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Sumario Temas medicina Interna para el ENARM
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Temas medicina Interna para el ENARM, basado en guias de practica clinica mexicanas
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CANCER DE PIEL, TUMORES BENIGNOS.MELANOMA CUTANEO
El melanoma es un tumor que resulta de la transformación maligna de los melanocitos, estas son las células productoras del
pigmento cutáneo; suele presentarse en:
• Piel → más frecuente
• Mucosas
• Retina
• Leptomeninges
Se reconoce su desarrollo a partir de la exposición intensa e intermitente a los rayos UV lo que da como resultado la quemadura
solar, lo cual se traduce, como el mayor carcinogénico involucrado en la Genesis del melanoma, sobre todo en población
genéticamente predispuesta, como:
• Raza blanca • Pacientes con historia familiar de Melano
• Individuos con sensibilidad solar Carcinoma
• Personas con nevos melanocíticos
PREVENCIÓN PRIMARIA.
La radiación ultravioleta o rayos UV, es una emision electromagnetica quue a diferencia de la luz visible y el calor térmico, no
pueden ser detectados por el cuerpo humano, la radiacion ultravioleta se clasifica de acuerdo a la longitud de onda en:
• UVB (290 – 320 nm)
• UVA (320 – 200 nm)
• UVC (100 – 290 nm)
La cantidad de rayos UV que alcanza la superficie de la tierra se relaciona con el tiempo estación, latitud y altitud. Por cada 300
metros de elevación, existe un aumento de 4% de los rayos V que alcanzan la superficie de la tierra. Por cada grado de disminución
de la altitud hay un 3% de aumento de los rayos UV.
El agua, nieve, arena y concreto pueden reflejar hasta el 90% de los rayos UV a la piel. Cabe mencionar que la sombra reduce la
radiación del sol entre el 50 al 90% y el follaje denso proporciona una menor protección comparado con la sombrilla de playa. La
exposición a largo plazo de la radiación UV contribuye a la disminución de la respuesta inmunológica a microorganismos
ambientales e incrementa el riesgo de desarrollar neoplasias pre malignas y malignas.
Los rayos UVA están presentes en mayor cantidad en la luz del sol y penetran mas profundamente en la piel que los UVB, debido
a su longitud de onda más larga, dañando indirectamente el DNA produciéndose citoquinas inflamatorias y factores de necrosis.
Estos también son capaces de pasar a través del vidrio, a diferencia de los UVB. Los rayos UVA se relacionan con el foto
envejecimiento y la radiación solar UVB con eritema, quemadura solar y con efecto carcinogénico.
La radiación UVB puede causar cáncer de piel, promoviendo el daño del ADN en los genes supresores de tumor p53 a nivel de la
formación de los dímeros 6 – 4 del ciclo butano pirimidina, produciendo cambios morfológicos y cuantitativos en queratinocitos y
melanocitos, los cuales están involucrados en la reparación del ADN. Se señalan otros mecanismos mediante la activación de genes
que promueven el cáncer (oncogénesis). La radiación UVA ha demostrado estar involucrada en la carcinogenesiis de las células
madre de la piel.
La exposición a radiación ultravioleta es la
principal causa de Ca de piel, esto puede La radiación UV se ha identificado como el mayor carcinogénico del melanoma.
ocurrir a través de: Antes de los 18 años se han acumulado entre el 70 – 80% del daño actínico crónico
que e manifiesta en la edad adulta como foto envejecimiento o cáncer de piel, por
• Luz solar
lo que es importante iniciar las medidas de foto protección desde la infancia.
• Luz solar artificial
• Lamparas solares El tipo de exposición solar e importante para el desarrollo de cáncer de piel
• Camas solares adquirido; por lo tanto, la exposición en la niñez y adolescencia en forma
intermitente se ha asociado a carcinoma baso celular y MC ; mientras que la
exposición solar crónica está asociada con el carcinoma epidermoide o de células escamosas. Otras características que pueden
aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de piel:
• Profesión
o Trabajadores que ejerzan su oficio a la intemperie e individuos que practiquen deportes al aire libre
▪ Trabajadores de construcción ▪ Golfistas
, ▪ Agricultores ▪ Personal militar
▪ Jardineros ▪ Empleados de correos
Broncearse en interiores, antes de los 35 años, aumenta en 75% el riesgo de cáncer de piel en comparación con quien no lo realiza,
la IARC (Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer), clasificó el bronceado en interiores como carcinógeno para los
seres humanos en el 2009. Los individuos con 1 o 2 factores de riesgo, presentar 3.5 veces más riesgo de desarrollar melanoma y
en personas con 3 o más factores de riesgo, se incrementan el riesgo 20 veces más en comparación con la población general:
• Cabello rojo o rubio
• Pecas en el tercio superior de la espalda
• Historia de 3 o mas quemaduras de sol con ampollas antes de los 20 años de edad durante el verano
