Samenvatting Abdomen 1 - Urogenitaal stelsel KV - 2de BA SEM 2
Abdomen 1- Urogenitaal stelsel
1.1 Anatomie - fysiologie ___________________________________________________________ 1
1.2 Anatomie - fysiologie __________________________________________________________ 11
2.1 Semeiologie interuniversitaire cursus _____________________________________________ 25
2.2 Semeiologie HC _______________________________________________________________ 35
3. Functionele urologie en neuro-urlogie (interuniversitaire cursus)_________________________ 55
4. Behandelingen in de urologie _____________________________________________________ 59
5. Mannelijke seksualiteit en reproductie _____________________________________________ 73
6. Andrologie ___________________________________________________________________ 121
7. Urinaire obstructie en stase _____________________________________________________ 124
1.1 Anatomie - fysiologie
Vanuit tekstdocument
1. Nieren
• ligging: - dorsaal in retroperitoneale holte, beschermd dr onderste ribben
- R nier normaal lager dr lever
• lengte: dikwijls 2 à 3 wervels lang
• nieren w op hun plaats gehouden dr: - perirenaal vet
- de vasculaire pedikel
- abdominale organen
Inademen of veranderen van lig nr zit: kan nierzakking geven tot 4 à 5 cm
→ Zakt de nier niet: kan wijzen op abnormale fixatie, zoals na operatie of chronische nierontsteking
→ heel erge zakking is niet noodzakelijk pathologisch
• uitscheidingskanaaltjes vh nierparenchym eindigen langs papil v/e piramide in een kelk
• bloedvoorziening bestt meestal uit 1 arterie: directe zijtak vd aorta
⤷ loopt langs hilus nierweefsel binnen
⤷ splitsing in nier is vooral in anterieure en posterieure groep takken, wat een overlangs,
plusminus bloedloos plan kan opleveren
• renale arteriën z eindarteriën
⤷ venen lopen gepaard aan deze arteriën
• Accessoire bloedvaten, die lopen uit cava nr nieronderpool, komen frequent voor
⤷ knnn soms aanleiding geven tot compressie vd ureter, met stuwing tot gevolg
2. Kelken, nierbekken, ureters
1
,Samenvatting Abdomen 1 - Urogenitaal stelsel KV - 2de BA SEM 2
urine w opgevangen in kelken
⤷ die langs kelkhalzen in verbinding staan met nierbekken-pyelum
⤷ dat uitmondt in de ureter
• ureter hft in verloop nr distaal: weinig uitgesproken S-curve
• Relatieve vernauwingen:
• aan ureteropelvische junctie
• kruising over iliacale bloedvaten
• doorgang doorheen de blaaswand
De kanalen z histologisch opgebouwd uit: overgangsepitheel
⤷ daarrond BW en gladde spiervezels
topografische gegevens met praktisch belang:
• v. spermatica loopt links in de v. renalis en rechts in de v. cava
→ belangr ivm varicocoele
• nierbekken ligt dorsaal vd bloedvaten
→ rekening mee gehouden bij punctie en chirurgie
• zaadleider – ductus deferens – kruist ureters ventraal
→ kan helpen bij oriëntering tijdens chirurgie
3. Blaas
→ hol gespierd orgaan, gelegen vooraan in het kleine bekken
• Leeg: abdominaal niet te voelen
• Bij vulling: kan boven symphysis pubis gevoeld of gepercuteerd w
ureters lopen blaas binnen in: onderste achterste deel
⤷ Hier ligt het antirefluxmechanisme (zie hoofdstuk over de fysiologie)
ureterale orificia liggen: aan uiteinde v/e intravesicaal zichtbare richel die trigonum proximaal afsluit
⤷ belangr oriënteringspunt bij cystoscopie
blaashals werd vroeger de inwendige sfincter genoemd
= vernauwing op overgang tssn blaas en urethra, gevormd dr samenlopen spiervezels vd blaas die
verder afdalen in urethra
Bij ♀︎: achterwand en koepel ingedrukt dr hieropliggende uterus.
