Notas de lectura
Guía completa sobre terapéutica razonada
- Grado
- Medicina
- Institución
- Universidad Alfonso X El Sabio (UAX)
Terapéutica razonada en farmacología
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Terapéuticas y FarmacologíaEl Modelo de Terapéutica Razonada
EPOC Y Tabaquismo
“La formación clínica de grado se centra a menudo en las capacidades diagnósticas, más que
en las terapéuticas. A veces sólo se espera de los estudiantes que copien las decisiones de
prescripción de sus maestros clínicos, o las directrices terapéuticas al uso, sin que se les
explique por qué se seleccionan determinados tratamientos. Los libros también pueden ser
poco útiles. Los textos de farmacología suelen orientarse al medicamento, y aunque los libros
de texto de materias clínicas están orientados a la enfermedad y dan recomendaciones
terapéuticas, en ellos raramente se explica por qué se seleccionan estos tratamientos.
Diferentes fuentes pueden dar consejos contradictorios”.
Guía de la Buena Prescripción, OMS.
Objetivos
● Reafirmar los pasos y características del Modelo de Terapéutica Razonada.
● Identificar terapéuticas racionales y reproducibles para el adecuado control
ambulatorio y el manejo de las exacerbaciones en pacientes con EPOC.
● Identificar estrategias farmacológicas y no farmacológicas para la deshabituación
tabáquica.
Prerrequisitos
Para desarrollar la guía de trabajo se requiere estudio previo de:
⮚ Lectura de los capítulos 4 y 5 de la Guía de la Buena Prescripción
⮚ Diagnóstico, clasificación y fisiopatología de EPOC. Grupos y fármacos que por su
mecanismo de acción podrían modificar funciones en este modelo.
⮚ Identificar en función del esquema fisiopatológico estrategias farmacológicas y no
farmacológicas para la deshabituación tabáquica.
Introducción al Trabajo Práctico
Podríamos dividir la sistemática de razonamiento propuesto en el modelo de Terapéutica
Razonada en dos grandes bloques. El primer bloque comienza con la consulta de un paciente y
la correcta definición de los problemas de salud que presenta. Los problemas pueden ser
varios, pero nos centraremos en uno o dos de ellos (EPOC y tabaquismo) para poder desarrollar
un algoritmo de razonamiento algo más acorde a las posibilidades y tiempos de estudio. Este
bloque termina con la organización del Formulario-P (si resume la información relevante sobre
cada uno de los medicamentos). O, si prefiere simplificar, en un Listado de Medicamentos-P, en
el cual debe anotar sólo los nombres de los medicamentos seleccionados (pero asumiendo que
tiene la información registrada en las tablas y es capaz de hacer una valoración correcta de la
relación beneficio/riesgo/costo cuando corresponda).
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,En los contenidos de este primer bloque tienen resumida la información básica que deberían
conocer sobre cada problema de salud que desarrollaremos en Farmacología Aplicada.
Su Formulario-P funciona como una caja de herramientas que, correctamente hecha -y
tomándose la molestia de actualizarla cuando considere necesario-, le permitirá consultarla
cada vez que vea a un paciente con EPOC, en lugar de tener en cada ocasión que estudiar el
tema.
Sabemos –de verdad lo sabemos- que la cantidad y complejidad de contenidos a estudiar es
casi siempre excesiva (todos/as hemos sufrido con fármaco). Sabemos también que hay un
momento, muchas veces al preparar el final, en el cual la mayoría logra manejar con confianza
la propuesta, incluso disfrutarla. Si el esfuerzo es exitoso lograrán incorporar una herramienta
de razonamiento que le servirá a lo largo de toda su vida profesional.
Estamos haciendo semana a semana un ejercicio de priorización de información. No tiene
ningún sentido que copie páginas de un libro en lugar de intentar entender y sintetizar con sus
propias palabras lo que dice. Copiar de un compañero las tablas o el Formulario-P (en lugar de
desarrollarlo a partir de lo que lee) le permite por supuesto mostrarnos que tiene esta
información. Pero tenga en cuenta que nos interesa no tanto el contenido que ponga en la Guía
de TP, sino más bien los argumentos con los cuales deberá luego justificar cada elección que
haga, y también las razones por las cuales no seleccionó otro tratamiento disponible en el
mercado.
El problema, como ya comentamos, es que no hay atajos.
El segundo bloque implica el desarrollo de lo que la Guía de la Buena Prescripción denomina
Tratamiento-P. Recién ahora, con la información resumida sobre posibles tratamientos
seleccionados para la situación de salud (EPOC), volvemos a mirar al paciente presentado en el
problema con toda su complejidad. Si seguimos los pasos propuestos por OMS, deberíamos
reiniciar acá otro largo algoritmo. Reconociendo el tiempo y esfuerzo que insume, vamos a
desarrollar durante la cursada este segundo bloque con solo tres pasos. El primero es la
individualización del tratamiento para nuestro paciente (que tiene otras circunstancias y
comorbilidades además del problema de salud con el cual desarrollamos el primer bloque). Los
otros pasos son sencillos, pero hay que incorporarlos: la correcta prescripción; y el monitoreo o
seguimiento del paciente.
Resumimos con este algoritmo la propuesta de Terapéutica Razonada:
Bloque 1: Organización del Formulario Personal
Partimos de una situación de salud individual (la consulta de un paciente).
1. Definimos el o los problemas de salud (diagnóstico, clasificación, complicaciones
esperables, epidemiología).
2. Especificamos los objetivos terapéuticos que pretendemos lograr al abordar este
problema, con los cuales compararemos la eficacia de las posibles terapéuticas.
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, 3. Hacemos un esquema fisiopatológico sencillo de cada problema de salud identificado
y ubicamos en función del sitio de acción los posibles grupos de fármacos (sean o no
eficaces).
