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Sumario Resumen - Salud del adulto mayor SAM
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Cambios asociados a la cognicion y la edad. Memoria. Deterioro cognitivo leve. Demencias. Atencion a la familia. Sindrome confusional agudo.
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RESUMEN SAM – TEXTOS Clase 7 - Cambios asociados a la cognición y la edad. Memoria Deterioro cognitivo leve.Demencias. Atención a la familia. Síndrome confusional agudo.
Texto- Envejecimiento cerebral
Envejecimiento proc universal, continuo, heterogeneo, de carácter lento y complejo.
Cerebro presenta modificaciones estructurales: a partir de los 60 años de edad el cerebro pierde de 2 a 3 kg de peso,
disminución del volumen cerebral con aumento del tamaño de los surcos y disminución de circunvoluciones
cerebrales, atrofia y muerte neuronal, degeneración granulovacuolar y neurofibrilar, formación de placas neuriticas y
deterioro de circuitos mediados por determinados neurotransmisores.
Plasticidad neuronal es la capacidad q tienen las neuronas remanentes para generar nuevas dendritas y sinapsis,
lo q mantiene la eficiencia de circuitos neuronales degenerados e incluso hace posible la suplencia de disfunciones
por lesiones concretas en otras áreas neuronales
El encéfalo, desde el punto de vista neural, es un órgano posmitótico, aunque sabemos que en determinadas
regiones persisten fenómenos neurogénicos. Como consecuencia de esta característica, cuando las neuronas se
pierden por cualquier causa, son difícilmente recuperables, por lo que el número total de neuronas y el peso global
del encéfalo disminuye de forma progresiva con el envejecimiento
La neuroplasticidad no se pierde con el envejecimiento lo q mantiene la eficiencia de circuitos neuronales
degeneradas e incluso hace posible la suplencia de disfunciones por lesiones concreta sen otras áreas neuronales.
Los sistemas neuronales más afectados son los que sintetizan los neurotransmisores acetilcolina, noradrenalina y
dopamina. En particular, los sistemas dopaminérgicos, es decir, las vías neuronales que liberan dopamina en áreas
estratégicas del cerebro, presentan una degeneración lenta y progresiva con el envejecimiento. Son las zonas del
cerebro relacionadas con el movimiento (ganglios basales), con la planificación de futuros actos de conducta (corteza
prefrontal), con la interfaz interacción/acción (corteza cingulada), con la emoción (núcleo acumbens).
el concepto decline framework, que hace referencia a los cambios ligados a la edad en la activación neuronal y su
interacción con el entorno como elemento potenciador. Los cambios en la activación neuronal ligados al
envejecimiento engloban tres aspectos: reclutamiento compensatorio de las regiones prefrontales o de la red
ejecutiva, reducción de la lateralización de la activación hemisférica con carácter compensatorio en el córtex
prefrontal y finalmente, el índice neuronal del declinar cognitivo.
Deterioro cognitivo leve
Modernos sx geriátricos incluyen: fragilidad, sarcopenia, anorexia, delirium, caídas, fatiga, polifarmacia, depresión,
demencia y deterioro cognitivo leve (DCL).
El DCL describe la alteración en 1 o mas dominios de la cognición superiores a lo esperado en una persona de la
misma edad y nivel educativo, pero q no es de suficiente intensidad como para establecer dx de demencia
El Termino demencia se sustituye por el de deterioro neurocognitivo mayor.
Este posee en la clasificación propuesta 3 estadios:
1) leve, si las dificultades son exclusivamente para AVD instrumentales;
2) moderado, cuando las dificultades también incluyen las AVD básicas
3) grave, cuando la persona es totalmente dependiente.
Factores de riesgo:
demográficos: edad.
genéticos: gen de la apolopoproteina E (APOE) es el único gen de susceptibilidad establecido para EA
CV: diabetes mellitus, altos niveles de glucemia y deficiencia o resistencia a insulina (alto riesgo).
Ptes con fibrilación auricular tienen peor rendimiento cognitivo y funcional. Cardiopatia isquémica y la insuficiencia
cardiaca incrementan el riesgo de desarrollar deterioro cognitivo
sensoriales: La asociación entre deterioro de la función olfatoria y deterioro cognitivo puede reflejar la
vulnerabilidad del bulbo para el asentamiento de lesiones específicas e incluso su relación con la mortalidad
estilos de vida: Un bajo nivel educativo se ha asociado a un mayor riesgo de DCL. La actividad intelectual puede
alterar los sustratos neurobiológicos al incrementar el volumen de la sustancia gris y una activación de sistemas de
neurotransmisión. La velocidad de la marcha es dependiente de múltiples sistemas físicos y neurológicos y es un
buen marcador del estado de salud general.