• epitheel blaas: overgangsepitheel
• spiervezels: gladde spieren
• 1ste lymfeklierstations vd blaas: lnn iliaca interna en externa
4. prostaat
= klier die urethra omringt juist onder blaashals
→ apex rust op spieren bekkenbodem (diafragma urogenitale)
→ grootste deel prostaatweefsel ligt lateraal en dorsaal v urethra (kleiner deel ventraal)
2
,Samenvatting Abdomen 1 - Urogenitaal stelsel KV - 2de BA SEM 2
→ prostaat zit ventraal dr puboprostatische ligamenten gehecht aan pubis
→ normale prstt weegt ong 20 g en omvat urethra posterior (urethra prostatica), ong 2,5 cm lang
→ prostaat is gescheiden v rectum dr fascia v Denonvilliers
→ ejaculatiekanalen lopen dorsaal dr prostaat om uit te monden op zaadheuvel op bodem
prostatische urethra
• Bij embryo: 5 lobben onderscheiden: ventraal, dorsaal, mediaan en lateraal rechts en links
• Bij volwassenen: soms een onderverdeling gemaakt in
• perifere zone
⤷ afkomstig v mesoderm
• centrale zone
⤷ afkomstig v endoderm
• transitie- of overgangszon
• buiten een ventraal fibromusculair stroma en een preprostatische sfincterzone
→ Naargelang zone: andere pathologie te verwachten:
• BPH (benigne prostaathyperplasie) ontwikkelt dr groei vd peri-urethrale klieren vd centrale
zone, wrbij perifere zone w platgedrukt tot een pseudokapsel
• Prostaatcarcinoom: vrl in dorsale perifere zone
prostaat bestt histologisch uit:
• fibrotisch kapsel
• stroma bestaand uit bindweefsel
• elastisch weefsel
• gladde spieren waarin de epitheliale klieren liggen
Rond urethra ligt glad spierweefsel en collageen
⤷ spierweefsel: afkomstig vd uitwendige longitudinale blaasmusculatuur
klieren vd prostaat
• draineren hun secretie in 25-tal prostaatgangen
• uitscheiding vanuit centrale zone gebeurt langs korte klierbuizen rechtstreeks in urethra
• klierbuizen v perifere zone lopen langs lange gangen nr urethrale sinus dicht tgn zaadheuvel
arteriële bloedvoorziening komt van
• a. vesicalis inferior
• a. pudendalis interna
• middelste rectale (hemorroïdale) arteriën
veneuze plexus ligt extracapsulair → mondt uit in v iliaca interna
⤷ v. dorsalis penis loopt hiermee samen
Sommige venen lopen rechtstreeks in perivertebrale venenplexus v Batson
⤷ Deze hft geen kleppen
⤷ Sommigen zien hierin reden wrm prostaatcarcinoom in vroeg stadium kan uitzaaien nr lumbale
wervelzuil
prostaatklier hft rijke innervatie v OS en PS zenuwplexussen
3
,Samenvatting Abdomen 1 - Urogenitaal stelsel KV - 2de BA SEM 2
lymfedrainage :gebrt in interne iliacale, sacrale, vesicale en externe iliacale lymfonodi
functie: ivm fertiliteit
• prostaatklieren geven 10-30% vh volume vh ejaculaat
• Sommige prod in prostaatvocht z belangr vr penetratie en fertilisatie vh ei-ovum
• Andere bestanddelen: prostaglandine en PSA
• prostaatsecreet hft ook antibacteriële activiteit die infectie kan helpen vrkmn
PSA = serine-protease specifiek vr prostaatweefsel dat in kleine hoeveelh kan w gevonden in:
• perifere bloed
• prostaatsecretie
• seminale plasma
• belang van PSA als tumormarker en de beperkingen ervan w besproken in opleidingsonderdeel
oncologie in master
• PSA kan ook hulpmiddel z vr diagnosticeren v metastasen op afstand v/e prostaatkanker als het
immunohistochemisch w opgespoord in de weefsels
5. Urethra
♂︎: urethra is kanaal v ong 8-9 mm diameter
wand bestt uit: overgangsepitheel
⤷ behalve thv de glans: squameus epitheel
♀︎: urethra gemiddeld 2,5 tot 4 cm
• squameus epitheel in distale deel
• overgangsepitheel in proximale deel
spieren vd urethra: gladde spieren
⤷ behalve op plaats waar ze doorheen bekkenbodem gaan: dwarsgestreepte spieren
6. Bekkenbodem
= bestt uit weke delen die kleine bekken (pelvis) onderaan afsluiten
⤷ van symfysys pubis tot os coccyx
⤷ Lateraal begrensd dr: tubera vh os ischium
