Kwaliteitsonderzoek 1
Medicatieveiligheid
Naam: Manuela Tuik
Studentennummer: 0184402
School: Noorderpoort College Assen
Opleiding: Verpleegkundige niveau 4
Docent: Jeanette Harkema
Werkbegeleider: Sandra Neckeman
Leidinggevende: Piety Dassen
Scholing coördinator: Jose Haan
Examinator:
Bedrijf: Beter Thuis Wonen Thuiszorg
Datum:
Versie: 1
Literatuur & praktijk onderzoek
,Literatuuronderzoek. 2
Inhoudsopgave
Inleiding ......................................................................................................................... 4
Onderzoeksvraag ........................................................................................................ 4
Doel ............................................................................................................................ 4
Knelpunt ..................................................................................................................... 4
Missie & visie Beter Thuis wonen. ........................................................................ 4
Deel vraag 1. Wat is medicatieveiligheid? ..................................................................... 5
Medicatieveiligheid in de praktijk.............................................................................. 5
Deel vraag 2. Wat zijn medicatiefouten? ....................................................................... 6
Medicatie fouten in de praktijk. ................................................................................. 6
Deel vraag 3 wat zijn relevante richtlijnen en protocollen? ........................................... 8
Veilige principes in de medicatieketen VVT (2012/2016) ........................................ 8
Handleiding voorbehouden handelingen. ................................................................... 8
Leidraad bekwaamheid medicatie geven. .................................................................. 8
Kennis, vaardigheden & professionele houding voor zorgmedewerker. ................... 9
Wetten & regels ........................................................................................................ 10
Richtlijnen overdracht medicatiegegevens (februari 2020). .................................... 10
Praktijkervaring. ................................................................................................... 11
Protocollen Binnen Beter Thuis Wonen............................................................... 11
Deelvraag 4. Wat zijn veilige principes bij medicatieveiligheid? ................................ 12
Principes wat in beginsel veilig is. ........................................................................... 12
6 veilige principes in de medicatieketen. ................................................................. 13
Deelvraag 5 welke stappen kunnen worden gebruikt bij het waarborgen van
medicatieveiligheid?................................................................................................................. 15
Deelvraag 6: welke hulpmiddelen zijn er voor veilige medicatiegebruik ? ................. 17
De checklist. ............................................................................................................. 17
Informatiekaart voor de zorgverlener. ...................................................................... 17
Waaier medicatiezorg ............................................................................................... 18
Praktijkonderzoek. ........................................................................................................ 19
Wat zijn relevante richtlijnen en protocollen binnen Beter Thuis Wonen. .................. 21
• Welk medicatie beleid voert de organisatie? .................................................... 21
• Wat zijn relevante protocollen en richtlijnen die binnen de organisatie worden
gebruikt voor het waarborgen van medicatieveiligheid? ..................................................... 21
• Wat is de werkwijze binnen Beter Thuis Wonen bij de intake van een nieuwe
client? 21
Toedienlijsten en actuele medicatie overzicht. .................................................... 21
Procedure dubbele controle BTW ........................................................................ 22
Intake bij de cliënt. ............................................................................................... 22
,Literatuuronderzoek. 3
Welke hulpmiddelen worden gebruikt binnen Beter Thuis Wonen die bijdrage aan de
medicatieveiligheid. ................................................................................................................. 23
BEM- lijst ............................................................................................................. 23
Enquête. ........................................................................................................................ 24
Conclusie & aanbevelingen. ......................................................................................... 34
Conclusie. ................................................................................................................. 34
Aanbevelingen. ......................................................................................................... 35
Verbetervoorstel. ...................................................................................................... 36
Verwijzingen ................................................................................................................ 38
Bijlagen ................................................................................................................ 39
Bijlage 1. Checklist, stappen veilige principes medicatieveiligheid .................... 39
Bijlage 2. Informatie kaart voor de zorg professional. ......................................... 43
Bijlage 3. Medicatie waaier. ................................................................................. 46
Bijlage 4. Dubbel controle Lijst. .......................................................................... 56
,Literatuuronderzoek. 4
Inleiding
Mijn naam is Manuela Tuik, ik ben 24 jaar oud en momenteel werkzaam als leerling mbo-
niveau 4 verpleegkundige bij Beter Thuis Wonen thuiszorg & Hospice in Hoogezand.
