ANEXO
Modelo
Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas. Retenciones sobre rendimientos del trabajo
Comunicación de datos al pagador (artículo 88 del Reglamento del IRPF) 145
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el perceptor tendrá derecho a ser informado previamente de la existencia
de un fichero o tratamiento de datos de carácter personal, de la finalidad de la recogida de éstos y de los destinatarios de la información, de la identidad y dirección del responsable del tratamiento o, en su caso, de su
representante, así como de la posibilidad de ejercitar sus derechos de acceso, rectificación o cancelación de los mismos.
1. Datos del perceptor que efectúa la comunicación
NIF ......................
Espacio reservado para la etiqueta identificativa.
Si no dispone de etiquetas, cumplimente los datos identificativos que figuran a la derecha de este recuadro:
NIF, primer apellido, segundo apellido y nombre. Primer apellido ...
Importante: los perceptores que accedan a su primer puesto de trabajo 2.º apellido .........
deberán adherir obligatoriamente la etiqueta identificativa.
En tal caso, si no dispone de etiquetas, póngase en contacto con su Delegación Nombre ...............
o Administración de la Agencia Tributaria, donde le serán facilitadas.
Año de nacimiento (consígnese en todo caso) ..........................
Situación familiar: z Soltero/a, viudo/a, divorciado/a o separado/a legalmente con hijos solteros menores de 18 años o incapacitados judicialmente que conviven exclusivamente con Vd., sin
convivir también con el otro progenitor, siempre que proceda consignar al menos un hijo o descendiente en el apartado 2 de este documento ............................................ 1
z Casado/a y no separado/a legalmente cuyo cónyuge no obtiene rentas superiores a 1.500 euros anuales, excluidas las exentas ................................................................ 2
NIF del cónyuge (si ha marcado la casilla 2, deberá consignar en esta casilla el NIF de su cónyuge) .............
z Situación familiar distinta de las dos anteriores (solteros sin hijos, casados cuyo cónyuge obtiene rentas superiores a 1.500 euros anuales, ..., etc.) ................................... 3
(Marque también esta casilla si no desea manifestar su situación familiar).
Además, tengo acreditada la necesidad de ayuda
Discapacidad (grado de minusvalía reconocido) Igual o superior al 33% e inferior al 65% .... Igual o superior al 65% ....
de terceras personas o movilidad reducida ........
Movilidad geográfica: Si anteriormente estaba Vd. en situación de desempleo e inscrito en la oficina de empleo y la aceptación del puesto de trabajo actual ha exigido el
traslado de su residencia habitual a un nuevo municipio, indique la fecha de dicho traslado ......................................................................................
Prolongación de la actividad laboral: Si, una vez cumplidos los 65 años de edad, continúa o prolonga Vd. la actividad laboral, marque con una "X" esta casilla .........................................................
2. Hijos y otros descendientes menores de 25 años, o mayores de dicha edad si son discapacitados, que conviven con el perceptor
Datos de los hijos o descendientes menores de 25 años (o mayores de dicha edad si son discapacitados) que conviven con Vd. y que no tienen rentas anuales superiores a 8.000 euros.
Hijos o descendientes con discapacidad (grado de minusvalía reconocido) Cómputo por entero de hijos o descendientes
Si alguno de los hijos o descendientes tiene reconocido un grado de minusvalía igual o superior al 33 por 100, En caso de hijos que convivan únicamente con Vd., sin
marque con una "X" la/s casilla/s que corresponda/n a su situación. convivir también con el otro progenitor (padre o madre),
o de nietos que convivan únicamente con Vd., sin convivir
Año de Año de adopción o Grado igual o superior al Grado igual o superior Además, tiene acreditada la necesidad de ayuda de también con ningún otro de sus abuelos, indíquelo
nacimiento acogimiento (1) 33% e inferior al 65% al 65% terceras personas o movilidad reducida marcando con una "X" esta casilla.
Atención: Si tiene
...................... .............................. ............................................ .................................................................... más de cuatro hijos
...................... .............................. ............................................ .................................................................... o descendientes,
adjunte otro
...................... .............................. ............................................ .................................................................... ejemplar con los
...................... .............................. ............................................ .................................................................... datos del quinto y
sucesivos.