• Trabajo al aire libre antes de los 20 años de edad
• Queratosis actínica
Se han identificado varios factores de riesgo para el desarrollo de MC:
• Pacientes post transplantados con tratamiento inmunosupresor
• Antecedente de más de 250 tratamientos con luz ultravioleta psolarenos (PUA) para la psoriasis
• Antecedente en la infancia de radioterapia como tratamiento para cáncer
En la evaluación clínica de individuos con probabilidad de riesgo de MC (alto riesgo), se debe tomar en cuenta:
• Edad y sexo
• Antecedente personal de cáncer de piel: melanoma y no melanoma, Síndrome de melanoma familiar
• Historia familiar de MC (familiar en línea directa) 2 o más familiares de primer grado con melanoma
• Numero de nevos comunes > 100 nevos comunes (lunares)
• Numero de nevos atípicos > de 5 nevos atípicos o displásicos
• Pigmentación de piel (fototipo) y su respuesta a la exposición al sol: ausencia de bronceado pero con presencia de
quemaduras
• Daño actínico de piel
El medico de primer contacto debe identificar los factores de alto riesgo para el desarrollo de MC. Se recomienda realizar historia
clínica completa dirigida a los fatores de riesgo para identificar oportunamente a la población de riesgo considerando:
• Edad, directamente proporcional a mayor edad mayor la probabilidad de desarrollar MC y sexo presominante: femenino
• Fototipo según Fitzpatrick tipo I y II
• Antecedentes heredofamiliares de MC
• Profesión/ocupación al aire libre
Se recomienda que ante la presencia de nevos con localizaciones infrecuentes como: mama en mujeres, nalgas, piel cabelluda,
pabellón auricular, dorso de los pies, manos e iris, deban tener vigilancia; aunque no existe una fuerte evidencia que sustente que
las lesiones en zonas no frecuentes sean predictoras de MC.
FOTOTIPO SEGÚN
FITZPATRICK
EDUCACION Y PROMOCIÓN DEL CUIDADO DE LA PIEL.
Los cambios en el estilo de vida pueden evitar el daño solar continuo y el cáncer de piel. Esto se puede conseguir mediante:
• Evitar o minimizar la exposición solar (preferir la sombra) durante las horas pico entre las 10 am y 17 pm sobre todo en
verano
• Uso de ropa y accesorios para protección solar (sombrero, gafas de sol)
, • No omitir protegerse aun en días nublados.
Diversos estudios han demostrado que el uso
de ropa protectora contra el sol puede
disminuir el numero de lunares y lesiones pre
malignas.
Informar y educar sobre la protección física
como la medida preventiva primaria de
elección, lo cual puede reducir el riesgo de MC.
Enfatizando que esto es más relevante que el
uso de protectores o filtros solares. Se
recomienda el uso de ropa con protección a la
radiación solar con las siguientes
características:
• Telas de preferencia poliéster, nylon y seda, ya que, en comparación con tejidos claros y finos, estos protegen menos en
relación con los más tupidos y oscuros; otras opciones con menor protección son el algodón, lino, viscosa y rayón.
El maquillaje proporciona un factor de protección solar (FPS) entre 3 a 4 por su contenido de pigmentos. Por lo que se recomiendan
también los cristales tintados. Los protectores solares actúan absorbiendo y/o dispersando la radiación UV y otros disminuyen la
formación de radicales libres, por lo que es necesario su uso y son imprescindibles en condiciones ambientales extremas (playa o
nieve).
Se sugiere en lactantes, no usar foto protector solar, sino hasta después de los 6 meses de edad, debido a la inmadurez de la piel.
En niños, también se aconseja evitar en lo posible foto protector solar o filtros químicos orgánicos para prevenir sensibilizaciones
a dichos productos. Es necesario utilizar medidas físicas de protección solar.
Se recomienda dar suplementos de vitamina D a pacientes en condiciones de riesgo como ancianos, pacientes con antecedente
de melanoma e individuos con ingesta de fármacos que aumenten la foto sensibilidad. Se aconseja el uso de las pantallas o de
filtros solares de amplio espectro con un factor de protección solar mínimo de 15.
De acuerdo con la mayoría de los tipos de cáncer, el riesgo de melanoma aumenta con la edad. La edad promedio l diagnostico
de MC es 63 años y la mediana para la mortalidad por esta causa es 69 años. Se recomienda realizar historia clínica completa
dirigida a los actores de riesgo considerando:
• Edad, directamente proporcional a mayor edad y sexo: femenino
• Fototipo según Fitzpatrick tipo I y II
• Antecedentes heredofamiliares
• Profesión/ ocupación
El nevo de Clark o nevos atípicos es aquel que presenta 3 o más de las siguientes características clínicas y se puede definir
particularidades diferentes por lo que, se les considera atípico:
• Tamaño > a 5 – 6 mm de diámetro
El riesgo de desarrollar MC es 6 veces mayor
• Bordes borrosos o mal definidos
para un individuo con más de 5 nevos atípicos
• Forma irregular (asimétrico)
• Variación de color (Heterogéneo) en comparación con quienes no los presenta.