Ik zit in mijn laatste jaar van de verpleegkundige opleiding.
Voor dit examen, doe ik onderzoek naar de medicatieveiligheid binnen de thuiszorg en het
hospice.
Onderzoeksvraag
Hoe wordt de medicatieveiligheid gewaarborgd binnen het hospice en Beter Thuis Wonen
thuiszorg?
Doel
De verpleegkundigen en verzorgenden die werkzaam zijn Binnen Beter Thuis wonen
Thuiszorg en het hospice, hebben duidelijk antwoord hoe zij moeten omgaan met de
medicatieveiligheid om fouten te voorkomen, zij weten wat hierin de knelpunten zijn, en hoe
we de medicatieveiligheid kunnen verbeteren binnen de thuiszorg
Knelpunt
Veel fouten en onduidelijkheid rond om de medicatieveiligheid en afspraken hiervan.
Met de volgende deel vragen probeer ik tot een antwoord te komen in het literatuuronderzoek
• Wat is medicatieveiligheid ?
• Wat zijn medicatiefouten?
• Welke leerpunten kunnen er uit medicatiefouten worden gehaald?
• Wat zijn veilige principes bij medicatieveiligheid?
• Wat zijn relevante richtlijnen en protocollen?
• Welke stappen kunnen worden gebruikt bij het waarborgen van medicatieveiligheid?
• Welke hulpmiddelen zijn er voor veilig medicatie gebruik?
Missie & visie Beter Thuis wonen.
Onze missie binnen beter thuis wonen thuiszorg: ondersteunt mensen thuis in zorgen en
organisatie vanuit een integrale benadering.
Onze visie binnen Beter Thuis Wonen thuiszorg: jij en ik maken als mensen onderdeel uit van
de samenleving. Als het niet meer kan zoals je het gewend bent gaan we opzoek naar een
nieuwe weg. Het gaat erom dat jij met vertrouwde mensen om je heen de zorg en
ondersteuning krijgt die nodig is waardoor je een positieve waarde toekent aan jouw leven.
, Literatuuronderzoek. 5
Bron: Missie en visie - Beter thuis wonen (beter-thuis-wonen.nl)
Deel vraag 1. Wat is medicatieveiligheid?
Bij medicatieveiligheid gaat het om kwaliteit van het geneesmiddel, het juiste gebruik door de
zorgverleners en instellingen die de geneesmiddelen geven of voorschrijven.
Het gaat hierbij om veilige zorg voor de cliënten en om veilig werken voor de zorgverleners.
Hierbij is het doel: dat de juiste client het juiste medicijn krijgt, in de juiste dosis op de juiste
tijd en op de juiste wijze, dit wordt ook wel de regel van 5 genoemd.
Wat bij iedere client nagelopen moet worden.
Het werken met medicatie is foutgevoelig en risicovol. Wees altijd alert en voorkom fouten.
Deze fouten kun je bijvoorbeeld voorkomen door altijd bewust te zijn van risico’s,
Stel daarom steeds de vraag A wat is waarom veilig en B wie is waarvoor verantwoordelijk.
Signaleer problemen tijdens het medicatieproces, spreek zo nodig de ander hierop aan, zodat
ook zij bewust zijn van het probleem. En word juist bewust van de veel voorkomende
oorzaken van medicatie fouten. Alleen dan kunnen de risico’s zo veel mogelijk beperkt
worden.
Bron: ‘’ Wat is medicatieveiligheid? | Kennisplein Zorg voor Beter’’
Medicatieveiligheid in de praktijk.
Bij ons in de organisatie zijn er veel problemen rond om de toedienlijsten en de aftekenlijsten,
hierdoor kunnen we niet zien wat er precies gegeven moet worden of er ook wijzigingen zijn
en kunnen we hierdoor niet precies de regel van 5 volgen. Hierdoor is het medicatieproces
fout gevoelig.
Ook is dit een groot probleem in het hospice, hierbij is ook nog het probleem, wanneer er
medicatie voor de week wordt uitgezet er losse tabletjes in de week cassette liggen, en wij
hierdoor niet zeker weten of dit het juiste medicijn is en weten we niet wat voor medicatie het
is.
Ook werken wij binnen onze organisatie met een medicatie controle app, om hiermee de
medicatie dubbel te controleren, hierbij is vaak het probleem dat de app het niet altijd goed
doet, of dat er niemand beschikbaar is om de medicatie dubbel te controleren.
