Klinische psychologie 1: persoonlijkheidstheorieën en
psychopathologie
1
,1.1 Wat is klinische psychologie?
- Vakgebied van de klinische psychologie
Hoogleraar Duijker onderscheidt twee soorten disciplines in de psychologie:
- Basisdisciplines
o Functieleer
o Ontwikkelingspsychologie
o Sociale psychologie (gedragsleer)
o Persoonlijkheidspsychologie
o Methodenleer
- Toepassingsgerichte disciplines
o Klinische- en gezondheidspsychologie
o Arbeids- en organisatiepsychologie
o Onderwijspsychologie
Belang basisdisciplines: Kennis van ‘normale’ psychologische functies (zoals waarnemen, denken en
geheugen), van de ‘normale’ ontwikkeling, van sociale psychologie en persoonlijkheidspsychologie is
nodig om afwijkingen van de norm te kunnen vaststellen en begrijpen.
Klinische psychologie: De kern van de klinische psychologie wordt gevormd door psychische
stoornissen, gedrag dat afwijkt van een bepaalde norm. Daarbij gaat het vooral om afwijkingen, die
lastig zijn voor de persoon zelf of voor zijn omgeving. Met positieve afwijkingen houdt de psychologie
zich meestal niet bezig.
Definitie Reber: Het gebied van de psychologie dat zich richt op afwijkend, slecht-aangepast en
abnormaal menselijk gedrag. Onder de paraplu van klinische praktijken vallen diagnose, classificatie,
behandeling, preventie en onderzoek.
Afwijkingen van de norm kunnen betrekking hebben op:
- De individuele persoon. Onderstaande afwijkingen kunnen afzonderlijk optreden, vaak is er
als gevolg van de onderlinge samenhang sprake van een combinatie op deze drie gebieden.
o Afwijkend gedrag (bv excessief drinken)
o Afwijkende gedachten (bv dwanggedachten)
o Afwijkende belevingen (bv extreme angsten)
- Relaties met andere mensen. Agressie, over bezorgd en zich onttrekken aan sociaal gedrag.
Klinisch psycholoog versus psychiater:
- Beiden houden zich bezig met diagnostiek en behandeling
- Alleen psychiater mag psychofarmaca voorschrijven
- Klinisch psycholoog: academische opleiding in de psychologie. Door de nadruk op empirisch
onderzoek vaak methodologisch goed onderlegd (specialist, 4 jaar postdoctoraal).
- Psychiater: academische opleiding geneeskunde (6 jaar), daarna specialisatie tot psychiater
(4 jaar). Vaak meer verstand van biologische aspecten dan mentale psychische stoornissen.
Voorbeeldtaken van klinisch psycholoog:
- Onderzoek naar hoogbegaafde jongeren die problemen hebben in de omgang met
leeftijdgenoten
2
, - Onderzoek naar gedrag van mensen in relatie tot hun ervaren mentale gezondheid
- Interventies gericht op verbeteren van functioneren van mensen met ADHD
- Verschillende factoren die bepalen of gedrag als ‘abnormaal’ of
‘pathologisch’ is
Zeven factoren, die bepalen of gedrag abnormaal of pathologisch is (Seligman, Walker en Rosenhan):
1. Persoonlijk lijden: Hoewel dit geen voorwaarde is omdat persoonlijk lijden ook het tijdelijke
gevolg van een gebeurtenis kan zijn. Andersom veroorzaakt ook niet elke stoornis leed.
2. De (dis)functionaliteit van het gedrag: Gedrag dat het beroepsmatig en relationeel functioneren
van het individu zelf belemmert, maar ook het functioneren van anderen.
3. Irrationeel en onbegrijpelijk gedrag: Als mensen in het gedrag van anderen geen logica of zin
kunnen ontdekken, zijn ze geneigd die ander als abnormaal te zien.
4. Onvoorspelbaarheid en controleverlies: Twee soorten situaties waarin gedrag vaak als
controleverlies zal worden gezien (Seligman): Situaties waarin regels die normaal iemands gedrag
sturen plotseling niet meer werken. Situaties waarin de toeschouwer de oorzaak van het gedrag niet
kent / kan achterhalen.
5. Opvallend en onconventioneel gedrag: Gedrag dat sterk afwijkt van het gangbare gedrag en
sociaal onwenselijk is, hoewel dit ook afhankelijk is van de omgeving. Dat geldt niet voor opvallend
gedrag dat wenselijk wordt geacht en alleen statistisch gezien afwijkt (bv uitzonderlijke prestaties).
6. Gedrag dat een ongemakkelijk gevoel bij anderen teweegbrengt (observer discomfort): Het gaat
daarbij om impliciete sociale verwachtingen, die door Scheff (1966) restregels worden genoemd,
welke geschonden worden.
