Caso
Guía completa sobre el tema dolor
- Grado
- Medicina
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- Universidad Alfonso X El Sabio (UAX)
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UA Terapéuticas y FarmacologíaMódulo: Terapéutica del dolor, inflamación y la fiebre
Actividad 2: Dolor
Objetivos de la actividad
● Identificar a partir de un análisis de eficacia, seguridad, conveniencia y costo, las
terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas más adecuadas para el tratamiento
del dolor crónico y agudo.
Prerrequisitos
Para desarrollar esta actividad se requieren conocimientos previos de:
✔ Fisiopatología del dolor: Nocicepción. Vías de transmisión del dolor. Encefalinas y
endorfinas. Receptores opiáceos: Mu, Kappa, Sigma, Delta y Epsilon. Sus acciones
fisiológicas. Amplificación de la respuesta y rol de las prostaglandinas, sustancia P,
bradiquininas, N-metil-D-aspartato e histamina.
✔ Clasificación de los tipos de dolor y conocimiento de la escalera analgésica de OMS.
Esta información está incluida en el Boletín de Navarra: Actualización en el manejo del
dolor crónico. Uso racional de la escalera analgésica de la OMS. Vol. 12, Nº 4.
Grupos y medicamentos que se podrían utilizar para dolor (centraremos el análisis psoterior
sólo en los más habituales, considerando que tienen tiempos limitados para estudio):
Grupo AINEs:
● Inhibidores no selectivos: Acido acetil salicílico, naproxeno, ibuprofeno, diclofenac,
ketorolac, indometacina, piroxicam, meloxicam.
● Inhibidores selectivos COX-2: Celecoxib, etoricoxib, parecoxib.
No AINEs-No opiáceos: Paracetamol y dipirona.
Grupo opiáceos:
Agonistas puros:
● Débiles: Codeína, tramadol, dextropropoxifeno.
● Fuertes: Fentanilo, metadona, morfina, oxicodona, meperidina.
Agonistas-antagonistas:
● pentazocina
,Agonistas parciales:
● Buprenorfina.
Antagonistas puros:
● Naloxona.
Neuromoduladores:
Antiepilépticos (inhibidores de canales de sodio): Oxcarbacepina, carbamazepina, lamotrigina.
Antiepilépticos (análogos del GABA): Pregabalina, gabapentina.
Antidepresivos:
● Tricíclicos (ATC): Amitriptilina, nortriptilina
● Inhibidores recaptación serotonina y noradrenalina (SNRIs): duloxetina.
Glucocorticoides: Dexametasona
Tratamiento tópico con anestésicos:
● Lidocaína (parches)
● Capsaicina (parches)
Otros tratamientos para dolor óseo (manejo del especialista, por lo cual no los
analizaremos):
● Radioterapia
● Calcitonina
● Bifosfonatos
Introducción
La visión e importancia dada al dolor ha evolucionado en los últimos 60 años, pasando de
considerarse al dolor como síntoma -una señal fisiológica de alarma que avisa y protege al
organismo de un daño-, al dolor como experiencia sensorial subjetiva vinculada con
importantes aspectos emocionales, cognitivos y sociales. El dolor dejó de ser un código
universal de impulsos nerviosos y se convertía en una experiencia cambiante que se modifica
con la cultura, la historia y la conciencia individual.
Debemos reconocer las características del dolor y su fisiopatología subyacente (partiendo de
una anamnesis y exámen físico cuidadosos, y determinando la intensidad con escalas
analógicas), para correlacionar el síntoma con la causa del mismo. Es imprescindible esta base
para establecer las estrategias de tratamiento, ya que medicamentos muy efectivos en ciertos
tipos de dolor no tienen casi indicación en otros. El monitoreo del tratamiento y la
reevaluación continua para valorar la relación beneficio/riesgo cobra en estos cuadros especial
importancia.
En este momento histórico es innegable la dificultad para resolver con políticas efectivas1 la
tensión entre quienes consideran la asistencia al dolor severo como un derecho humano,
facilitando la accesibilidad a quienes requieren alivio2 con analgésicos efectivos (la OMS
considera de hecho el consumo de opioides en distintos países como un indicador adecuado de
la forma en que se trata el dolor), y quienes advierten sobre la necesidad de regulación estricta
,por la sobreutilización de estos mismos medicamentos, dado sus efectos adversos serios y el
potencial adictivo.
Según plantea la bibliografía que adjuntamos, entre 20 y 50% de los pacientes con cáncer
tienen dolor severo (los peores son los localizados en huesos, cuello y boca, mientras que
linfomas o leucemias tienen mucho menos dolor), pero se estima que más de la mitad de los
pacientes oncológicos no obtienen alivio satisfactorio. Se sabe sin embargo que en estos
pacientes, usando bien la escalera analgésica de OMS, se podría lograr hasta un 80% de alivio
del dolor. No hay dosis analgésica óptima ni dosis máxima con opiáceos en el tratamiento del
dolor oncológico. La dosis que alivia el dolor: esa es la dosis correcta. Sin embargo, un aspecto
no menor que dificulta esta indicación, es el temor de los médico/as ante la posible
judicialización de quienes los prescriben con frecuencia. El temor burocratiza el tratamiento y
disminuye la accesibilidad a pacientes que realmente los necesitan.