Medicatieveiligheid
Naam: Manuela Tuik
Studentennummer: 0184402
School: Noorderpoort College Assen
Opleiding: Verpleegkundige niveau 4
Docent: Jeanette Harkema
Werkbegeleider: Sandra Neckeman
Leidinggevende: Piety Dassen
Scholing coördinator: Jose Haan
Examinator:
Bedrijf: Beter Thuis Wonen Thuiszorg
Datum:
Versie: 1
Literatuur & praktijk onderzoek
,Literatuuronderzoek. 2
Inhoudsopgave
Inleiding ......................................................................................................................... 4
Onderzoeksvraag ........................................................................................................ 4
Doel ............................................................................................................................ 4
Knelpunt ..................................................................................................................... 4
Missie & visie Beter Thuis wonen. ........................................................................ 4
Deel vraag 1. Wat is medicatieveiligheid? ..................................................................... 5
Medicatieveiligheid in de praktijk.............................................................................. 5
Deel vraag 2. Wat zijn medicatiefouten? ....................................................................... 6
Medicatie fouten in de praktijk. ................................................................................. 6
Deel vraag 3 wat zijn relevante richtlijnen en protocollen? ........................................... 8
Veilige principes in de medicatieketen VVT (2012/2016) ........................................ 8
Handleiding voorbehouden handelingen. ................................................................... 8
Leidraad bekwaamheid medicatie geven. .................................................................. 8
Kennis, vaardigheden & professionele houding voor zorgmedewerker. ................... 9
Wetten & regels ........................................................................................................ 10
Richtlijnen overdracht medicatiegegevens (februari 2020). .................................... 10
Praktijkervaring. ................................................................................................... 11
Protocollen Binnen Beter Thuis Wonen............................................................... 11
Deelvraag 4. Wat zijn veilige principes bij medicatieveiligheid? ................................ 12
Principes wat in beginsel veilig is. ........................................................................... 12
6 veilige principes in de medicatieketen. ................................................................. 13
Deelvraag 5 welke stappen kunnen worden gebruikt bij het waarborgen van
medicatieveiligheid?................................................................................................................. 15
Deelvraag 6: welke hulpmiddelen zijn er voor veilige medicatiegebruik ? ................. 17
De checklist. ............................................................................................................. 17
Informatiekaart voor de zorgverlener. ...................................................................... 17
Waaier medicatiezorg ............................................................................................... 18
Praktijkonderzoek. ........................................................................................................ 19
Wat zijn relevante richtlijnen en protocollen binnen Beter Thuis Wonen. .................. 21
• Welk medicatie beleid voert de organisatie? .................................................... 21
• Wat zijn relevante protocollen en richtlijnen die binnen de organisatie worden
gebruikt voor het waarborgen van medicatieveiligheid? ..................................................... 21
• Wat is de werkwijze binnen Beter Thuis Wonen bij de intake van een nieuwe
client? 21
Toedienlijsten en actuele medicatie overzicht. .................................................... 21
Procedure dubbele controle BTW ........................................................................ 22
Intake bij de cliënt. ............................................................................................... 22
,Literatuuronderzoek. 3
Welke hulpmiddelen worden gebruikt binnen Beter Thuis Wonen die bijdrage aan de
medicatieveiligheid. ................................................................................................................. 23
BEM- lijst ............................................................................................................. 23
Enquête. ........................................................................................................................ 24
Conclusie & aanbevelingen. ......................................................................................... 34
Conclusie. ................................................................................................................. 34
Aanbevelingen. ......................................................................................................... 35
Verbetervoorstel. ...................................................................................................... 36
Verwijzingen ................................................................................................................ 38
Bijlagen ................................................................................................................ 39
Bijlage 1. Checklist, stappen veilige principes medicatieveiligheid .................... 39
Bijlage 2. Informatie kaart voor de zorg professional. ......................................... 43
Bijlage 3. Medicatie waaier. ................................................................................. 46
Bijlage 4. Dubbel controle Lijst. .......................................................................... 56
,Literatuuronderzoek. 4
Inleiding
Mijn naam is Manuela Tuik, ik ben 24 jaar oud en momenteel werkzaam als leerling mbo-
niveau 4 verpleegkundige bij Beter Thuis Wonen thuiszorg & Hospice in Hoogezand.
Ik zit in mijn laatste jaar van de verpleegkundige opleiding.