7. Het overtreden van morele normen: Mensen vellen vaak een moreel oordeel over gedrag in
termen van ‘goed’ en ‘kwaad’, waarbij ‘slechte’ gedragingen abnormaal worden gevonden.
Daarnaast wordt gedrag dat niet overeenkomt met eigen opvattingen van optimaal functioneren
eerder als abnormaal gezien.
- APA-definitie van mentale stoornissen
Definitie volgens APA (American Psychiatric Association) in de DSM-5 (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 2014) biedt veel ruimte voor uiteenlopende interpretaties. DSM-5
specificeert criteria voor wat een officiële stoornis is en wat niet.
Psychische stoornis: syndroom gekenmerkt door klinisch significante symptomen op het gebied van
cognitieve functies, emotieregulatie of het gedrag van een persoon, dat een uiting is van een
disfunctie in psychologische, biologische of ontwikkelingsprocessen die ten grondslag liggen aan het
psychische functioneren en gaat gewoonlijk gepaard met lijdensdruk of beperkingen in sociaal of
beroepsmatig functioneren. Geen psychische stoornis: een reactie op een veelvoorkomende stressor
of een verlies, zoals het overlijden van een dierbare, die te verwachten valt en cultureel wordt
geaccepteerd (APA, 2014). Voor een psychische stoornis moet er dus sprake zijn van:
- Een syndroom (een aantal samenhangende symptomen)
- Op het gebied van cognitieve functies, emotieregulatie of gedrag
- Dat klinisch significant nadeel veroorzaakt
- Dat afkomstig is van een innerlijke bron
- Dat niet onderhevig is aan vrijwillige controle
3
, - DSM-5 sluit nadrukkelijk drie omstandigheden uit als psychische
stoornis
- Te verwachten en cultureel aanvaarde reacties, zoals rouwen na een overlijden
- Langdurig deviant gedrag door leden van een politieke, religieuze of seksuele minderheid
- Deviant gedrag dat voortkomt uit een persoonlijk conflict tussen individu en maatschappij
- Het statistisch model van ‘abnormaal’ gedrag
Het statistisch model: Uitgangspunt van dit model is dat menselijke eigenschappen (zoals
intelligentie of de geneigdheid om angstig te reageren) min of meer normaal verdeeld zijn. Van
abnormaliteit wordt dan gesproken bij extreem lage of extreem hoge scores op schalen waarmee
deze eigenschappen betrouwbaar en valide worden gemeten (d.m.v. normaal verdelingen). Binnen
dit model heeft abnormaal uitsluitend een statistische betekenis.
Kritiek:
- De vraag waar precies de grens tussen normaal en abnormaal moet worden getrokken. Het
antwoord hierop is vaak arbitrair en professionals moeten het hierover eens worden. Het
model en veel psychologische tests zijn gebaseerd op een dimensionele benadering van
psychopathologie en trekken geen strakke grenzen, maar scoren in termen van laag en hoog.
- Het model specificeert niet hoe ongewoon het gedrag moet zijn om abnormaal te zijn.
Sommige vormen van psychopathologie zijn zeer uitzonderlijk en niet normaal verdeeld.
- Het model maakt geen onderscheid tussen afwijkingen met en zonder individueel lijden.
Veel statistisch uitzonderlijke gedragingen of eigenschappen zijn niet pathologisch, een
positief extreme score op een schaal voor intelligentie hoeft niet pijnlijk te zijn.
- Het medisch of ziektemodel
Het medisch model: Volgens het medisch of ziektemodel moeten de oorzaken van psychische
stoornissen worden gezocht in onderliggende mechanismen. Volgens aanhangers van dit model zijn
psychische stoornissen vergelijkbaar met somatische ziekten en dus het beste te verhelpen door de
onderliggende mechanismen te bestrijden. Voor zover er inderdaad dergelijke mechanismen
aantoonbaar zijn is het model goed verdedigbaar.
Het medisch of ziektemodel maakt onderscheid tussen twee soorten onderliggende mechanismen:
- Somatogene mechanismen. Er ligt een lichamelijke aandoening ten grondslag aan de
psychische stoornis. Een voorbeeld hiervan is een psychose als gevolg van een syfilisinfectie.
- Psychogene mechanismen. Er ligt een psychologisch mechanisme ten grondslag aan de
psychische stoornis. Psychoanalytici stellen dat psychische stoornissen het gevolg zijn van
psychogene oorzaken, in het bijzonder van onbewuste conflicten en afweer tegen angst.
Het medisch model kritisch in schema gebracht door de psychoeducational movement (Authier e.a.):
Kritiek:
- Semantische bezwaren. Bij veel psychische stoornissen is niet eenduidig een onderliggend
mechanisme aangetoond. Daardoor is het de vraag of er wel sprake is van ziekte en het
woord genezing wel passend is. Volgens Szasz is het ook tegenstrijdig om psychosociale en
4
psychopathologie
1
,1.1 Wat is klinische psychologie?
