FA-MA101 Chronische aandoeningen, Uitgebreide Samenvatting

Paracetamol; Migraine

Réponse: Het exacte werkingsmechanisme is tot op heden nog niet opgehelderd. Mogelijk berust het effect op remming van het enzym cyclo-oxygenase (COX). De analgetische werking zou dan samenhangen met remming van COX-1 en de antipyretische werking met remming van COX-2. Echter, dit is geen verklaring voor het ontbreken van een ontstekingsremmend effect. Een mogelijke verklaring hiervoor is een mogelijke neutralisatie van paracetamol door een lokale overmaat aan peroxides in ontstoken weefsel. Paracetamol is een radicalenvanger die peroxides kan neutraliseren die in de arachidonzuurcyclus belangrijk zijn bij de prostaglandinesynthese. De hoeveelheid peroxides is bij een ontsteking echter zo groot dat paracetamol hier onvoldoende effect op heeft. Een ander mogelijk werkingsmechanisme hangt samen met de gedeeltelijke metabolisatie tot AM404. Deze metaboliet remt de heropname van het endogene cannabinoïde anandamide. Tevens remt AM404 de activatie van de pijnreceptor \'Transient Receptor Potential Vanilloid I (TRPV1) en stabiliseert het natriumkanalen. Al deze factoren zijn van invloed op de totstandkoming van pijn. Eerste keuze 1000 mg ook in combinatie met metoclopramide zijn effectief voor de behandeling van migraine (bewijskracht hoog). Paracetamol is goedkoop, makkelijk verkrijgbaar en heeft weinig bijwerkingen.

NSAID; Migraine

Réponse: Het werkingsmechanisme van NSAID’s bij pijn, koorts en ontsteking is niet volledig bekend. Ze remmen het enzym cyclo-oxygenase (COX), dat is betrokken bij de omzetting van arachidonzuur in prostaglandines en waardoor de prostaglandinesynthese wordt onderdrukt. Prostaglandines spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van pijn, en bij het ontstaan van ontstekingen en koorts. De enzymremming van NSAID’s is irreversibel bij acetylsalicylzuur en reversibel bij de overige stoffen Tweede keuze (acetylsalicylzuur, ibuprofen of naproxen) evt. in combinatie met metoclopramide of domperidon (sterke aanbeveling, hoge bewijskracht) Ibuprofen en acetylsalicylzuur zijn ook goedkoop, maar hebben meer bijwerkingen dan paracetamol. Bij jonge patiënten echter kunnen NSAID’s veilig kortdurend worden gebruikt. naproxen wanneer er langere werking nodig is.

triptanen; Migraine

Réponse: Triptanen zijn selectieve serotonine-agonisten van de 5-HT1B/1D-receptor; waarschijnlijk berust de werking bij neurovasculaire hoofdpijn op deze eigenschap. Door activatie van de 5-HT1B/1D-receptor in de intracraniale bloedvaten en zenuwcellen in het trigeminocervicale complex veroorzaken ze craniale vasoconstrictie en remmen ze de afgifte van proinflammatoire neuropeptiden. 5-HT-1B: vermindert de pijn veroorzaakt door de vasodilatatie door middel van vasoconstrictie de receptoren zitten postsynaptisch, op het gladde spierweefsel van de bloedvaten in de dura mater (=hersenvlies) Let op!: 5HT1B-receptoren zitten ook op coronaire slagaders. Bij gebruik van sumitriptan vindt er ook vasoconstrictie plaats van deze slagaders (kans op coronaire doorbloedingsstoornissen) Hierdoor gecontra-indiceerd bij coronaire doorbloedingsstoornissen. 5-HT-1D: blokkeert de afgifte van eiwitten die op de vaten in der hersenen werken en de plaatselijke ontsteking veroorzaken bij migraine. de receptoren zitten presynaptisch, door stimulatie wordt de afgifte van CGRP geremd Alle triptanen zijn ongeveer even effectief; de kans op pijnvrij zijn na 2 uur is 30-40%. Triptanen zijn effectief voor de behandeling van migraine. Triptanen zijn niet overtuigend effectiever dan paracetamol en in vergelijking met NSAID’s maar beperkt onderzocht en ook alleen in combinatie met metoclopramide. Triptanen zijn tweedekeusbehandeling, net als NSAID’s vanwege de mogelijke (ernstige) bijwerkingen.

betablokkers; migraine

Réponse: metoprolol & propanolol De werking van de β-blokkers metoprolol en propranolol bij migraine wordt toegeschreven aan een vergroting van de perifere vaatweerstand. Metoprolol heeft de voorkeur boven de anti-epileptica (topiramaat en valproïnezuur) en de tricyclische antidepressiva vanwege minder bijwerkingen en de ruime ervaring. Er zijn geen duidelijke aanwijzingen voor een verschil in werkzaamheid [1]. Van de β-blokkers zijn de alleen lipofiele β-blokkers zonder intrinsieke sympathicomimetische activiteit metoprolol en propranolol geregistreerd voor migraineprofylaxe. Door een gunstiger bijwerkingenprofiel gaat de voorkeur uit naar de selectieve β-blokker metoprolol [1]. Een contra-indicatie is astma.