Voor dit examen, doe ik onderzoek naar de medicatieveiligheid binnen de thuiszorg en het
hospice.
Onderzoeksvraag
Hoe wordt de medicatieveiligheid gewaarborgd binnen het hospice en Beter Thuis Wonen
thuiszorg?
Doel
De verpleegkundigen en verzorgenden die werkzaam zijn Binnen Beter Thuis wonen
Thuiszorg en het hospice, hebben duidelijk antwoord hoe zij moeten omgaan met de
medicatieveiligheid om fouten te voorkomen, zij weten wat hierin de knelpunten zijn, en hoe
we de medicatieveiligheid kunnen verbeteren binnen de thuiszorg
Knelpunt
Veel fouten en onduidelijkheid rond om de medicatieveiligheid en afspraken hiervan.
Met de volgende deel vragen probeer ik tot een antwoord te komen in het literatuuronderzoek
• Wat is medicatieveiligheid ?
• Wat zijn medicatiefouten?
• Welke leerpunten kunnen er uit medicatiefouten worden gehaald?
• Wat zijn veilige principes bij medicatieveiligheid?
• Wat zijn relevante richtlijnen en protocollen?
• Welke stappen kunnen worden gebruikt bij het waarborgen van medicatieveiligheid?
• Welke hulpmiddelen zijn er voor veilig medicatie gebruik?
Missie & visie Beter Thuis wonen.
Onze missie binnen beter thuis wonen thuiszorg: ondersteunt mensen thuis in zorgen en
organisatie vanuit een integrale benadering.
Onze visie binnen Beter Thuis Wonen thuiszorg: jij en ik maken als mensen onderdeel uit van
de samenleving. Als het niet meer kan zoals je het gewend bent gaan we opzoek naar een
nieuwe weg. Het gaat erom dat jij met vertrouwde mensen om je heen de zorg en
ondersteuning krijgt die nodig is waardoor je een positieve waarde toekent aan jouw leven.
, Literatuuronderzoek. 5
Bron: Missie en visie - Beter thuis wonen (beter-thuis-wonen.nl)
Deel vraag 1. Wat is medicatieveiligheid?
Bij medicatieveiligheid gaat het om kwaliteit van het geneesmiddel, het juiste gebruik door de
zorgverleners en instellingen die de geneesmiddelen geven of voorschrijven.
Het gaat hierbij om veilige zorg voor de cliënten en om veilig werken voor de zorgverleners.
Hierbij is het doel: dat de juiste client het juiste medicijn krijgt, in de juiste dosis op de juiste
tijd en op de juiste wijze, dit wordt ook wel de regel van 5 genoemd.
Wat bij iedere client nagelopen moet worden.
Het werken met medicatie is foutgevoelig en risicovol. Wees altijd alert en voorkom fouten.
Deze fouten kun je bijvoorbeeld voorkomen door altijd bewust te zijn van risico’s,
Stel daarom steeds de vraag A wat is waarom veilig en B wie is waarvoor verantwoordelijk.
Signaleer problemen tijdens het medicatieproces, spreek zo nodig de ander hierop aan, zodat
ook zij bewust zijn van het probleem. En word juist bewust van de veel voorkomende
oorzaken van medicatie fouten. Alleen dan kunnen de risico’s zo veel mogelijk beperkt
worden.
Bron: ‘’ Wat is medicatieveiligheid? | Kennisplein Zorg voor Beter’’
Medicatieveiligheid in de praktijk.
Bij ons in de organisatie zijn er veel problemen rond om de toedienlijsten en de aftekenlijsten,
hierdoor kunnen we niet zien wat er precies gegeven moet worden of er ook wijzigingen zijn
en kunnen we hierdoor niet precies de regel van 5 volgen. Hierdoor is het medicatieproces
fout gevoelig.
Ook is dit een groot probleem in het hospice, hierbij is ook nog het probleem, wanneer er
medicatie voor de week wordt uitgezet er losse tabletjes in de week cassette liggen, en wij
hierdoor niet zeker weten of dit het juiste medicijn is en weten we niet wat voor medicatie het
is.
Ook werken wij binnen onze organisatie met een medicatie controle app, om hiermee de
medicatie dubbel te controleren, hierbij is vaak het probleem dat de app het niet altijd goed
doet, of dat er niemand beschikbaar is om de medicatie dubbel te controleren.