Ya hemos visto la eficacia, pero también los riesgos de AINEs en el tratamiento del dolor. Estos
medicamentos tienen un lugar claro en la escalera analgésica de OMS. El paracetamol por su
parte aporta eficacia analgésica sobre todo cuando se lo suma a opioides, y tiene pocos efectos
adversos a dosis habituales. Pero debemos tener cuidado, esta medicación es la primera causa
de insuficiencia hepática aguda en los EEUU.
Los analgésicos opioides por su lado tienen un lugar claramente establecido en el tratamiento
de las formas más severas de dolor agudo y en el dolor crónico oncológico, pero su uso en
dolor crónico no oncológico (DCNO: artrosis, lumbalgia crónica, fibromialgia…) es muy
controvertido y sostenido con evidencia de baja calidad. Por un lado, es discutible su eficacia a
largo plazo en estos cuadros, y falta aquí evidencia que los comparen con otras intervenciones,
farmacológicas y no farmacológicas. Se estima además que en DCNO los porcentajes de
dependencia son altos (1 de cada 3 pacientes), y hay cifras muy variables de adicción (entre 0 y
50%). En función de estos datos, las guías NICE3 directamente recomiendan que el primer
escalón de tratamiento en cuadros de artrosis sea no farmacológico, mientras que en dolor
lumbar crónico las terapias psicológicas y de ejercicio supervisado (re-educación postural
global (RPG), ciertos estilos de yoga focalizados en posturas, método Feldenkrais, terapias
cognitivas, etc.) figuran entre las primeras recomendaciones de la mayoría de las guías
internacionales.
Hay datos que indican que la mortalidad por sobredosis de opioides se ha cuadruplicado entre
1999 y 2010 en EEUU, pasando de 4.000 a 16.000 muertes al año, básicamente debido a una
mayor exposición a estos fármacos5. Debemos considerar por lo tanto siempre el tratamiento
con opiodes fuertes dentro del contexto de un abordaje con equipo interdisciplinario y
multimodal, que incluya acceso al apoyo psicológico, terapias cognitivas y actividad física
supervisada.
Los fármacos (con eficacia establecida pero limitada) demostrada para dolor neuropático se
han instalado en el mercado con indicaciones off-label. Debemos evaluar claramente el riesgo
que implican (incluyendo dependencia y conductas de abuso) ante cada indicación4.
Finalmente, una consideración: como profesionales debemos comprender que en cuadros de
adicción la droga es sólo un elemento más a considerar en un contexto mucho más complejo.
No podemos -no debemos- estigmatizar a quienes consumen sustancias adictivas. La
, iatrogenia, la culpabilización y el miedo a la judicialización por parte de los prescriptores son
enemigos a considerar para el correcto tratamiento del dolor.
Situación de Salud
María Dolores R. de 52 años, maestra, está en tratamiento antineoplásico en la Unidad de
Oncología del Hospital Interzonal por presentar carcinoma de mama con metástasis lumbares.
Además de la medicación oncológica, María recibe tratamiento ambulatorio para el dolor con
sulfato de morfina 10 mg.cada 6 hs (un comprimido de liberación rápida) por el dolor lumbar.
Al principio, hace dos meses, María no quería tomar esta medicación, porque tenía miedo a
volverse adicta. La médica le explicó que era la mejor opción terapéutica, y dado que el dolor
es importante (7 de 10 en escala EVA), aceptó el consejo. Cuando la toma el dolor calma
mucho, y está menos ansiosa aunque la adormece, pero desde hace una semana le pasa que
varias veces por día (después de unas 4 o 5 hs de tomar la medicación) vuelve el dolor. Le
cuesta además muchísimo ir de cuerpo, y le molesta la picazón. Visitó a otra medica, que le
explica que dado que el dolor no es tan fuerte, sería mejor pasar a tramadol (50 mg cada 6 hs),
pero agregando paracetamol (dos comp. de 500 mg cada 4 hs) y pregabalina. Quiere saber su
opinión, dado que usted es su médica/o de cabecera, y preguntarle de paso si puede seguir
haciendo yoga (con un estilo tranquilo y centrado en posturas). Trabaje sobre la hipótesis
diagnóstica de dolor crónico oncológico.
Propuesta de Trabajo
Partiendo de la consulta, le solicitamos desarrolle el algoritmo de razonamiento de la
Terapéutica Razonada.
Bloque 1:
1. Definición del problema: Definición y datos epidemiológicos más importantes del dolor
crónico oncológico.
El 50% de los pacientes con cáncer suelen tener dolor (75% en cáncer avanzado). Los
tumores más dolorosos son los del Pancreas (ca. pancreático), Bucal, Genital, de cuello,
estómago y hueso.
Gran parte de los pacientes no obtienen un alivio satisfactorio(50-80%).
2. Objetivos Terapéuticos: Identificaremos eficacia para alivio de los los siguientes tipos de
dolor6:
● Dolor crónico oncológico leve.
● Dolor crónico oncológico moderado.
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