anti-epileptica; Migraine

Réponse: valproïnezuur: Bij epilepsie berust de werking mogelijk op verhoging van de concentratie van GABA in de synaptische spleet, door verhoging van de synthese en remming van de afbraak. Tevens heeft valproïnezuur mogelijk een effect op de spanningsafhankelijke natrium- en kaliumkanalen. topiramaat: De anticonvulsieve werking van topiramaat berust waarschijnlijk op beïnvloeding van de spanningsafhankelijke natriumkanalen en op versterking van de werking van gamma-aminoboterzuur. Tevens is het een zwakke antagonist van het kaïnaat-subtype van de glutamaatreceptor. Verder remt het sommige iso-enzymen van koolzuuranhydrase. Evidence: De voorkeur gaat uit naar bètablokkers, doordat deze door de huisarts ingezet kunnen worden. valproïnezuur moet ingezet worden door de neuroloog. Door de contra-indicatie zwangerschap(swens), geldt ook voor andere anti-epileptica. In bepaalde situaties ligt de voorkeur anders:

Levodopa decarboxylaseremmer; Parkinson

Réponse: Levodopa is de voorloper van dopamine en wordt zowel perifeer als centraal omgezet in dopamine. Levodopa is in tegenstelling tot dopamine in staat om de bloedhersen-barrière te passeren. Carbidopa (of een andere decarboxylaseremmer) verhinderd de perifere omzetten van levodopa naar dopamine door het enzym decarboxylase. Carbidopa kan de bloedhersen-barrière niet over. evidence: Levodopa werkt beter dan andere parkinson medicatie in monotherapie voor vermindering symptomen eerste keuze bij patienten boven 40 jaar. levodopa wordt in vergelijking met dopamine agonisten minder geassocieerd met freezing, slaperigheid, hallucinaties en risico op impulscontrolestoornissen de kans op bewegingsstoornissen (dyskinisien) groter dan bij dopamine agnosten

dopamineagonisten; Parkinson

Réponse: pramipexol & ropinirol De dopamineagonisten pramipexol en ropinirol antagoneren de D2- en D3-receptoren. Voor de antiparkinsonactiviteit wordt activering van de D2-receptor als meest belangrijk gezien In het vroege stadium, bij patiënten onder de 40 jaar. Ze zorgen minder voor dyskinesieën& responsfluctuaties dan levodopa bij deze patiënten groep. In deze groep komen dyskinesieën veel voor. Zorgen bij oudere patiënten (>60 jaar) (met cognitieve problemen) meer voor bijwerkingen m.n. impulsstoornissen, hallucinaties, hypotensie, toegenomen slaperigheid; vergeleken met levodopa bij deze patiëntengroep. (= psychiatrische bijwerkingen)

COMT-remmers; Parkinson

Réponse: entacapon & talcapon Remt het COMT-enzym reversibel (hoofdzakelijk perifeer) en verhoogd zo de biologische beschikbaarheid van levodopa Entacapon verhoogt de BB van levodopa in combinatie met benserazide 5-10% meer dan bij levodopa in combinatie met carbidopa Entacapon is de COMT-remmer van eerste keuze. Wordt ingezet in een later gecompliceerd stadium van de ziekte, als er sprake is van voorspelbare responsfluctuaties (wearing-off). topcapon werkt ook centraal.

MAO-B-remmers; Parkinson

Réponse: De MAO-B-remmers rasagiline, safinamide en selegiline remmen het enzym MAO-B, waardoor in de hersenen de afbraak van dopamine wordt geremd en de dopamineconcentratie wordt verhoogd. Safinamide zorgt naast het MAO-B-remmende effect ook voor een toestandsafhankelijke blokkering van de potentiaalgevoelige natriumkanalen en modulering van de gestimuleerde afgifte van glutamaat. In welke mate deze niet-dopaminerge effecten bijdragen tot de werking, is niet bekend. Even effectief als dopamineagonisten in de ongecompliceerde fase, maar dopamineagonisten stellen het gebruik van levodopa langer uit.

Amantadine; Parkinson

Réponse: Amantadine heeft dopaminerge, anticholinerge en N-Methyl-D-aspartaat (NMDA) blokkerende eigenschappen Het zorgt voor de vertraging van de dopamine heropname in de presynaptische zenuwuiteinden Bevordering van het vrijmaken van endogeen dopamine uit de zenuwuiteinden NMDA-antagonisme Mogelijk enige anticholinerge activiteit (zorgt dus voor een beter balans tussen dopamine en aceylcholine) Amantadine is sometimes useful to ameliorate levodopa-induced dyskinesias, and dopaminergic agonists can be helpful in managing motor fluctuations. Amantadine is niet geschikt bij patiënten in een vergevorderd stadium tegen wearing-off symptomen, omdat het risico’s op dyskinessien verhoogd en er geen onderbouwende onderzoeken zijn uitgevoerd voor de combinatie amatadine bij levodopa in een vergevorderd stadium van ZvP.