- Vakgebied van de klinische psychologie
Hoogleraar Duijker onderscheidt twee soorten disciplines in de psychologie:
- Basisdisciplines
o Functieleer
o Ontwikkelingspsychologie
o Sociale psychologie (gedragsleer)
o Persoonlijkheidspsychologie
o Methodenleer
- Toepassingsgerichte disciplines
o Klinische- en gezondheidspsychologie
o Arbeids- en organisatiepsychologie
o Onderwijspsychologie
Belang basisdisciplines: Kennis van ‘normale’ psychologische functies (zoals waarnemen, denken en
geheugen), van de ‘normale’ ontwikkeling, van sociale psychologie en persoonlijkheidspsychologie is
nodig om afwijkingen van de norm te kunnen vaststellen en begrijpen.
Klinische psychologie: De kern van de klinische psychologie wordt gevormd door psychische
stoornissen, gedrag dat afwijkt van een bepaalde norm. Daarbij gaat het vooral om afwijkingen, die
lastig zijn voor de persoon zelf of voor zijn omgeving. Met positieve afwijkingen houdt de psychologie
zich meestal niet bezig.
Definitie Reber: Het gebied van de psychologie dat zich richt op afwijkend, slecht-aangepast en
abnormaal menselijk gedrag. Onder de paraplu van klinische praktijken vallen diagnose, classificatie,
behandeling, preventie en onderzoek.
Afwijkingen van de norm kunnen betrekking hebben op:
- De individuele persoon. Onderstaande afwijkingen kunnen afzonderlijk optreden, vaak is er
als gevolg van de onderlinge samenhang sprake van een combinatie op deze drie gebieden.
o Afwijkend gedrag (bv excessief drinken)
o Afwijkende gedachten (bv dwanggedachten)
o Afwijkende belevingen (bv extreme angsten)
- Relaties met andere mensen. Agressie, over bezorgd en zich onttrekken aan sociaal gedrag.
Klinisch psycholoog versus psychiater:
- Beiden houden zich bezig met diagnostiek en behandeling
- Alleen psychiater mag psychofarmaca voorschrijven
- Klinisch psycholoog: academische opleiding in de psychologie. Door de nadruk op empirisch
onderzoek vaak methodologisch goed onderlegd (specialist, 4 jaar postdoctoraal).
- Psychiater: academische opleiding geneeskunde (6 jaar), daarna specialisatie tot psychiater
(4 jaar). Vaak meer verstand van biologische aspecten dan mentale psychische stoornissen.
Voorbeeldtaken van klinisch psycholoog:
- Onderzoek naar hoogbegaafde jongeren die problemen hebben in de omgang met
leeftijdgenoten
2
, - Onderzoek naar gedrag van mensen in relatie tot hun ervaren mentale gezondheid
- Interventies gericht op verbeteren van functioneren van mensen met ADHD
- Verschillende factoren die bepalen of gedrag als ‘abnormaal’ of
‘pathologisch’ is
Zeven factoren, die bepalen of gedrag abnormaal of pathologisch is (Seligman, Walker en Rosenhan):
1. Persoonlijk lijden: Hoewel dit geen voorwaarde is omdat persoonlijk lijden ook het tijdelijke
gevolg van een gebeurtenis kan zijn. Andersom veroorzaakt ook niet elke stoornis leed.
2. De (dis)functionaliteit van het gedrag: Gedrag dat het beroepsmatig en relationeel functioneren
van het individu zelf belemmert, maar ook het functioneren van anderen.
3. Irrationeel en onbegrijpelijk gedrag: Als mensen in het gedrag van anderen geen logica of zin
kunnen ontdekken, zijn ze geneigd die ander als abnormaal te zien.
4. Onvoorspelbaarheid en controleverlies: Twee soorten situaties waarin gedrag vaak als
controleverlies zal worden gezien (Seligman): Situaties waarin regels die normaal iemands gedrag
sturen plotseling niet meer werken. Situaties waarin de toeschouwer de oorzaak van het gedrag niet
kent / kan achterhalen.
5. Opvallend en onconventioneel gedrag: Gedrag dat sterk afwijkt van het gangbare gedrag en
sociaal onwenselijk is, hoewel dit ook afhankelijk is van de omgeving. Dat geldt niet voor opvallend
gedrag dat wenselijk wordt geacht en alleen statistisch gezien afwijkt (bv uitzonderlijke prestaties).
6. Gedrag dat een ongemakkelijk gevoel bij anderen teweegbrengt (observer discomfort): Het gaat
daarbij om impliciete sociale verwachtingen, die door Scheff (1966) restregels worden genoemd,
welke geschonden worden.