→ lijn tssn deze tubera loopt voor anus en verdeelt perineum in:
• voorste urogenitale
• achterste anale streek
diepe laag
dak bekkenbodem w gevormd dr diafragma pelvis, bestaande uit:
• bilaterale levator ani- en coccygeusspieren
• levator ani: groot komvormig spierblad waarvan
• voorste vezels ontspringen achter symphysis pubis
4
,Samenvatting Abdomen 1 - Urogenitaal stelsel KV - 2de BA SEM 2
• achterste van os ischium (spina ischiadica)
• middelste v/e stevige peesboog aan binnenwand v fascia obturatoria
→ vezels lopen nr mediaal onder en vormen met spier vd andere zijde de bekkenbodem
levator ani-spier omvat 3 delen:
• voorste puborectalis-spier
• middelste pubococcygeus-spier
• achterste ileococcygeus-spier
→ Globaal zitten deze spieren vast op gesloten beenderige ring met bijna niet-bewegende gewr
→ Vooraan achter pubis: opening in spierlaag waardr:
♂︎urethra het rectum
de urethra, de vagina en rectum
→ blaas, blaashals en proximale urethra liggen, zoals ureters, proximale vagina en rectum,
normaal boven bekkenbodem en dus in abdominale holte
→ coccygeus-spieren lopen tssn spina ischiadica en os coccyx en vrmn achterste deel vd bodem
vh kleine bekken
diafragma urogenitale = sterke laag die meer opp gelegen is dan diafragma pelvis
⤷ driehoek begrensd dr symphysis pubis en rami ossis pubis
⤷ bestt uit: - uitwendige sluitspier vd urethra (sfincter urethrae)
- diepe transversale perineale spier (musculus transversus perinei profundus)
⤷ versterkt dr stevige peesbladen en ligamenten
Oppervlakkiger hiervan ligt: genitale loge
⤷ Dr deze laag loopt bij man urethra, bij vrouw urethra en vagina
Genitale loge
Bij ♂︎ z er versch spieren in genitale loge
5
,Samenvatting Abdomen 1 - Urogenitaal stelsel KV - 2de BA SEM 2
• vezels vd m. ischiocavernosus vertrekken vanaf ramus ossis ischii-tuber ischiadicum en gaan
insereren aan dorsum penis op tunica vh corpus cavernosum, waarrond spier spiraalvormig
gespannen is
• m. bulbocavernosus: oorsprong op perineale raphe achter urethra, loopt nr voren tegen
corpus spongiosum penis
• Tssn m. ischiocavernosus en m. bulbocavernosus: m. transversus perinei superfi cialis (diepe
dwarse perineale spier)
→ oorsprong: mediale zijde tuber ischiadicum
→ loopt nr mediaal en lichtelijk nr voren, nr centrum tendineum perinei, waar hij
versmelt met contralaterale spier en m. sphincter ani externus
Bij vinden we dezelfde spieren:
• musculus ischiocavernosus, die gaan insereren aan clitoris
• beide m. bulbocavernosus, hier niet vergroeid op middenlijn mr rond vaginale opening
(waardoor oude benaming ‘musculus constrictor vaginae’)
• m. transversus perinei superficialis
Canalis analis: achterste deel vd opp laag vd bekkenbodem bestt uit het canalis analis met
uitwendige sluitspier vd anus (m. sphincter ani externus), die verbonden ligt m. levator ani en m.
bulbocavernosus, en v subcutaan tot diep in bekken loopt
7. Bezenuwing van de urinewegen
→ zenuwen vd nier lopen vanuit renale plexus langs bloedvaten doorheen parenchym
→ men neemt aan dat gevoelsbezenuwing alleen aanwezig is in nierkapsel
⤷ Pijn dr plotse nieruitzetting vindt oorsprong in prikkeling v deze zenuwen
ureter w autonoom bezenuwd
⤷ voornaamste controle v activiteit: zou liggen in eigen ganglia, onderhevig aan hormonale
(zwangersch) en hydrostatische prikkels
lagere urinewegen: zeer uitgebreide gemengde bezenuwing met autonoom en somatisch
zenuwstelsel
• perifere autonome ZS omvat: • OS deel langs n. hypogastricus (medullair niveau Thor.10-L1)
• PS deel langs n. pelvinus (medullair niveau S2-S4)
• somatische bezenuwing langs: n. pudendus (medullair niveau S2-S4)
functie versch zenuwen:
• centrale bezenuwing vervoert gevoel en motorische prikkels.
