I nfac
VOLUMEN 23 • Nº 5 • 2015
ESKUALDEKO FARMAKOTERAPI INFORMAZIOA
INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE LA COMARCA
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE
LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Sumario INTRODUCCIÓN
• Introducción Las enfermedades cardiovasculares son, junto con las neoplasias,
las dos primeras causas de mortalidad en la CAPV, tanto en hombres
• Inicio del tratamiento como en mujeres1. La hipertensión arterial (HTA) es uno de los princi-
farmacológico pales factores de riesgo cardiovascular (FRCV), con una prevalencia
• Cifras objetivo estimada en torno al 20% en la población mayor de 18 años, cifra
que puede doblarse en los mayores de 65 años2. Por otra parte, la
• Selección del HTA se asocia con frecuencia con otros FRCV y comorbilidad, con-
tratamiento tribuyendo a aumentar la carga de enfermedad y la polimedicación 3.
farmacológico La gran variabilidad de la presión arterial (PA) y el llamado «fenómeno
• Terapia combinada de bata blanca» han extendido la utilización de la automedida do-
• Cronoterapia miciliaria de la PA (AMPA) y la monitorización ambulatoria de la PA
(MAPA) como métodos necesarios tanto para establecer un correcto
• HTA en la diabetes diagnóstico (y descartar la «HTA de bata blanca» o HTA clínica aisla-
• HTA y otras situaciones da y la HTA enmascarada) como para evaluar la consecución de las
especiales cifras objetivo de PA.
• Intervenciones para La clasificación de los pacientes como hipertensos tiene importantes
mejorar la adherencia y repercusiones sobre su vida. Una vez establecido el diagnóstico hay
que valorar, en cada paciente, el balance beneficio/riesgo de las in-
el control de la PA tervenciones sobre su estilo de vida (modificación de la dieta y prác-
tica de ejercicio físico, fundamentalmente), así como de la posible
«El boletín INFAC es una publicación electrónica que se distribu-
ye gratuitamente a las y los profesionales sanitarios de la CAPV. El prescripción de fármacos antihipertensivos. Este balance es muy fa-
objetivo de este boletín es la promoción del uso racional del medi- vorable a las intervenciones en los pacientes con cifras muy elevadas
camento para obtener un mejor estado de salud de la población».
de PA, alto riesgo cardiovascular (RCV) o enfermedad cardiovascular
establecida, pero es más incierto en las personas con HTA grado 1 (PAS <160 y PAD <100 mmHg) y RCV bajo.
La toma de estas decisiones requiere, entre otras cosas, disponer de las mejores evidencias sobre la disminución de la
morbimortalidad cardiovascular de los antihipertensivos solos o en asociación, sin olvidarse de sus efectos secunda-
rios y de su contribución a la polimedicación. Los médicos, en función del RCV y la presencia de comorbilidad, deben
decidir conjuntamente con el paciente las cifras objetivo de PA, la necesidad de terapia farmacológica, así como la
selección de los fármacos y su pauta de administración.
La constante publicación de ensayos clínicos y revisiones sistemáticas sobre antihipertensivos hace necesario que
los profesionales dispongan de la mejor evidencia de forma actualizada y accesible. En el año 2002, Osakidetza y el
Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco publicaron la primera Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre HTA basada
en la evidencia de la CAPV, publicación que se incluyó en el catálogo nacional de Guiasalud. La GPC se actualizó en
2007 (4) con la colaboración de Osteba y esta actualización fue incluida además en el portal de EEUU sobre Guías de
Práctica Clínica National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov/).
En este INFAC se presentan las principales recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico de la HTA, recogidas
en la nueva actualización de la GPC de 2014 5, realizada con la financiación de Guiasalud, Kronikgune y el Departa-
Queda totalmente prohibido el uso de este documento con fines promocionales
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mento de Salud. Esta nueva versión se ha realizado con el estándar internacional GRADE para la elaboración de
GPC y estará disponible en formato electrónico en la web de Osakidetza (http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-
phgpc00/es/).
Una de las principales características de GRADE es la priorización de los resultados verdaderamente importantes
para los pacientes. En esta GPC, al valorar la calidad de la evidencia sobre los beneficios del tratamiento farmacológico,
se han considerado como variables críticas la mortalidad (total y cardiovascular), ictus, infarto agudo de miocardio (IAM),
los eventos cardiovasculares mayores y la enfermedad renal terminal (trasplante o diálisis). La insuficiencia cardiaca (IC) y
la aparición de nuevos casos de diabetes mellitus (DM) en relación con el tratamiento antihipertensivo se han considerado
variables importantes, pero no críticas.
Tabla 1. Preguntas sobre el tratamiento de la HTA (adaptadas de 5)
¿Cuándo está indicado el tratamiento farmacológico en la HTA? ¿Cuáles son las cifras objetivo de PA en el paciente
hipertenso?
¿Cuál o cuáles son los antihipertensivos de elección en la HTA sin comorbilidad?
Terapia combinada en HTA: ¿qué es más eficaz: aumentar la dosis o añadir otros antihipertensivos? ¿Es mejor una aso-
ciación que otra?
¿Es eficaz la cronoterapia en el tratamiento de la HTA?
¿Cuáles son las cifras objetivo de PA en el tratamiento del paciente diabético hipertenso con o sin nefropatía?
¿Cuál es el tratamiento antihipertensivo de elección en los pacientes diabéticos con o sin nefropatía?
¿Cuál es el tratamiento de elección en el hipertenso en otras situaciones especiales (nefropatía no diabética, insuficiencia
cardiaca con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, cardiopatía isquémica, ACV, asma o EPOC, claudicación inter-
mitente, hipertrofia ventricular izquierda -HVI-)?
¿Qué intervenciones son eficaces para aumentar la adherencia al tratamiento farmacológico en el paciente hipertenso?
Inicio del tratamiento farmacológico
El beneficio del tratamiento farmacológico de la HTA en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular está claramente
establecido a través de múltiples ensayos clínicos aleatorizados (ECA) frente a placebo, recogidos en distintos metaanálisis4.
No obstante, es preciso valorar de forma individualizada si el plan de tratamiento de un determinado paciente puede pro-
ducir más beneficios que riesgos (especialmente en los casos de HTA ligera). Al igual que en la edición anterior de la GPC,
la estrategia propuesta es seleccionar como candidatos a tratamiento farmacológico a aquellos pacientes de mayor RCV
basal, en función de su estadio de HTA, afectación de órganos diana y riesgo coronario.
Las medidas no farmacológicas (modificaciones del estilo de vida, incluyendo dieta y ejercicio) se deben proponer a todos
los pacientes hipertensos, independientemente de que se inicie o no tratamiento farmacológico.
Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico en las siguientes situaciones:
• Pacientes en estadios 2 y 3
• Ancianos >80 años sin fragilidad (cifras >160/90 mmHg)
• Pacientes en estadio 1:
– Con riesgo coronario (tablas REGICOR) ≥10%
– Diabéticos
– Enfermedad cardiovascular
– Lesión en órganos diana (microalbuminuria, retinopatía grado III/IV, HVI)
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