Caso
Guía completa sobre Insuficiencia cardiaca
- Grado
- Medicina
- Institución
- Universidad Alfonso X El Sabio (UAX)
Guía completa sobre insuficiencia cardiaca, con sus respectivas preguntas y respuestas.
[Mostrar más]Vista previa 3 fuera de 17 páginas
Vista previa 3 fuera de 17 páginas
Añadir al carritoVendedor
Seguir
Vista previa del contenido
UA Terapéuticas y FarmacologíaEl proceso de la Terapéutica Razonada aplicado a la Insuficiencia cardiaca
Objetivos de la actividad
● Afianzar el proceso de aprendizaje del modelo de la Terapéutica Razonada.
● Identificar terapéuticas racionales y reproducibles para lograr establecer el adecuado control ambulatorio de
pacientes con IC crónica.
Prerrequisitos
Para participar de la actividad se requiere:
● Identificar características de la IC crónica: definición, mecanismos fisiopatológicos, diagnóstico, evolución
natural. Complicaciones a corto y largo plazo.
● Establecer e identificar otros factores de riesgo vascular, así como condiciones predisponentes que favorezcan
el desarrollo de IC (dislipemias, hipertensión arterial, obesidad, cardiopatía isquémica).
● Establecer con claridad las características de la terapéutica no farmacológica que han demostrado modificar la
evolución de la enfermedad.
● Desarrollar la elección de los grupos P y de los medicamentos-P para IC crónica según criterios de perfil
farmacológico, eficacia, seguridad, conveniencia y costo.
Terapéuticas aplicables en el problema de salud1
Grupos farmacológicos:
∙ Betabloqueantes (BB)
∙ Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA)
∙ Antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II)
∙ Diuréticos antagonistas de receptores mineralocorticoides (ARM)
∙ Diuréticos de asa y tiazídicos
∙ Digitálicos
∙ Ivabradina
∙ Inhibidores de neprilisina/ARA II (INRA)
∙ Gliflozinas
Medicamentos:
∙ Betabloqueantes
Bisoprolol, Carvedilol, Metroprolol, Nevibolol, Atenolol.
∙ IECA
Enalapril, Ramipril, Lisinopril, Perindopril.
∙ ARA II
Valsartan, Losartan, Candesartan.
∙ ARM
Espironolactona, Eplerenona.
∙ Diuréticos
Furosemida, torasemida, hidroclorotiazida, clortalidona.
, ∙ Digitálicos
Digoxina.
∙ INRA (inhibidores de neprilisina+ARA II)
Sacubitrilo/Valsartán.
∙ Ivabradina.
∙ Gliflozinas
Dapagliflozina, empagliflozina.
∙ Hidralazina más nitratos
Terapéutica no farmacológica en el paciente con IC:
Restricción de sodio y agua.
Actividad física.
Rehabilitación Cardiovascular.
Dispositivos implantables: desfibrilador implantado/resincronizador (CDI/TRC)
Introducción
Habrán observado ya a esta altura de la cursada que los objetivos de tratamiento que planteamos en prácticamente
todas las actividades del núcleo CV se podrían limitar a tres: mejoría de síntomas; disminución del número de
hospitalizaciones o eventos; y reducción de mortalidad (ya sea total o CV). La complejidad consiste en ponerle
nombre a cada una de estas variables, para lo cual se requiere conocer la evolución natural de la enfermedad y los
eventos esperables. Para dar un ejemplo: en HTA un objetivo del tratamiento podría ser disminuir número de
eventos que aparecen a lo largo de cierto tiempo, pero no los síntomas, dado que es asintomática. Y debemos
reconocer como eventos a ACV, infarto o insuficiencia cardíaca, lo cual nos permite buscar en la bibliografía
evidencia que demuestre que efectivamente estos eventos disminuyen con el tratamiento.
En el problema de salud que abordaremos hoy existe evidencia para los tres objetivos posibles. Pero esta evidencia
se limita a los casos de IC con fracción de eyección reducida (IC-FEr).