7. Het overtreden van morele normen: Mensen vellen vaak een moreel oordeel over gedrag in
termen van ‘goed’ en ‘kwaad’, waarbij ‘slechte’ gedragingen abnormaal worden gevonden.
Daarnaast wordt gedrag dat niet overeenkomt met eigen opvattingen van optimaal functioneren
eerder als abnormaal gezien.
- APA-definitie van mentale stoornissen
Definitie volgens APA (American Psychiatric Association) in de DSM-5 (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 2014) biedt veel ruimte voor uiteenlopende interpretaties. DSM-5
specificeert criteria voor wat een officiële stoornis is en wat niet.
Psychische stoornis: syndroom gekenmerkt door klinisch significante symptomen op het gebied van
cognitieve functies, emotieregulatie of het gedrag van een persoon, dat een uiting is van een
disfunctie in psychologische, biologische of ontwikkelingsprocessen die ten grondslag liggen aan het
psychische functioneren en gaat gewoonlijk gepaard met lijdensdruk of beperkingen in sociaal of
beroepsmatig functioneren. Geen psychische stoornis: een reactie op een veelvoorkomende stressor
of een verlies, zoals het overlijden van een dierbare, die te verwachten valt en cultureel wordt
geaccepteerd (APA, 2014). Voor een psychische stoornis moet er dus sprake zijn van:
- Een syndroom (een aantal samenhangende symptomen)
- Op het gebied van cognitieve functies, emotieregulatie of gedrag
- Dat klinisch significant nadeel veroorzaakt
- Dat afkomstig is van een innerlijke bron
- Dat niet onderhevig is aan vrijwillige controle
3
, - DSM-5 sluit nadrukkelijk drie omstandigheden uit als psychische
stoornis
- Te verwachten en cultureel aanvaarde reacties, zoals rouwen na een overlijden
- Langdurig deviant gedrag door leden van een politieke, religieuze of seksuele minderheid
- Deviant gedrag dat voortkomt uit een persoonlijk conflict tussen individu en maatschappij
- Het statistisch model van ‘abnormaal’ gedrag
Het statistisch model: Uitgangspunt van dit model is dat menselijke eigenschappen (zoals
intelligentie of de geneigdheid om angstig te reageren) min of meer normaal verdeeld zijn. Van
abnormaliteit wordt dan gesproken bij extreem lage of extreem hoge scores op schalen waarmee
deze eigenschappen betrouwbaar en valide worden gemeten (d.m.v. normaal verdelingen). Binnen
dit model heeft abnormaal uitsluitend een statistische betekenis.
Kritiek:
- De vraag waar precies de grens tussen normaal en abnormaal moet worden getrokken. Het
antwoord hierop is vaak arbitrair en professionals moeten het hierover eens worden. Het
model en veel psychologische tests zijn gebaseerd op een dimensionele benadering van
psychopathologie en trekken geen strakke grenzen, maar scoren in termen van laag en hoog.
- Het model specificeert niet hoe ongewoon het gedrag moet zijn om abnormaal te zijn.
Sommige vormen van psychopathologie zijn zeer uitzonderlijk en niet normaal verdeeld.
- Het model maakt geen onderscheid tussen afwijkingen met en zonder individueel lijden.
Veel statistisch uitzonderlijke gedragingen of eigenschappen zijn niet pathologisch, een
positief extreme score op een schaal voor intelligentie hoeft niet pijnlijk te zijn.
- Het medisch of ziektemodel
Het medisch model: Volgens het medisch of ziektemodel moeten de oorzaken van psychische
stoornissen worden gezocht in onderliggende mechanismen. Volgens aanhangers van dit model zijn
psychische stoornissen vergelijkbaar met somatische ziekten en dus het beste te verhelpen door de
onderliggende mechanismen te bestrijden. Voor zover er inderdaad dergelijke mechanismen
aantoonbaar zijn is het model goed verdedigbaar.
Het medisch of ziektemodel maakt onderscheid tussen twee soorten onderliggende mechanismen:
- Somatogene mechanismen. Er ligt een lichamelijke aandoening ten grondslag aan de
psychische stoornis. Een voorbeeld hiervan is een psychose als gevolg van een syfilisinfectie.
- Psychogene mechanismen. Er ligt een psychologisch mechanisme ten grondslag aan de
psychische stoornis. Psychoanalytici stellen dat psychische stoornissen het gevolg zijn van
psychogene oorzaken, in het bijzonder van onbewuste conflicten en afweer tegen angst.
Het medisch model kritisch in schema gebracht door de psychoeducational movement (Authier e.a.):
Kritiek:
- Semantische bezwaren. Bij veel psychische stoornissen is niet eenduidig een onderliggend
mechanisme aangetoond. Daardoor is het de vraag of er wel sprake is van ziekte en het
woord genezing wel passend is. Volgens Szasz is het ook tegenstrijdig om psychosociale en
4
