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Sumario Úlceras gástricas y duodenales
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Resumen sobre la fisiopatología, diagnóstico y manejo de las úlceras gástricas y duodenales.
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ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA – ÚLCERASIntroducción
El dolor de característica quemante que es exacerbado con el ayuno y mejora con la comida es el conjunto de
síntomas asociado con la enfermedad ácido péptica (EAP).
Una úlcera se define como la disrupción de la integridad de la mucosa estomacal o duodenal que lleva a un
defecto local o excavación debido a un proceso de inflamación.
Las úlceras ocurren dentro del estómago y/o duodeno y son generalmente crónicas.
Epidemiología
• Úlceras duodenales
Las úlceras duodenales ocurren en un 6 al 15% de la población occidental.
• Úlceras gástricas
Ocurre más tarde en la vida que las úlceras duodenales, con un pico de incidencia en la secta década.
Más de la mitad de los casos de úlceras gástricas ocurren en hombres y son menos comunes que las
duodenales, esto se puede deber a que las úlceras gástricas son generalmente silenciosas y se presentan
cuando ya hay una complicación.
Fisiología gástrica
A pesar del constante ataque a la mucosa gastroduodenal de varios agentes (ácido, pepsina, ácidos biliares,
enzimas pancreáticas, medicamentos y bacterias), la integridad se mantiene por un sistema que le otorga a la
mucosa defensa y reparación.
Anatomía gástrica
El tejido epitelial gástrico consiste en unas “crestas” que contienen fosas microscópicas, las cuales se
ramifican de 4 a 5 glándulas compuestas de células epiteliales altamente especializadas.
Las glándulas y su función va a depender de la ubicación en que se encuentren.
- Cardias se encuentra <5% de las glándulas y contienen células mucosas y endocrinas.
- Fondo y cuerpo en donde encontramos la mucosa oxíntica y es donde se tiene el 75% de las
glándula gástricas. Contienen células del cuello mucoso, parietales, principales, endocrinas,
enterocromafines y similares a enterocromafines.
- Píloro y antro las glándulas pilóricas contienen células mucosas y endocrinas incluyendo células de
gastrina
Células
• La célula parietal
También se conoce como célula oxíntica y se encuentra generalmente en el cuello o istmo o en la glándula
oxíntica.
Esta célula tiene dos configuraciones, una cuando se encuentra sin estimular y otra cuando se encuentra
estimulada. Cuando se encuentra sin activar, en su cara apical tiene unos canalículos citoplasmáticos
que contienen microvellosidades en su superficie. Además, dentro del citoplasma se encuentran una
vesículas que tienen en su membrana una ATPasa.
Cuando se estimula, la membrana apical se transforma en una red de canalículos que contienen
microvellosidades más largas.
,Defensa gastroduodenal
El epitelio gástrico se encuentra bajo constante ataque por parte de factores endógenos incluyendo el ácido
clorhídrico, pepsinógeno/pepsina, y las sales biliares.
Adicionalmente, constantemente hay un flujo de sustancias exógenas como medicamentos, alcohol, bacterias
que se enfrentan a la mucosa gástrica.
La barrera de defensa se puede describir como una defensa de 3 niveles:
1. Pre-epitelial
La primera línea de defensa es una capa de moco-bicarbonato-fosfolípidos que sirven como una
barrera fisicoquímica para varias moléculas como los iones de hidrógeno.
El moco es secretado por las células epiteliales. Consiste primordialmente en agua y una combinación
de fosfolípidos y glicoproteínas (mucina).
El moco funciona como una capa de agua que impide el paso de iones y moléculas como la pepsina.
El bicarbonato es secretado por las células epiteliales en forma de un gel mucoso. Forma un gradiente
de pH que va de 1 a 2 en la superficie luminal y que alcanza 6 a 7 cuando se llega a la superficie de la
célula.
2. Epitelial
Las células epiteliales son las que conforman el siguiente nivel de protección por medio de varios
factores, como la producción de moco, el transporte iónico y la producción de bicarbonato, además de
tener unas uniones intracelulares fuertes.
Las células epiteliales superficiales generan proteínas estables a temperatura para prevenir la
desnaturalización y proteger a las células de ciertos factores como aumento de la temperatura, agentes
citotóxicos, y estrés oxidativo.
Las células epiteliales también generan péptidos y catelicidinas que también tiene un rol en la
protección y regeneración.
Si se llega a lesionar la barrera pre-epitelial, las células epiteliales pueden migrar al lugar de la lesión
y restituir la mucosa que se encuentre dañada. Este proceso es independiente de la división celular y
requiere un flujo sanguíneo constante con un pH alcalino. Se empiezan a secretar varios factores de
crecimiento, incluyendo el factor de crecimiento epidérmico, el factor de crecimiento transformante
alfa y el factor de crecimiento básico del fibroblasto para regular le proceso de restitución.
Las lesiones más grandes ya van a requerir proliferación celular. La regeneración de las células
epiteliales es regulado por prostaglandinas y factores de crecimiento como el EGF y el TGF-alfa.
3. Subepitelial
En la capa Subepitelial se tiene un sistema microvascular el cual es clave para la defensa y reparación
a este nivel, aportando el bicarbonato que neutraliza el ácido generado por las células parietales. Esta
, red de microcirculación provee un adecuado flujo de micronutrientes y oxígeno mientras remueve los
metabolitos tóxicos.
Las prostaglandinas juegan un papel importante en la defensa y reparación epitelial. La mucosa
gástrica contiene niveles abundantes de prostaglandinas que regulan la secreción de bicarbonato y
moco, inhibiendo la secreción parietal y tiene un rol importante en mantener el flujo sanguíneo y la
restitución de las células epiteliales.
Las prostaglandinas son derivados del ácido araquidónico esterificado, el cual es formado por los
fosfolípidos por medio de la fosfolipasa A2. Las prostaglandinas van a sintetizar el la COX 1 y la COX
2.
COX 1 es expresada en varios tejidos como el estómago, las plaquetas, riñones y células
endoteliales. Esta isoforma se expresa de manera constitutiva y tiene un rol importante en mantener
la función renal, la agregación plaquetaria y la integridad de la mucosa gastrointestinal.
COX 2 se induce por la respuesta inflamatoria y es expresada por los macrófagos, leucocitos,
fibroblastos y células sinoviales.
El óxido nítrico también es muy importante para mantener la integridad de la mucosa intestinal. La
óxido nítrico sintasa es constitutivamente expresada en la mucosa y contribuye a la citoproteción al
estimular la producción de moco, aumentando el flujo sanguíneo a la mucosa y manteniendo la
función de la célula epitelial.
Fisiología de la secreción gástrica
El ácido clorhídrico y el pepsinógeno son los dos productos principales capaces de producir daño en la
mucosa. El ácido gástrico y el pepsinógeno juegan un papel importante en la digestión de las proteínas,
absorción de hierro, vitamina B12 y también son antimicrobianos.
La secreción ácida se debe revisar en dos condiciones: una condición basal y otra cuando está estimulada;
• Basal
Ocurre en un ciclo circadiano, teniendo sus niveles más altos durante la noche y los niveles más bajos
durante las horas de la mañana.
La vía colinérgica por medio del vago y la histamina son los principales factores para esta secreción basal.
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