En nuestro país la prevalencia de IC es de alrededor del 1% de la población (medio millón de personas), pero
aumenta a más del 10% entre mayores de 70 años. El riesgo de muerte es del 5-10% anual en pacientes con IC leve y
se incrementa al 30 o 40% en pacientes con síntomas graves (peor que la mayoría de los cánceres). La IC-FEc
representa casi la mitad de los casos y tiene un pronóstico similar al de la IC-FEr. Predomina en ancianos, obesos y
mujeres y su evolución clínica no ha variado en las últimas décadas, en parte porque no se han logrado tratamientos
eficaces2.
Hablamos de IC con fracción de eyección conservada (IC-FEc) cuando hay signos o síntomas de IC, pero en el
ecocardiograma la función ventricular sistólica está conservada (FE>50%). Definimos IC con FE reducida (IC-FEr) a
quienes presentan una FE<40%. Finalmente, se define como IC con fracción de eyección en rango medio (IC-FEm) a
los pacientes con FE en el intervalo entre el 40 y 50%, una zona gris y poco estudiada.
Si bien la presentación clínica es exactamente la misma, esta clasificación tiene implicancias en el pronóstico y en el
abordaje terapéutico: toda la evidencia que demuestra que los medicamentos modifican la sobrevida se centra en IC
FEr. Mientras que ningún tratamiento ha demostrado modificar el riesgo de muerte en pacientes con IC-FEc (se
indican algunos para aliviar síntomas).
La IC es un síndrome clínico producto del compromiso de la función sistólica, diastólica o de ambas y caracterizado
por síntomas típicos (disnea, ortopnea, fatiga) y en ocasiones signos (edemas periféricos, ingurgitación yugular,
reflujo hepatoyugular…) en el cual, tras una alteración cardíaca resultado de distintas etiologías se ponen en marcha
mecanismos cardíacos y extracardíacos compensatorios que buscan sostener las demandas del organismo. La
activación de mecanismos neuro-hormonales compensatorios (SNS y SRAA) logran compensar el gasto insuficiente en
un primer período y conducen a la remodelación cardíaca, pero terminan siendo deletéreos. Se produce además
, liberación de péptidos natriuréticos que buscan equilibrar parcialmente a los mecanismos neuro-humorales, y cuyo
aumento constituye uno de los criterios que definen la IC3.
Existen clasificaciones basadas en criterios estructurales y funcionales para valorar la severidad de la IC: la
clasificación de la American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) es una clasificación
estructural por estadios (A -D) sumamente útil. Por otro lado la clasificación de New York Heart Association (NYHA)
basada en la capacidad funcional (I-IV) también permite establecer pautas de tratamiento.
En función de estas clasificaciones se establecen las indicaciones. Pero debemos recordar que los tratamientos que
han demostrado eficacia para mejorar supervivencia tienen indicación sólo en pacientes sintomáticos con IC-FEr. Los
gruposfarmacológicos que han demostrado evidencia sobre mortalidad total son los IECA y β-bloqueantes(ambos
disminuyen el riesgo relativo de muerte alrededor del 20%, y están indicados a partir de estadio B); con evidencias
además de reducción del riesgo de IAM y de hospitalizaciones. Y los ARM (RRR de muerte: 30%, con mayor evidencia
en IC moderada a grave), los cuales están indicados en todos los pacientes con IC-FEr y síntomas persistentes a pesar
de tratamiento a dosis correctas con IECA y betabloqueantes.
Los efectos de ARA II en mortalidad son poco consistentes4, si bien todas las guías los incorporan cuando hay
intolerancia a IECAs5.
Los diuréticos del asa y tiazídicos han formado parte de la terapéutica en prácticamente todos los estudios, y tienen
su indicación desde el inicio del tratamiento, pero sólo en pacientes con síntomas de congestión. A pesar de mejorar
la sintomatología, su uso no ha demostrado mejorar la supervivencia2,4.
El resto de las terapias se pueden considerar en estadios C y D, siempre en pacientes seleccionados que tienen
intolerancia a la medicación o IC refractaria a pesar del tratamiento óptimo.