4. Hacemos un listado de los grupos de fármacos existentes en el mercado, y de las
posibles terapéuticas no farmacológicas.
5. Comparamos en una tabla multiatributo los Grupos de fármacos en función de
criterios de selección preestablecidos: Perfil farmacológico, eficacia y seguridad. Los
datos de conveniencia y el costo los podemos ubicar también en esta tabla (si son
adecuados para todo el grupo), o diferenciarlos en las tablas de medicamentos. Los
datos deben estar sustentados siempre con evidencia bibliográfica, que se anotan al
pie de la tabla. No tiene sentido asignar puntajes sin poder sustentar por qué y de
dónde obtuvimos la información.
6. Tomamos cada uno de los grupos seleccionados (Grupos-P), y comparamos con una
nueva tabla multiatributo los medicamentos del grupo. Usamos los mismos criterios
de selección, pero no es preciso volver a escribir el perfil farmacológico, y, a veces,
tampoco repetir eficacia o seguridad para cada medicamento. La conveniencia y el
costo del tratamiento pueden compararse acá si no lo hicieron ya en la tabla de
grupos.
7. Comparamos la información que desarrollamos en las tablas, y organizamos nuestro
Formulario-P, o el Listado de Medicamentos-P.
Bloque 2: Tratamiento-P
A. Retomamos la situación de salud para describir cuál sería el tratamiento
(farmacológico y no farmacológico) en el paciente.
B. Escribimos la prescripción y la información que le daríamos al paciente.
C. Definimos cómo haremos el seguimiento o monitoreo.
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Introducción a los problemas de salud que sirven como modelo: EPOC Y TABAQUISMO.
El EPOC se caracteriza por una limitación crónica persistente al flujo de aire, heterogénea en su
presentación clínica y evolución, y vinculada principalmente con la exposición al humo del
tabaco (75% de los casos), exposición ocupacional, contaminación ambiental y al humo del
combustible de biomasa. La tuberculosis pulmonar es también un importante factor de riesgo.
Se calcula una prevalencia global del 10%, y se considera que es la tercera causa de muerte a
nivel mundial. El estudio EPOC-AR, hecho en nuestro país, estima que más de 2,3 millones de
argentinos (casi 15%) padecen EPOC. A pesar de esto, es muy elevada la tasa de subdiagnóstico
o de diagnóstico erróneo.
La inflamación crónica provocada por la inhalación de gases tóxicos (tabaco, humo de leña),
interactuando con otros factores como el desarrollo pulmonar insuficiente, producen
engrosamiento de la pared bronquial con disminución de calibre y destrucción alveolar.
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, Las consecuencias funcionales son obstrucción al flujo de aire, colapso espiratorio del árbol
bronquial y pérdida del retroceso elástico. La clínica es variable (desde personas asintomáticas
hasta cuadros graves incapacitantes).
El concepto de EPOC como enfermedad progresiva está cambiando: la declinación de la función
pulmonar sólo se produce en algunos pacientes. Es una enfermedad prevenible y tratable.
Para el diagnóstico de la enfermedad es imprescindible realizar una espirometría que permita
confirmar la presencia de obstrucción al flujo de aire. Esta se realiza demostrando una relación
entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y la capacidad vital forzada
(CVF) menor al 70% (0,70) luego del uso de un broncodilatador inhalado (VEF1/CVF < 0,70
post–BD).
El consumo de tabaco es un importante factor de riesgo para las principales causas de muerte:
cáncer, enfermedad cardiovascular y las enfermedades respiratorias crónicas. Cerca de 6
millones de defunciones prematuras vinculadas con el tabaquismo se producen anualmente a
nivel mundial, con desplazamiento de esta epidemia hacia los países de menor desarrollo
económico, las mujeres y la población adolescente.
En Argentina, como en el resto del mundo, la prevalencia de consumo está disminuyendo (23%
en 2012). Sin embargo, el consumo es mayor que en la mayoría de los países de la región.
Finalizamos esta introducción recalcando, una vez más, que el objetivo del TP no es el
aprendizaje memorístico de las conductas planteadas por Consensos o Guías internacionales.
Estas funcionan como referencia inevitable, y son una fuente valiosa para normatizar las
conductas a tomar. Sin embargo, las normas dictadas por estas sociedades de expertos
dependen a su vez de la evidencia que hayan seleccionado sus autores. De hecho, si tomamos
las principales guías para EPOC (GOLD y AST: de la American Thoracic Society) que definen las
conductas terapéuticas a nivel mundial, notaremos que las recomendaciones son
contradictorias. Un mismo paciente será tratado con un solo broncodilatador o con tres en
determinado estadio de la enfermedad, de acuerdo a cuál de las dos haya sido leída por su
“residente superior” o por el jefe de servicio.
Por la misma razón, no siempre coincidirán los datos sobre eficacia que anotan en las tablas.
Los datos variarán según las fuentes que hayan consultado, lo cual no nos preocupa siempre
que puedan explicitar cuál es la fuente de evidencia. Si hay debate, lo correcto sería mirar estas
fuentes y ver en qué se sostiene lo que sostienen. Lo básico no es, en este momento de su
formación, el aprendizaje de las conductas dictadas en cada escalón de la enfermedad, ya sea
por docentes o por guías. Lo esencial es que desarrolle paso a paso lo único que no podrá
incorporar más adelante: capacidad para separar la paja del trigo, y entender de manera crítica
lo que está leyendo.
Grupos de fármacos y fármacos que pondremos en discusión:
*Aclaración: Si bien en esta parte figuran los grupos y medicamentos que potencialmente podrían usarse en EPOC y
tabaquismo, sabemos que son demasiados para la formación en grado. Los escribimos de todos modos, para que le
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