• gevoelszenuwprikkels vanuit lagere urinewegen
→ lopen langs dorsale zenuwwortels nr ruggenmrg langs cauda equina- en n. hypogastricus-takken
→ In ruggenmerg: kunnen ze opstijgen langs:
- tractus spinothalamicus lateralis (mictiedrang, pijn uit blaas-urethra, genitale gevoelens)
- of langs funiculi posteriores (proprioceptie uit blaas en bekkenbodem)
→ Sommige vezels stijgen niet op en hbbn interneuronenverbindingen met nucleus vd n. pudendus
en met sacrale parasympathische nucleus
6
,Samenvatting Abdomen 1 - Urogenitaal stelsel KV - 2de BA SEM 2
• In hersenen gaat gevoelsinformatie over thalamus (uit laterale baan) of pontiene formatio
reticularis (uit dorsale baan) naar de sensorimotorische cortex en versch delen vd hersenen
• motorische regeling vd mictie gebeurt in 2 centra in hersenstam:
mictiecentrum en vullingscentrum, gelegen thv de pons
⤷ Deze centra regelen
• onderlinge wisselwerking tssn alle betrokken spieren
• verwerken aanvoerende prikkels v mictiedrang
• krijgen ook nodige info vd cerebrale en cerebellaire structuren die ervr zorgen dat het
gebeuren v ophouden v urine en plassen plaatsvindt in combi met andere
lichaamsactiviteiten
⤷ Dat dit ZS vr functie vd lagere urinewegen en continentie zo uitgebreid is, brengt gevaar
mee dat letsels hiervan ook freq knnn vrkmn
→ Neurologische stoornissen v functie blaas en continentiemechanisme z dan ook frequent
• Een autonome zenuw kan haar werking uitoefenen op een spier dr: lossen v/e chemisch
bestanddeel, neurotransmitter die dr binding op neuroreceptor bep activiteit in doelorgaan
zal uitlokken
FYSIOLOGIE
1. Hoge urinewegen
functie: - produceren v urine
- opvangen in kelkensysteem
- en afvoeren ervan langs ureters nr blaas
⤷ ureters vertonen peristaltische bewegingen, gaande v nierbekken nr blaas
⤷ Bij obstructie kan omgekeerde peristaltiek w gezien
2. Blaas en urethra
→ blaas dient als urinereservoir
→ hft bij volwassenen normale inhoud v gem 350-650 ml (zeer grote spreiding)
→ zal met tussenpozen (overdag elke 3 tot 5 u bij normale diurese) dr contractie v spieren in haar
wand de verzamelde urine evacueren
normale vulling en mictie vertonen enkele specif kenm
• blaasvulling gebeurt min of meer zonder drukstijging in blaas en w grotendeels niet
opgemerkt
• gevoel v vulling treedt op rond 60% vd capaciteit als mictiedrang w gevoeld
→ laag abdominaal gelokaliseerde druk zet aan om te gaan wateren
• W blaas verder gevuld: 2de sterkere plasdrang, volleblaasgevoel
→ gevoel is veel sterker, komt juist voor eigenlijke mictie
→ w meer perineaal gelokaliseerd
→ Bij opkomen v dit gevoel is normaal nog geen blaascontractie opgetreden
7
,Samenvatting Abdomen 1 - Urogenitaal stelsel KV - 2de BA SEM 2
• In onderzoeksomstandigh w nog 3de gevoel opgemerkt
→ 1ste gevoel v vulling, dat al rond 40% vd capaciteit w vermeld
→ In dagelijkse leven w aan dit gevoel geen aandacht besteed
blaasspier is stabiel of normoactief
= Tijdens blaasvulling zal normaal geen plotse drukstijging in blaas dr contractie gebeuren.