• Variación de perfil o elevación, es decir partes planas y elevadas
Es aconsejable seguimiento y vigilancia por el dermatólogo de lesiones pigmentadas en piel, en los individuos con alto riesgo para
MC:
• Antecedente personal de fototipo según Fitzpatrick I y II
• Exposición intensa e intermitente y como respuesta desarrollo de quemadura solar
• Antecedente familiar por historia en parientes de segundo grado con MC.
EXPLORACIÓN FÍSICA.
Generalmente se reconoce que los nevos comunes o lesiones benignas pigmentadas en piel son simétricas, de bordes o márgenes
regulares, con color uniforme y < a 6 mm.
, Las lesiones sospechosas de malignidad habitualmente son irregulares en sus bordes, son de color heterogéneo entre el café y el
negro, sin embargo, pueden presentar tonos rojizos o azules y a menudo miden > 6 mm. La fotografía digital puede ser utilizada
para registrar las características basales de los nevos y de las lesiones pigmentadas de la piel. Las imágenes deben ser repetidas
durante cierto periodo de tiempo.
El beneficio de la detección temprana, diagnostico y tratamiento oportuno por medio del examen visual de la piel en la población
asintomática realizado por el clínico, basado en la evidencia poco robusta determina que no existe reducción de la
morbimortalidad por MC.
El ABCD es una nemotecnia que se utiliza como herramienta para la identificación de lesiones sospechosas de cáncer de piel entre
ellas, el MC, la cual es un auxiliar de escrutinio entre lesiones pigmentadas benignas y las potencialmente malignas. Esta
herramienta considera:
1. Asimetría
2. Bordes Algunos dermatólogos expertos agregan la E que puede significar la
3. Color evolución o elevación de la lesión.
4. Diámetro
Esta herramienta posee una sensibilidad entre 43 – 99.6% cuando los 5 criterios están presentes y disminuyen entre el 97.3 –
36%, al presentar un numero menor de criterios, lo cual se traduce en mayor probabilidad de malignidad a mayor número de
ítems con alteración.
Dentro de los auxiliares clínicos, la lista de verificación de 7 puntos (ponderados), puede ser de utilidad en el escrutinio de lesiones
pigmentadas sospechosas. Evalúa los criterios o variables y su condición de presencia, la cual pondera la posibilidad de malignidad
de las lesiones pigmentadas en ´piel o nevo común y se dividen de acuerdo a:
CRITERIOS MAYORES QUE SE CONSIDERAN CATACTERISTICAS CRITERIOS MENORES QUE SE CONSIDERAN CARACTERISTICAS
CARDINALES (2 puntos por ítem presente). SECUNDARIAS, SU PRESENCIA SE CONSIDERA DE MENOR
RELEVANCIA (1 punto por ítem presente)
• Cambio (aumento) en el tamaño de la lesión • Inflamación
• Coloración o pigmentación irregular (heterogéneo) • Comezón: picazón o alteración de la sensibilidad
• Borde o márgenes irregulares (asimétrico) • Lesiones de diámetro > 7mm
• Exudado o costra en la lesión
A todo nevo común, lesión pigmentada sospechosa de MC o nevo atípico, evaluar con el sistema ABCDE o de los 7 puntos. Es
indispensable explorarlos con luz blanca y magnificada, con el uso de lupa. La presencia de alguna característica o ítem del sistema
ABCDE o criterio mayor de la lista de verificación de 7 puntos se debe considerar la posibilidad de lesión potencialmente maligna,
entre ellas MC. La detección sistematizada y precoz del MC es una de las estrategias más prometedoras para el diagnostico
oportuno y en la reducción de la mortalidad de esta enfermedad.
Un dato clínico denominado el “signo del pato feo”, se refiere a la apariencia y similitud que conservan los nevos entre sí en un
mismo individuo, por lo que se considera potencialmente maligno al nevo que no guarda semejanza, se identifica por la lesión
pigmentada en piel, diferente a las demás.
El melanoma en uña surge de melanocitos en la matriz ungueal y representa entre el 0.7 – 3.5% de todos los melanomas. A pesar
de que las líneas longitudinales pigmentadas en la superficie de la uña pueden ser normales, también pueden ser señal de que un
melanoma se ha desarrollado en la matriz ungueal. Las líneas pigmentadas de nueva aparición (melanoniquias longitudinales) se
comprometen uña y piel deben ser sospechosas de melanoma.
Identificar individuos son signos y síntomas asociados a un riesgo alto de MC:
• Historia y evolución de cambio en las características del nevo común, color y elevación de la lesión, generalmente estos
hallazgos suceden entre 2 a 6 meses.
• La irregularidad de contorno es el segundo rasgo mas frecuente el cual se puede acompañar de hemorragia
• Hemorragia mas prurito en un nevo común
Debe considerarse con posibilidad de riesgo a los individuos con melanoniquia de reciente aparición en solo una lamina ungueal.
Lo anterior debido a que en nuestro país el melanoma acral lentiginoso es más frecuente que en otros continentes o países como
Australia, Europa y EUA. Se recomienda identificar cambios de aspecto de la lesión pigmentada como la asimetría y bordes
pronunciados que son signos posibles de transformación maligna.
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