(1) Solamente en el caso de hijos adoptados o de menores acogidos. Tratándose de hijos adoptados que previamente hubieran estado acogidos, indique únicamente el año del acogimiento.
3. Ascendientes mayores de 65 años, o menores de dicha edad si son discapacitados, que conviven con el perceptor
Datos de los ascendientes mayores de 65 años (o menores de dicha edad si son discapacitados) que conviven con Vd. durante, al menos, la mitad del año y que no tienen rentas anuales superiores a 8.000 euros.
Ascendientes con discapacidad (grado de minusvalía reconocido) Convivencia con otros descendientes
Si alguno de los ascendientes tiene reconocido un grado de minusvalía igual o superior al 33 por 100, Si alguno de los ascendientes convive también, al menos
marque con una "X" la/s casilla/s que corresponda/n a su situación. durante la mitad del año, con otros descendientes del mis-
mo grado que Vd., indique en esta casilla el número total
Año de Grado igual o superior al Grado igual o superior Además, tiene acreditada la necesidad de ayuda de de descendientes con los que convive, incluido Vd. (Si los
nacimiento 33% e inferior al 65% al 65% terceras personas o movilidad reducida ascendientes sólo conviven con Vd., no rellene esta casilla).
...................................................... ............................ ............................................. ..................................................................
...................................................... ............................ ............................................. ..................................................................
4. Pensiones compensatorias en favor del cónyuge y anualidades por alimentos en favor de los hijos, fijadas ambas por decisión judicial
Importante: para que los importes consignados en este apartado puedan ser tenidos en cuenta a efectos de determinar el tipo de retención, deberá acompañar a esta comunicación testimonio literal, total o parcial, de la resolución
judicial determinante de las pensiones compensatorias y/o anualidades por alimentos de que se trate.
Pensión compensatoria en favor del cónyuge. Importe anual ..... Anualidades por alimentos en favor de los hijos. Importe anual .....
5. Pagos por la adquisición o rehabilitación de la vivienda habitual utilizando financiación ajena
Si Vd. ha adquirido o rehabilitado su vivienda habitual con anterioridad a 01/01/2011, está efectuando pagos por préstamos destinados a la financiación de una u otra por los que vaya a tener derecho a deducción
por inversión en vivienda habitual en el IRPF (disposición transitoria decimoctava Ley del Impuesto) y sus rendimientos íntegros del trabajo procedentes de todos sus pagadores son inferiores a 33.007,20 euros
anuales, marque con una "X" esta casilla ..........................................................................................................................................................................................................................................................
Si Vd. ha adquirido o rehabilitado su vivienda habitual a partir del 01/01/2011, está efectuando pagos por préstamos destinados a la financiación de una u otra por los que vaya a tener derecho a deducción por
inversión en vivienda habitual en el IRPF (art. 68.1 Ley del Impuesto) y sus rendimientos íntegros del trabajo procedentes de todos sus pagadores son inferiores a 22.000,00 euros anuales, marque con una "X" esta
casilla............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(Ambas casillas son incompatibles)
6. Fecha y firma de la comunicación 7. Acuse de recibo
Manifiesto ser contribuyente del IRPF y declaro que son ciertos los datos arriba indicados, presentando
ante la empresa o entidad pagadora la presente comunicación de mi situación personal y familiar, o de La empresa o entidad:
su variación, a los efectos previstos en el artículo 88 del Reglamento del IRPF. acusa recibo de la presente comunicación y documentación.
En _______________________________________a ____ de _____________________ de _______ En _______________________________________ a ____ de _____________________ de _______
Firma del perceptor: Firma autorizada y sello de la
empresa o entidad pagadora:
Fdo.: D / D.ª _______________________________________________________________________ Fdo.: D / D.ª _______________________________________________________________________
Atención: la inclusión de datos falsos, incompletos o inexactos en esta comunicación, así como la falta de comunicación de variaciones en los mismos que,
de haber sido conocidas por el pagador, hubieran determinado una retención superior, constituye infracción tributaria sancionable con multa del 35 al 150 por
100 de las cantidades que se hubieran dejado de retener por esta causa. (Artículo 205 de la Ley 58/2003, de 17 de diciembre, General Tributaria). Ejemplar para la empresa o entidad pagadora
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