Asma, es una enfermedad inflamatoria cronica muy frecuente. Se presenta con mayor frecuencia en el varon y paciente pediatrico. Su etiologia es multifactorial teniendo un componente genetico y ambiental. Manifestandose con tos disnea y sibiliancias.
ASMA:
Es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea, en cuya patogenia intervienen diversas células y
mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta
(hiperreactividad) bronquial y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por
acción medicamentosa o espontánea.
En los individuos susceptibles, esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica
y tos. La reversibilidad implica el aumento del FEV, en un 12% o más de su línea basal tras aplicar un B-adrenérgico
selectivo de acción corta.
En edad infantil, es más frecuente en varones, se iguala en ambos sexos en la pubertad y predomina en mujeres en
la edad adulta.
Patogenia: La inflamación crónica se asocia a hiperreactividad bronquial y a obstrucción reversible, aunque los
mecanismos que explican esta asociación no están completamente aclarados. La inflamación en el asma es similar al
de otros procesos alérgicos. Los factores implicados en la diátesis inflamatoria se pueden clasificar en tres apartados:
Células inflamatorias.
Células y elementos estructurales de la vía aérea.
Moléculas.
Células inflamatorias
- Linfocitos T (LT) Están aumentados en la vía aérea, con un aumento favorable a los Th2, que liberan
citocinas específicas (lL 4, IL 5, IL 9 e IL 13) que orquestan la inflamación eosinofílica y la producción de IgE
por los linfocitos B. Los LT reguladores están disminuidos y los LT natural killer elevados.
- Mastocitos Están aumentados tanto en la vía aérea como en el músculo liso bronquial, lo que se relaciona
con la hiperreactividad bronquial. Su activación da lugar a la liberación de mediadores broncoconstrictores
y proinflamatorios, como histamina, leucotrienos y prostaglandina D2.
- Eosinófilos Están elevados en la vía aérea de la mayoría de los individuos asmáticos y su número se
relaciona con la gravedad del asma. Su activación libera enzimas responsables del daño epitelial y
mediadores que amplifican la respuesta inflamatoria.
- Neutrófilos Aparecen en cantidad aumentada en la vía aérea de algunos pacientes con asma grave, en
exacerbaciones, en asmáticos fumadores y en algunos casos de asma profesional.
- Células dendríticas Son células presentadoras de antígenos que en los ganglios linfáticos estimulan el
desarrollo de linfocitos Th2 .
- Macrófagos Contienen receptores de baja afinidad para la IgE que, cuando son estimulados por alérgenos,
liberan mediadores que amplifican la respuesta inflamatoria.
Células y elementos estructurales de la vía aérea:
Epitelio bronquial El daño en el epitelio de la vía aérea es una característica del asma no controlada, con
pérdida de células ciliadas y secretoras. A la vez interviene activamente en el proceso inflamatorio,
liberando mediadores proinflamatorios en relación con diferentes estímulos que contribuyen a aumentar
más el daño epitelial. El proceso de reparación de estas lesiones es anómalo, dando lugar a un componente
de obstrucción irreversible que en ocasiones aparece en el asma, en un proceso conocido como remodelado
de la vía aérea.
Músculo liso bronquial Contribuye a la obstrucción al flujo aéreo por su hipertrofia, contracción aumentada
e incluso liberación de mediadores inflamatorios igual que las células epiteliales.
Células endoteliales La expresión de moléculas de adhesión en las células del endotelio de la circulación
bronquial es necesaria para el reclutamiento de células inflamatorias en la vía aérea.
Fibroblastos y miofibroblastos Estimulados por mediadores inflamatorios y factores de crecimiento,
contribuyen mediante la producción anómala de tejido fibroso al remodelado de la vía aérea.
Terminaciones nerviosas colinérgicas de las vías aéreas Si se activan por vía refleja, causan
broncoconstricción y secreción de moco. Causan síntomas como tos y opresión precordial.
Moléculas
Quimiocinas Expresadas por las células epiteliales, actúan reclutando células inflamatorias en las vías aéreas.