VALORACION DX:
función cognitiva: la memoria parece ser la gran protagonista de las funciones cognoscitivas. Existen dos grandes
grupos de memoria: la de a corto plazo y la de a largo plazo. La memoria es un conjunto de procesos mentales de
,orden superior que incluyen la recolección, el almacenamiento y la recuperación de la información. La
conceptualización de la memoria comprende la memoria explicita o declarativa (episódica y semántica) y la implícita
o no declarativa, la cual se subdivide, igualmente, en dos categorías: la procedimental o procedural y la de
condicionamiento clásico. Esta última hace referencia a reacciones musculoesqueléticas, como la salivación o la
piloerección, desencadenadas por un estímulo específico. La memoria procedimental es más un sistema ejecutivo
derivado del aprendizaje repetitivo y se activa de modo automático. El deterioro en la memoria episódica es un buen
marcador evolutivo del DCL. Este tipo de memoria está mediado por estructuras temporales mediales (hipocampo y
córtex entorrinal). La memoria semántica tiene que ver con los conocimientos generales y ya desvinculados del
contexto espacial y temporal del aprendizaje. Este tipo de memoria se suele mantener preservada en el DCL
Las funciones ejecutivas se han relacionado de forma más intensa con áreas prefrontales. Las funciones ejecutivas
son, sin lugar a dudas, el objetivo del mayor número de publicaciones relacionadas con el envejecimiento cognitivo
La atención es la capacidad de generar, mantener y dirigir un estado de activación adecuado para el procesamiento
correcto de la información. Los circuitos de la atención están en la corteza cerebral de la zona frontal, en el área
llamada prefrontal, y controlan la memoria de trabajo, la atención y la inhibición de las respuestas. La capacidad
visuoespacial es aquella necesaria para representar, analizar y manipular un objeto mentalmente. El procesamiento
visual requiere un funcionamiento adecuado de la corteza frontal, occipital y, sobre todo, parietal. Las capacidades
lingüísticas se pueden ver afectadas en diversas enfermedades neurodegenerativas y también en el DCL. Los
principales elementos afectados en las fases iniciales son la capacidad de denominación y la fluidez verbal.
la valoración cognitiva delos pacientes con DCL, se han establecido diferentes subgrupos:
1. Tipo amnésico, con afectación exclusiva de la memoria, es el más conocido, estudiado y mejor definido.
2. Tipo amnésico multidominio, en el que la alteración de la memoria se acompaña de alteración en otra área
cognitiva, habitualmente la función ejecutiva.
3. Tipo no amnésico, que cursa con alteración de la función ejecutiva, el área visuoespacial o el lenguaje.
4. Tipo no amnésico multidominio, que cursa con afectación de más de un dominio diferente a la memoria.
algunos de los instrumentos breves más utilizados.
Mini Mental State Examination : consta de los siguientes ítems : Orientación , fijación , atención ,
recuerdo ,comprensión , calculo , lenguaje y construcción .
Puntaje: 30 puntos, punto de corte: 24 puntos.
Test del reloj: evalúa el área o capacidad visuoespacial y las funciones ejecutivas. Es muy sensible al daño cortical
parietal derecho y resulta de gran ayuda como complemento de otros test breves, especialmente cuando no se
detecta un rendimiento anómalo en pruebas de memoria.
Puntaje: 10 puntos, punto de corte 6 puntos.
La valoración neuropsicológica de la Persona Mayor tiene como objetivo:
• Diagnóstico precoz.
• Diagnóstico diferencial.
• Estimación de la capacidad funcional.
• Diseño de programas de estimulación cognitiva.
• Establecer el ritmo evolutivo.
• Establecer planes de acción junto con la familia.
Los pples dominios q deben ser valorados de forma sistémica incluyen: memoria declarativa (episódica y semántica)
y la no declarativa, funciones ejecutivas (flexibilidad cognitiva, atención selectiva, atención alternante, razonamiento
inductivo y/o la capacidad de planificación), atención (capacidad de generar, mantener y dirigir un edo de activación
adecuado para el procesamiento correcto de la informacion), capac visuoespacial, capacidades lingüísticas y praxias.
Addenbrooke’s Cognitive Examination: se desarrolló a partir del MMSE, al que se añadieron elementos
frontales/ejecutivos y visuoespaciales. Evalúa cinco dominios cognitivos: Orientación Y atención, memoria, Fluencia
verbal, lenguaje y habilidades visoespaciales. Puntaje total: 100 puntos, puntaje de corte 85 puntos
Montreal Cognitiva Assessment (MoCA): aporta un diseño ecléctico y equilibrado para la detección del DCL de
cualquier etiología. Incluye ítems de atención, recuerdo libre, función ejecutiva, cálculo, capacidad visuoespacial,
orientación y lenguaje. La eficacia de este instrumento es alta, pero está influido por el nivel cultural. Puntaje: 30
puntos, puntaje de corte 26 puntos.
CAMCOG: es una batería neuropsicológica, que a través de ocho subescalas (orientación, lenguaje, memoria,
atención, praxias, cálculo, percepción y pensamiento abstracto), valora a pacientes con demencia y deterioro
cognitivo.