Digoxina, hasta hace unos años un tratamiento de primera línea, ha demostrado disminuir el número de
hospitalizaciones y mejorar la sintomatología, pero sin evidencias sobre mortalidad. El rango terapéutico estrecho
genera riesgos de toxicidad, un aspecto de la conveniencia que deberán observar con cuidado. La ivabradina reduce
la frecuencia cardíaca alta en pacientes con ritmo sinusal pero sin alterar el inotropismo (como ocurre con
betabloqueantes). Su evidencia se sostiene en un estudio, el SHIFT6, en el cual logra beneficios en un end point
combinado -mortalidad u hospitalización- en pacientes seleccionados que recibían ya dosis máximas de otros
tratamientos.
Sacubitrilo/valsartan es una asociación a dosis fija de un inhibidor de la neprilisina (sacubitrilo) y una ARA II
(valsartán), que ha demostrado beneficios en morbimortalidad en un único ECCR de pacientes con IC-FEr
(PARADIGM-HF)7, en el cual los autores concluyen que esta medicación es superior a enalapril para reducir el riesgo
de muerte y de hospitalización por IC. La conclusión debe considerarse en pacientes mal controlados con el
tratamiento óptimo (IECA, beta-bloqueantes y ARMI a dosis adecuadas) en IC-FEr estadios II a VI y niveles
plasmáticos de péptidos natriuréticos elevados8, si bien el estudio, financiado por Novartis Pharmaceuticals, tiene
varios sesgos que podrían exagerar los beneficios. Un segundo estudio (PARAGON-HF)9 en el cual comparan en
pacientes con IC-FEc esta asociación frente a valsartan, no logra demostrar beneficios en la variable compuesta de
hospitalización y mortalidad CV. Les aconsejamos que miren atentamente el costo cuando comparen los grupos,
importante criterio que podría teñir la fuerte recomendación -pero sostenida con evidencia de baja calidad- que
hacen los consensos que proponen esta asociación como primera línea de tratamiento alternativo a IECA o ARA II en
pacientes con diagnóstico reciente de IC-FEr10.
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT 2) o glifozinas tienen evidencia limitada pero
consistente en pacientes con IC-FEr clase II a IV, sean o no diabéticos. Estas evidencias se apoyan en dos ECCR, el
DAPA HF9(dapaglifozina) y el EMPEROR-Reduced (empaglifozina). En el primero se observa disminución tanto de
hospitalización como de muerte. El EMPEROR logra demostrar descenso de hospitalizaciones, pero no reducción de
mortalidad.
Propondremos para introducir el tema el BIT de Navarra (cómo tratar pacientes con ICC) junto a una ficha corta de
evaluación terapéutica -también del BIT- y los capítulos de los libros habituales de farmacología. Dado los
importantes cambios que se observan en las recomendaciones de los consensos más actualizados recomendamos
leer además el boletín adjunto INFAC.
Los beneficios de comprar resúmenes en Stuvia estan en línea:
Garantiza la calidad de los comentarios
Compradores de Stuvia evaluaron más de 700.000 resúmenes. Así estas seguro que compras los mejores documentos!
Compra fácil y rápido
Puedes pagar rápidamente y en una vez con iDeal, tarjeta de crédito o con tu crédito de Stuvia. Sin tener que hacerte miembro.
Enfócate en lo más importante
Tus compañeros escriben los resúmenes. Por eso tienes la seguridad que tienes un resumen actual y confiable. Así llegas a la conclusión rapidamente!
Preguntas frecuentes
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
100% de satisfacción garantizada: ¿Cómo funciona?
Nuestra garantía de satisfacción le asegura que siempre encontrará un documento de estudio a tu medida. Tu rellenas un formulario y nuestro equipo de atención al cliente se encarga del resto.
Who am I buying this summary from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller acostaluna00. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy this summary for 4,51 €. You're not tied to anything after your purchase.
Can Stuvia be trusted?
4.6 stars on Google & Trustpilot (+1000 reviews)
45,681 summaries were sold in the last 30 days
Founded in 2010, the go-to place to buy summaries for 14 years now