías. En Argentina se pueden observar actualmente todos estos niveles de
resistencia.
La diseminación de infecciones por gérmenes cada vez más resistentes ha llevado en hospitales al uso progresivo de ATMs de amplio espectro, lo cual genera una espiral que
determina que los microorganismos desarrollen nuevos mecanismos de resistencia a los antimicrobianos (RAM). Es una guerra que estamos perdiendo. Para dar
simplemente un ejemplo, cada año medio millón de personas presenta tuberculosis (TBC) multirresistente. La farmacorresistencia empieza a complicar también la lucha
contra el VIH y el paludismo.
Sin embargo, mientras la presión de ventas y la falta de fiscalización adecuada de propaganda dirigida a profesionales -o directamente a los consumidores- induce al uso
exagerado o innecesario de algunos ATM, otros que sí son necesarios para tratar “enfermedades de la pobreza” son menospreciados por los centros de investigación y
desarrollo privados, dado que la población objetivo no representa un blanco de interés económico. Llamamos a estos medicamentos (necesarios para la salud pública, pero
que no tienen interés para la industria) medicamentos huérfanos. Llegaremos a ellos en la última actividad del módulo, cuando veamos chagas y tuberculosis.
Propuesta de Trabajo
Dada las limitaciones de tiempo que tenemos en la cursada, focalizaremos el análisis de los talleres en el uso de ATMs por infecciones bacterianas (apelando a incorporar
una dinámica de aprendizaje que nos permita pensar una terapéutica racional también ante infecciones virales, parasitarias, fúngicas, etc.). Esta primera actividad del
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