, Funcionalidad
Personas con DCL son independientes para realización de las AVD, aunque pueden tener alguna dificultad para
realizar activid complejas avanzadas, sore todo en la capacidad para asuntos financieros, y además pueden tardar
mas tiempo en realizarlas, ser menos eficientes y con mas errores
dos instrumentos que valoran específicamente las AVD en el paciente con DCL: Activities of Dayling Living Mild
Cognitive Impairment (ADL-MCI) y Activities of Dayling Living Prevención Instrument (ADL-PI). instrumentos valoran
actividades avanzadas del tipo de: manejo de dinero, reparaciones domésticas, discutir noticias, realizar aficiones,
viajar, utilizar el teléfono y seleccionar vestidos, entre otras. Se deben evaluar las actividades avanzadas e
instrumentales para aumentar la precisión diagnóstica y valorar la eventual progresión a demencia.
La fragilidad puede predecir un declinar cognitivo y presencia de demencia y viceversa; el deterioro cognitivo puede
predecir fragilidad física La pérdida de funciones ejecutivas y una alteración en la atención se asocian a un
enlentecimiento de la marcha. Los pacientes con hiperintensidades en la sustancia blanca tienen un mayor riesgo de
caídas, una velocidad reducida de la marcha y peor balanceo
Síntomas neuropsiquiátricos
Elemento a considerar, ya que la región temporal mesial y sus conexiones con estructuras prefrontales y otras áreas
desempeñan un papel crucial tanto en la funcion cognitiva como en el comportamiento emocional. En personas con
dx de DCL se encuentras mas síntomas neuropsiquiátricos. Se define el concepto de Mild Behavioral Impairment
(MBI) como un cuadro de alteración de la conducta en el adulto mayor, de más de 6 meses de evolución, no
asociado a un DCL.
La International Society to Advance Alzheimer`s Research and Treatment (ISTAART) de la Alzheimer’s Association ha
planteado la presencia de síntomas neuropsiquátricos de inicio en la edad tardía como un estado de riesgo de
deterioro cognitivo y demencia. Así, se han consensuado unos criterios diagnósticos para la alteración conductual
leve. Estos criterios incluyen:
Cambios en la conducta o en la personalidad de mas de 6 meses de duración, a partir de los 50 años, observados por
el propio paciente, el informador o el medico. Estos cambios contemplan, al menos, uno de los siguientes:
disminución de la motivación (apatía, indiferencia), alteraciones afectivas (ansiedad, disforia, irritabilidad, auforia,
carácter cambiante), impulsividad (agitación, desinhibición, obsesividad, etc), conducta social inapropiada (perdida
de empatia, retracción/rigidez social, exacerbación de rasgos previos de personalidad), percepciones anormales
(ilusiones, alucinaciones)
2.alteracicones de conducta son de la suficiente severidad como para prod alteraciones en: relaciones
interpersonales, otros aspectos del funcionamiento social, actividad laboral. La persona mantiene su independencia
para realizar AVD con minimas interferencia
3. cambios de conducta o personalidad no son atribuibles a roc psiquiátricos intercurrentes (Ansiedad generalizada,
depresión mayor, trastornos psicóticos) traumatismos, otras enf medicas o efectos de F u otras sust
4.pte no reúne criterios de demencia
BIOMARCADORES.
Es un indicador caracteristico de una enf q es medido y evaluado de modo objetivo como un indicador de proc
biológicos normales, proc patológicos o rtas farmacológicas a una intervención. Hay suficiente evidencia de q estos
pueden usarse para establecer q ptes con deterioro cognitivo corresponden a una EA
3 grandes tipos de biomarcadores:
Aquellos que reflejan de forma directa la patología a través de la evidencia de depósito de proteínas, tales como la
proteína beta-amiloide y la proteína tau. La determinación conjunta de bajos niveles en líquido cefalorraquídeo (LCR)
de Aβ42 y elevados de tau confiere una alta posibilidad de progresión desde DCL hacia EA. Aquellos biomarcadores
que reflejan lesión neuronal o proceso neurodegenerativo. Se sitúan en este apartado un buen número de medidas
funcionales y estructurales que incluyen atrofia cerebral e hipometabolismo o hipoperfusión determinada por RNM,
PET o tomografía por emisión de fotón único (SPECT). Podemos determinar un tercer grupo de biomarcadores
relacionados con procesos como muerte neuronal, daño sináptico, estrés oxidativo e inflamación, que pueden ser
considerados como parte de una cascada de eventos o un mecanismo de defensa. Los marcadores genéticos podrían
tener utilidad diagnóstica, pronostica y terapéutica en las personas con DCL. Está firmemente establecida la
asociación entre una isoforma (E4) de la apolipoproteína E (ApoE) y la EA de comienzo tardío. Posiblemente, el
acceso a la información genómica desempeñará en el futuro un papel importante para predecir la eficacia de las
inmunoterapias dirigidas a los distintos procesos neurodegenerativos.
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