Cisteinil-Ieucotrienos Sustancias liberadas por mastocitos y eosinófilos con fuerte efecto broncoconstrictor.
Citocinas Producidas por linfocitos y macrófagos, controlan el proceso inflamatorio en el asma y determinan
su gravedad. Las más importantes son las derivadas de los linfocitos Th2 : interleucina 5 (lL-5). que favorece
, la producción y activación de eosinófilos, y la IL-4 y la IL-13, necesarias para la producción de IgE por los
linfocitos B.
IgE Esta inmunoglobulina, responsable de los fenómenos alérgicos, se une a receptores de alta afinidad
presentes en mastocitos, eosinófilos y células dendríticas. En presencia del alérgeno específico esta unión
desencadena la liberación de mediadores en dichas células.
Óxido nítrico El óxido nítrico (NO) es un potente vasodilatador producido en el epitelio bronquial por la
acción de la enzima NO-sintetasa. Su determinación en el aire espirado se puede emplear como prueba
diagnóstica, por ser un marcador no invasivo de inflamación de la vía aérea.
Factores de riesgo:
Factores del huésped:
Genes: Múltiples genes están implicados en el desarrollo del asma. Se pueden agrupar en cuatro categorías:
- Genes implicados en la producción de IgE (atopia).
- Genes implicados en la hiperreactividad bronquial.
- Genes implicados en la codificación de citocinas inflamatorias.
- Genes implicados en el balance entre citocinas Th, y Th,.
Obesidad: El asma es más frecuente y difícil de controlar en obesos (índice de masa corporal [IMCl > 30 kg/m'). Los
mecanismos no están claros. Se han propuesto alteraciones en la mecánica pulmonar debidos a la obesidad que
podrían alterar la función de la vía aérea y la producción de diferentes citocinas proinflamatorias (interleucina 6, TNF-
a) por los adipocitos.
Sexo: El asma es más frecuente en varones en la infancia, mientras que en la edad adulta es más habitual en mujeres.
Las causas de este hecho no se conocen, pero se ha relacionado con que el calibre de las vías aéreas al nacer es
menor en varones, mientras que en la edad adulta lo es en las mujeres.
Factores ambientales:
Alérgenos Dentro de este apartado cabe hacer la distinción entre alérgenos inhalados de interior y de exterior. Entre
los alérgenos de interior se encuentran los ácaros domésticos (los más potentes), las cucarachas, los animales y los
hongos. Los más importantes de exterior son los pólenes.
Infecciones Las infecciones víricas en la infancia, sobre todo por el virus sincitial respiratorio y virus Parainfluenzae, se
asocian con la aparición de sibilancias que en muchos casos persisten en la edad adulta.
Sensibilizantes ocupacionales Más de 300 sustancias se han relacionado con el desarrollo de asma en el lugar de
trabajo y se considera que 1 de cada 10 casos de asma en adultos es de origen ocupacional. Entre las causas se
encuentran sustancias de bajo peso molecular como los isocianatos, irritantes que producen inflamación de vía aérea
e hiperreactividad bronquial, inmunógenos bien conocidos como las sales de platino y diferentes compuestos que
estimulan la producción de IgE (animales, hongos).
Tabaco El hábito de fumar se asocia con empeoramiento de la función pulmonar en asmáticos fumadores, mala
respuesta a esteroides inhalados y sistémicos, y mal control de la enfermedad. La exposición pasiva al humo del
tabaco en la infancia y en el periodo prenatal se asocia con mayor prevalencia de asma.
Contaminación ambiental La relación de la contaminación ambiental con el asma no está clara. Se ha documentado
peor función pulmonar en asmáticos que viven en zonas contaminadas y se han visto brotes de crisis de asma en
relación con picos de contaminación.
Dieta La lactancia materna se asocia con menor incidencia de asma en la infancia; algunos componentes de las dietas
occidentales (menor consumo de antioxidantes [frutas y vegetales], el aumento de las grasas (n-6 poliinsaturadas
[margarinas y aceites vegetales] y el descenso de las grasas n-3 poliinsaturadas [pescado]) se han relacionado con el
aumento en la prevalencia de asma y atopia.
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