⤷ merkwaardige mogelijkh tot adaptatie v/e autonoom geïnnervrd orgaan aan uitrekking berust op:
- eigenschappen v elasticiteit vd wand
- neurologische remming: verwekt zowel toename vd weerstand in blaashals onder oiv
sympathische zenuwstelsel, als reflexmatig opspannen vd uitwendige
sluitspier
Tevens w blaas reflexmatig geremd dr prikkels vanuit uitwendige sluitspier, als dr B3 adrenerge
activiteit op blaas
• blaashals is normaal dicht tijdens de vulling
⤷ juiste mech vr overgang nr mictie is nog niet volledig gekend
⤷ volgende factoren spelen rol:
• willekeurige relaxatie vd uitwendige sfincter en bekkenbodem,
• wegvallen vd sympathische remming thv blaas
• vrijkomen v o.a. de parasympathische stimulatie
• wegvallen vd sympathische werking op blaashals
→ mooi samenspel tussen autonome en willekeurige
Tijdens mictie moet blaashals normaal vlot opengetrokken kunn w dr blaasspiervezels
⤷ Tijdens mictie: geen specif gevoel, buiten soms wat warmte en gevoel v uitrekking thv urethra
→ Tijdens blaaslediging w dr afferente ZS info centraalwaarts gestuurd ivm graad v lediging, zodat
vanuit pons mictie aangehouden w tot volledige lediging
→ Eens alle urine geëvacueerd, kan gevoel v opluchting ontstaan
→ dan herstelt toestand vr blaasvulling zich en herbegint cyclus
normale blaaswerking:
• 4 tot 6 keer overdag w geplast.
• Tijdens nacht w niet geplast, behalve in specif omstandigh zoals grote diurese
uit deze fysiologische gegevens duidelijk dat continentie en vlotte mictie afh z v vele factoren, zowel
anatomische factoren als volgende specifieke factoren
vr continentie z nodig:
• stabiele blaas
• gesloten blaashals
• soepele blaaswand
• voldoende blaascapaciteit
• volledige mictie
vr vlotte mictie z nodig:
8
, Samenvatting Abdomen 1 - Urogenitaal stelsel KV - 2de BA SEM 2
• goed opengaande blaashals
• goed samentrekkende blaasspier met voldoende lange contractie
3. Evolutie van de urinewegen bij overgang van kind naar volwassen
Bij zuigeling werkt lagere urinaire systeem reflexmatig:
• Bij geringe blaasinhoud trekt blaas samen en gebeurt mictie met veelal, maar niet steeds,
vlot loslaten van de sluitspier
⤷ 20-25 keer over 24 uur plaatsgrijpen, waarbij plasjes van 40-60 ml worden geëvacueerd
• urine opgevangen dmv opvangdoekjes: kind gft soms tekenen v gevoel bij uitwendig nat w
• GEEN duidelijke wilscontrole over blaaswerking
→ periode vd infantiele blaas genoemd
Rond 8m tot 2 jaar ontstt gewaarwording v mictiedrang
• oiv zindelijkheidstraining (potje) tracht kind onwillekeurige mictie tgn te hdn dr het
dichtknijpen vd spieren vd bekkenbodem en v sluitspier
• Urineverlies kmt nog vr als sluitspier verslapt voordat ongewilde blaascontractie over is en
als toilet niet of laattijdig w opgezocht
→ fase van de immature blaas
Tijdens verder opgroeien lukt ophouden urine geleidelijk beter
• toename blaasvolume treedt op oiv het groeien, het ophouden en hogere diurese
• hoeveelh urine die blaas kan bevatten, verdubbelt tssn leeftijd v 2 en 4,5 jaar
• Controle vd mictie en continentie w bereikt rond leeftijd v 5 j bij 90% vd kinderen
⤷ werking vd lagere urinewegen geschiedt dan grotendeels zoals bij volwassenen
→ blaas w matuur genoemd
geschetste evolutie verloopt niet altijd vlot en versch symptomen knnn wijzen op onvoldoende
controle
formule van Koff: normale blaasinhoud vr kind: (leeftijd + 2) × 28.4
Meer praktisch: gebruik van formule (leeftijd + 2) × 30 en dan iets kleinere capaciteit aanvaarden
4. Blaaswerking bij ouderen
verouderen: versch veranderingen in lagere urinewegen:
• spierweefsel blaas, urethra en sfincter verliest aan soepelheid en samentrekbaarheid dr
toename vh collageen
• Neurologische veranderingen in complexe blaasbezenuwing treden frequent op:
- neuronale disfunctie in cortex en cerebellum,
- vertraagde zenuwgeleiding in lange zenuwbanen vh ruggenmerg
- veranderde neuronsecretie en gevoeligh vd neuroreceptoren
9
